Микозы / Малярчук 2015 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РУБРОМИКОЗА КРУПНЫХ СКЛАДОК СЕРТАКОНАЗОЛОМ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РУБРОМИКОЗА КРУПНЫХ СКЛАДОК СЕРТАКОНАЗОЛОМ

Малярчук А.П., Соколова Т.В., Газарян О.Л.

Медицинский институт усовершенствования врачей МГУПП, Москва

В арсенале противогрибковых средств насчитывается свыше 100 наименований и более 20 лекарственных форм [1]. Еще А.М. Ариевич утверждал, что при эпидермофитии чаще требуется щадящая терапия, при рубромикозе – более энергичная [2]. Подбор терапии при дерматофитиях крупных складок (ДКС) не простая задача. Врач должен помнить определенные закономерности. Препараты на мазевой основе используются редко, т.к. высыпания локализуются в зонах с повышенной влажностью кожных покровов. При осложнении ДКС вторичной инфекцией и микотической экземой, особенно при сопутствующем сахарном диабете, заболевание протекает торпидно и труднее поддается лечению [3]. Поэтому актуально использование топических монопрепаратов, обладающих одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием.

Таким препаратом является крем сертаконазола (залаин) [4, 5, 6]. Высокая липофильность способствует накоплению его в глубоких слоях кожи, обеспечивая сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации в течение 48 ч. Резистентность возбудителей микозов к препарату не зарегистрирована. Рецидивы заболевания практически отсутствуют. Препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов. Длительность его назначения определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая, в среднем составляет 2-4 нед. Сертаконазол разрешен для применения у детей без возрастных ограничений [7,8].

Если возникает необходимость использования комбинированных топических препаратов, содержащих антимикотик и глюкокортикоид (ДКС, осложненные аллергическим дерматитом или микотической экземой), то следует выбирать препараты, разрешенные для использования в области складок, обладающие минимальным атрофогенным эффектом (например, пимафукорт, травокорт и др.). Обязательно учитывается степень выраженности воспалительного процесса в складках, наличие или отсутствие экссудативных морфологических элементов, мокнутия, мацерации. Учитывая, что при рубромикозе крупных складок (РКС) стопы поражаются у половины

пациентов, необходимо выявлять эти очаги и лечить их. Онихомикоз с минимальным поражением ногтевых пластинок имеет место у 2/3 больных РКС. В этих случаях лечение пораженных ногтевых пластинок позволяет достичь 100% клинического выздоровления и избежать рецидивов заболевания. Очаги поражения на гладкой коже при РКС имеют половина больных. Вопрос о назначении системных антимикотиков решается индивидуально. Два многоцентровых исследования, выполненные в 2010–2011 и 2012–2013 гг. [9, 10] показали, что сопутствующая соматическая патология, зарегистрированная у 2/3 больных РКС (64,3%), может являться противопоказанием для использования системных антимикотиков.

Цель исследования – оценить эффективность топического антимикотика (ТА) сертаконазола (залаина) при лечении РСК и определить факторы, влияющие на сроки выздоровления.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена под патронажем фармацевтического завода ЭГИС (Венгрия) одновременно в 50 регионах РФ. Задействовано 97 лечебно-профилакти- ческих учреждений и 174 врача. Использован авторский вариант анкеты, включающей 27 пунктов. Одним из условий эксперимента был отбор больных с отсутствием онихомикоза или минимальным поражением ногтевых пластинок, когда индекс КИОТОС позволял проводить только местную терапию сопутствующего микоза стоп. Больных с РКС было 120 (16,7%). Для анализа эффективности лечения РКС использованы только качественно заполненные анкеты

– 70 (58,3%). Статистическая обработка результатов исследования проведена в лаборатории математической теории эксперимента МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием пакета статистических программ “STASTICA 6.0». Применен метод корреляционного анализа (коэффициент корреляции Spearman – ККС).

Результаты исследований. Анализ гендерных характеристик показал, что при РКС мужчин было в 2,3 раза больше, чем женщин (70% против 30%). Преобладала возрастная группа от 35 до 55 лет (42,9%). 1/4 выборки составляли пациенты в возрасте от 18 до 35 лет (25,7%), 1/5 – старшее 55 лет (21,4%) и только 10% - до 18 лет. Особенности течения РКС детально изложены в статье, представленной в данном сборнике [11].

Оценка эффективности сертаконазола (залаина) при лечении РКС проведена с учетом гендерных характеристик и особенностей клиники заболевания. При неосложненном процессе крем втирали в очаги поражения на коже (складки, бедра, мошонка, стопы) и в ногти 2 раза в сутки (утром и вечером) до полного разрешения кли-

нических проявлений. Для усиления пенетрации крема в ногтевые пластинки больным предлагали после содово-мыльной ванночки спиливать с них блестящий слой. При РКС, осложненном микотической экземой или аллергическим дерматитом, и при наличии микидов внутрь назначали супрастинекс или парлазин по 1 таб. на ночь. Курс лечения составлял 10 сут.

При наличии пустул использовали наружно раствор бетадина (область складок) или мазь бетадина (вне складок). Выздоровевшим считали больного при разрешении всех клинических проявлений дерматофитии; значительным улучшением – уменьшение площади очагов поражения, преобладание в клинической картине заболевания эритемы, исчезновение папул, везикул, эпителизация эрозий; улучшением – сохранение площади очагов поражения при положительной динамике разрешения высыпаний.

В целом по выборке, выздоровление через 2 нед. достигнуто только у 6 (8,6%) пациентов, через 3 нед. – у 30 (42,8%) и через 4 нед. – у 34 (48,6%). Корреляционный анализ позволил установить зависимость сроков выздоровления через 2 и 3 нед от ряда факторов. Спустя месяц выздоровели все больные. На сроки выздоровления влиял возраст пациентов (ККС=0,365). Через 2 нед разрешение клинических проявлений зарегистрировано в 3,6 раза больше у пациентов в возрасте до 35 лет по сравнению с возрастной группой старше 35 лет (16% против 4,5%), через 3 нед эти различия были в 2 раза больше (76% против 37,8%).

При наличии сопутствующей соматической патологии через 2 нед выздоровевших пациентов не было, в то время как при ее отсутствии высыпания разрешились у 24% больных. Через 3 нед различие составляло 3,2 раза (92% против 28,9%) (ККС=0,573). Интересно отметить, что предшествующая терапия ТА различных групп существенно влияла на сроки выздоровления (ККС=0,577). Через 2 нед. выздоровление наступило только у ¼ (25%) больных, не получавших предварительную терапию. Через 3 нед. выздоровевших пациентов в данной группе было в 2,7 раза больше (87,5% против 32,6%). Давность заболевания влияла на выздоровление (ККС=0,473). Если пациент болел в течение 2 мес то его выздоровление за 2 нед зарегистрировано в 5,7 раза чаще (17,8 против 3,1%), чем более 2 мес. А через 3 нед эти различия составляли в 3 раза (92,8 против 31,2%).

Интересно отметить, что предшествующая терапия ТА различных групп существенно влияла на сроки выздоровления (ККС=0,577). Через 2 нед выздоровление наступило только у ¼

(25%) больных, не получавших предварительную терапию. Через 3 нед выздоровевших пациентов в данной группе было в 2,7 раза больше (87,5% против 32,6%).

Учитывая, что при РКС в процесс часто вовлекаются складки нескольких анатомических областей, выявлена зависимость между этим фактором и сроками выздоровления больных (ККС=0,628). Разрешение процесса через 2 нед. зарегистрировано только у 14% больных с поражением одной анатомической области складок. Через 2 нед. эти отличия боли существенными – в 5 раз (74,4% против 14,8%). Сроки выздоровления больных РКС напрямую зависели и от наличия сопутствующего микоза стоп (ККС=0,596). Через 2 нед. выздоровление зарегистрировано только у больных без сопутствующего микоза стоп (17,6%), Через 3 нед эти отличия были значимыми – в 2,5 раза (61,8% против 25%).

Наличие онихомикоза влияло на сроки выздоровления. Статистически значимые различия выявлены для пациентов с поражением 1–2 и 3 и более ногтевых пластинок (ККС=0,675). Через 2 нед выздоровления больных при наличии онихомикоза не наблюдалось. Через 3 нед в этой группе процесс разрешился у единичных пациентов (9,1%), что в 6 раз меньше, чем в группе пациентов без онихомикоза (54,2%). Наличие осложнений значимо влияло на сроки выздоровления больных РКС (0,418). Практически все больные выздоровели только через 4 нед. Только у единичных пациентов (3,7%) высыпания разрешились через 3 нед. Микотическая сенсибилизация, определяемая наличием микоаллергидов, значимо влияла на сроки выздоровления. Через 2 нед выздоровление зарегистрировано только в группе больных без сенсибилизации (15%). Через 3 нед. процесс разрешался также преимущественно в группе пациентов без микидов (85% против 6,7%).

Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что длительность терапии больных РКС зависит от возраста больных и особенностей клинический проявлений заболевания. Курс терапии длительностью в месяц желательно проводить пациентам в возрасте старше 35 лет, при наличии сопутствующей соматической патологии, использовании ранее ТА различных групп и давности заболевания более 2 мес.

Такой подход необходим и больным при вовлечении в процесс двух и более анатомических областей крупных складок, наличии микоза стоп, онихомикоза с поражением 3 и более ногтевых пластинок, микоаллергидов и осложнений. Это дает возможность избежать рецидивов заболевания.

Список литературы

1.Лещенко В.М. Грибковые инфекции кожи: cовременные антимикотики в дерматологии. Consilium Medicum 2004; (6)3: 186-91.

2.Рукавишникова В.М., Потекаев Н.Н. История учения о руброфитии в нашей стране. Вклад А.М. Ариевича в eго развитие. Вестн. дерматол. венерол. 2000; 3: 78-80.

3.Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. Epidemiological trends in skin mycoses Worldwide. Mycosis. 2008; 51(4): 2-15.

4.Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни. 2-е изд. М.: «Медицинская литература». 2009: 672 с.

5.Горячкина М.В., Белоусова Т.А., Потекаев Н.Н. Сертаконазол в местном лечении поверхностных микозов кожи. Клин. дерматол. венероля. 2012; 5: 42-7.

6.Хамаганова И.В., Кашеваров Д.Ф. Применение сертаконазола при поверхностных микозах, осложненных бактериальной инфекцией. Росс. аллергол. журн. 2013; 3: 68-72.

7.Залаин (сертаконазол). Монография для специалистов [электронный ресурс], 2005. Режим доступа: http//medi.ru/DOC/a0330204. htm.

8.Borelli C, Korting HC, Bodeken RH, Neumeister C. Safety and efficacy of sertaconazole nitrate cream 2% in the treatment of tinea pedis interdigitalis: a subgroup analysis. Cutis. 2010; 85(2): 107-11.

9.Соколова Т.В., Малярчук Т.А. Многоцентровое исследование проблемы микозов стоп в РФ. Причины неэффективности и стратегия объективизации оценки лечения топическими антимикотиками. Иммунопатол., аллергол., инфектол. 2014; 2: 66-78.

10.Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Результаты многоцентрового исследования по изучению поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации и оценке эффективности их лечения сертаконазолом. Клин. дерматол. венерол. 2013; 5: 24-34.

11.Соколова Т.В., Малярчук А.П., Газарян О.Л. Клиническая характеристика рубромикоза крупных складок.