Микозы / Газарян 2015 РУБРОМИКОЗ КРУПНЫХ СКЛАДОК У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ - ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ

тые [8, 9]. Проблеме МКС посвящены исследования отечественных ученых [2, 10—12]. Актуальность проблемы МКС авторами настоящей статьи детально проанализирована в 2015 г. [12].

Этиологическим фактором рубромикоза крупных складок (РКС) является Tr. rubrum, который, по мнению исследователей [13—16], лидирует среди возбудителей дерматофитий в настоящее время. Однако частота его верификации при обследовании больных МКС в России составляет всего 15—20%, а

вРеспублике Кыргызстан, например, — 25% [17, 18], в Италии при обследовании с 2005 по 2010 г. выявлено более 6 тыс. больных дерматофитиями кожи. Среди клинических форм дерматофитий лидировала паховая дерматофития (39,2%), 2-е место занимали микоз туловища (22,7%) и МС (20,4%), в структуре высеянных возбудителей преобладал Tr. rubrum (64%) [19]. При проведении в 1999 г. в Российской Федерации многоцентрового открытого контролируемого исследования с участием 14 специализированных учреждений были обследованы 160 пациентов с поверхностными микозами кожи (ПМК). Рубромикоз был представлен рубромикозом стоп (52,9%), крупных складок (26,5%) и их сочетанием (20,6%) [20]. По данным Государственного научного центра дерматовенерологии и косметологии, микологического центра при Городском клиническом кожно-венерологическом диспансере (Москва) и кафедры кожных и венерических болезней Военномедицинской академии им. С.М. Кирова (СанктПетербург), среди 120 больных ПМК рубромикоз гладкой кожи и крупных складок в сочетании с МС составлял 28,3% [21].

Дерматофитии крупных складок (ДКС) часто регистрируются на фоне соматических заболеваний (сахарный диабет, онкопроцессы, вегетососудистая дистония, хроническая венозная недостаточность, гепатит и другие) [4, 22—24]. Они могут возникать при назначении больным системных глюкокортикостероидов по поводу различных заболеваний (ревматоидный артрит, бронхиальная астма, системная красная волчанка, пузырчатки, Т-клеточная лимфома и т.д.) [25—27]. Особо тяжелое течение ДКС зарегистрировано у ВИЧ-инфицированных пациентов [28, 29]. Дерматофиты могут инфицировать крупные складки, которые вовлечены в процесс при дерматозах различного генеза. Не случайно

влитературе [30] появился термин «дерматозы сочетанной этиологии».

Клиническая картина ДКС определяется патогенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием организма человека и условиями внешней среды. Проявления заболевания обусловлены, с одной стороны, разрушением рогового слоя эпидермиса в связи с ростом и размножением грибов, а с другой,

— выраженной воспалительной реакцией дермы. Очаги поражения обладают способностью к пери-

ферическому росту за счет пролиферативной активности, которая в зоне очага увеличивается в 4 раза. При этом скорость размножения грибов опережает развитие защитных реакций организма [10, 31]. Дерматофитам свойственен дерматотропизм, кератолитическая и липолитическая активность. Фермент кератиназа разрушает и утилизирует только человеческий кератин. Если скорость пролиферации эпидермиса превышает скорость размножения гриба, то возможна элиминация возбудителя и самопроизвольное выздоровление [1, 10]. При хронической руброфитии инфекция со стоп распространяется на ногти, ладони, а затем на гладкую кожу и в область крупных складок. Нередко рецидивирующий онихомикоз (ОМ) стоп является причиной персистенции МКС [32]. ДКС чаще регистрируются у тучных мужчин, страдающих повышенной потливостью и нарушением углеводного обмена [33]. Причины половой и возрастной предрасположенности обусловлены анатомо-физиологическими особенностями указанного контингента больных. Это повышенная травматизация бедер при их трении с мошонкой, особый состав и рН пота, выделяемого апокриновыми железами генитальной области, функция которых у мужчин выражена сильнее [34].

РКС характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений. Нередко заболевание с самого начала имеет хроническое течение. В процесс вовлекаются не только крупные складки, но и стопы, кисти, ногти, ягодицы, голени [10, 35— 37]. В результате аутоинокуляции или первичного инфицирования пораженными могут оказаться подкрыльцовые впадины, складки под молочными железами у женщин, локтевые сгибы и подколенные ямки, а также любой участок кожного покрова, включая волосистую часть головы [38—40]. Генерализованные варианты руброфитии зарегистрированы у 16—25% больных [41].

Очаги при РКС чаще бывают симметричными,­ появляются синхронно, имеют неправильные округлые­ или овальные очертания. Они представлены воспалительными пятнами розового или розовокрасного цвета, иногда с синюшным оттенком. Воспалительные явления более всего выражены в области периферического валика. В отличие от эпидермофитии крупных складок (ЭКС) он представлен не везикулами, а фолликулярными фокальными мелкими узелками синюшно-красного цвета. Границы очага обычно четкие, прерывистые, нередко с фестончатыми очертаниями. Очаги обладают периферическим ростом, за счет чего сливаются друг с другом. В результате образуют сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями, захватывающими большие по площади участки кожного покрова, в том числе бедра, ягодицы, живот, лобок, гениталии, спину, грудь. У лиц пожилого возраста процесс, как правило, выходит за пределы складок и больные от-

мечают сильный, а порой мучительный зуд [1, 10, 42, 43]. Неслучайно РКС называют «eczema serpiginozum» [44]. Редко очаги поражения имеют ирисоподобный вид за счет двух или более валиков, идущих как бы параллельно друг другу. Эритема при РКС менее выражена, чем при ЭКС. Бывает и изолированное поражение крупных складок без вовлечения в процесс других участков кожного покрова [45]. Иногда на коже бедер, голеней, ягодиц можно выявить глубокие фолликулярно-узловатые инфильтраты, а у трети пациентов в процесс вовлекаются пушковые волосы [41]. Описана редкая буллезная разновидность РКС [46]. МКС может протекать атипично при одновременном инфицировании

Epidermophyton floccosum и Tr. rubrum [47]. В ряде случаев может развиться так называемая нераспознанная дерматофития (Tinea incognito) — местная грибковая инфекция кожи, клиническая картина которой изменилась вследствие применения наружных кортикостероидов. При этом чаще отмечают поражение паховой области, лица, тыла кистей. Инфекция распространяется, а клиническая картина имитирует другое дерматологическое заболевание. Диагноз верифицируется при обнаружении возбудителя [1, 46, 48].

Данные о частоте поражения стоп, кистей, ногтевых пластинок на кистях и стопах, других участков кожного покрова при РКС в литературе единичны и основываются на небольшом объеме клинических наблюдений, хотя эффективность терапии напрямую зависит от санации и этих очагов. Учитывая, что Tr. rubrum обладает способностью лимфогенного распространения и поражает пушковые волосы, можно полагать его более агрессивное течение по сравнению с ЭКС. В связи с этим сравнительный анализ встречаемости клинических проявлений при обеих формах ДКС на большой выборке пациентов может быть положен в основу разработки диффе- ренциально-диагностических критериев. Для выполнения этой задачи мы воспользовались данными об особенностях течения ЭКС, изложенными в наших ранних публикациях [12, 49].

Выбор тактики лечения МКС — непростая задача. Препараты на мазевой основе используются редко, так как высыпания локализуются в зонах с повышенной влажностью кожных покровов. МКС может осложняться вторичной инфекцией и микотической экземой, особенно при сопутствующем сахарном диабете. В связи с этим микоз протекает торпидно и труднее поддается лечению [50]. Поэтому при выборе тактики лечения целесообразно использовать топические монопрепараты, обладающие одновременно выраженным антимикотическим, антибактериальным и противовоспалительным действием. Одним из таких средств является крем сертаконазола (Залаин) [51—56]. Высокая липофильность препарата приводит к накоплению его

в глубоких слоях кожи, обеспечивая сохранение в ней эффективной терапевтической концентрации сердства в течение 48 ч после аппликации. Резистентность возбудителей микозов к препарату не зарегистрирована. Рецидивы заболевания после полноценного курса лечения практически отсутствуют. Препарат не обладает системным действием, не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными. Длительность его назначения определяется индивидуально в зависимости от особенностей клинического случая, в среднем составляет 2—4 нед. Разрешен для применения у детей без возрастных ограничений [51, 57].

С другой стороны, наличие экссудативных морфологических элементов, мокнутия (микотическая экзема) и мацерации обосновывает целесообразность использования противовоспалительной подсушивающей терапии. С этой целью целесообразно выбирать препараты не на спиртовой, а на водной основе, чтобы избежать жжения. Таким препаратом является раствор повидон йода (Бетадин). Он обладает широким спектром антимикробной активности, вызывает гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий, дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода Candida spp., липофильных дрожжей рода Malassezia spp., патогенных плесеней, вирусов, простейших. У препарата отсутствуют механизмы выработки резистентности возбудителей. Выпускается в виде раствора (при остром процессе) и мази (при подостром и хроническом процессе).

Цель исследования — изучить эпидемиологию РКС у амбулаторных больных, особенности течения заболевания, дифференциальную диагностику с эпидермофитией на основе количественного анализа клинических проявлений, оценить эффективность лечения топическим антимикотиком (ТА) сертаконазолом (Залаин).

Материал и методы

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с куром косметологии Медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», в рамках кафедральной научно-исследовательской работы «Инфекционные и паразитарные заболевания кожи». Она базируется на данных многоцентрового исследования «Изучение реальной практики лечения больных дерматомикозами в РФ», проводимого в 2012—2013 гг. под патронажем фармацевтического завода «Эгис» (Венгрия) одновременно в 50 регионах РФ. Задействованы 97 лечебно-профилактиче- ских учреждений различного профиля, 174 врача. Количество врачей, участвовавших в исследовании, зависело от численности городского населения и составляло от 1 до 24 специалистов, а число запол-

Рис. 2. Поражение паховых складок с распространением процесса на бедро.

Частота вовлечения в процесс участков разных анатомических областей представлена на рис. 1. Чаще инфицировались паховые складки (80%), реже — межъягодичная складка (41,4%), у единичных больных — складки под молочными железами и аксилярные (по 12,9%). Более одной складки были поражены у 1/3 (38,6%) пациентов. Наиболее часто сочеталось инфицирование паховых складок с межъ­ ягодичной — 20 (31,4%). Среднее значение числа пораженных областей складок составляло 1,54±0,31 на одного больного.

Основными клиническими проявлениями РКС были воспалительные пятна розового или розовокрасного цвета, иногда с синюшным оттенком, округлые или овальные. Воспалительные явления преобладали в области периферического валика,

представленного фолликулярными фокальными мелкими узелками синюшно-красного цвета. Характерны границы очага — четкие, прерывистые. Очаги обладали периферическим ростом и нередко сливались друг с другом, образуя сплошные крупные очаги с фестончатыми очертаниями. Варианты поражения крупных складок при РКС представлены на рис. 2 и 3.

МС выявлен у половины больных РКС (51,4%), микоз кистей — у каждого пятого (20%). Не исключено, что первичный очаг мог возникнуть в области стоп, и при несоблюдении правил гигиены распространился на область крупных складок и кисти. В структуре клинических форм рубромикоза стоп преобладала сквамозно-гиперкератотическая (72,2%). На рис. 4 и 5 представлены поражения стоп и кистей при наличии РКС. МС сочетался с микозом кистей у 14 (38,9%) больных.

ОМ стоп зарегистрирован у 46 (65,7%) больных с РКС, в том числе на фоне МС у 32 (45,7%). Изолированный ОМ стоп был у 14 (20%) пациентов. На кистях ОМ выявлен у 12 (17,1%) больных. Среднее число пораженных ногтевых пластинок с учетом кистей составляло 2,8±0,4. Практически все больные на стопах имели гипертрофическую форму ОМ (93,4%) с поражением преимущественно ногтевой пластины мизинца (рис. 6).

Осложнения зарегистрированы у 27 (38,7%) больных. Спектр и встречаемость осложнений представлены на рис. 7. В структуре осложнений преобладала микотическая экзема (n=16, или 59,3%), реже регистрировали вторичную пиодермию (n=6, или 22,2%) и аллергический дерматит (n=5, или 18,5%).

Более чем у половины больных (n=36, или 51,4%) выявлены очаги поражения вне складок, стоп и кистей: на бедрах (n=13, или 18,5%), голенях (n=12, или 17,1%), ягодицах (n=11, или 15,7%), животе (n=6, или 8,6%), шее (n=4, или 5,7%) (рис. 8). Высыпания на

Рис. 4. Сквамозно-гиперкератотическая форма рубромикоза стоп у больного РКС.

Рис. 5. Сквамозно-гиперкератотическая форма рубромикоза кистей у больного РКС.

Дифференциально-диагностические критерии ЭКС и РКС. Ранее нами была оценена встречаемость клинических критериев ЭКС [12, 49]. Используя их в настоящей публикации мы приводим количественные дифференциально-диагностические критерии ДКС (ЭКС и РКС). Указаны только критерии с достоверным отличием в группах (см. таблицу).

Установлено более агрессивное течение РКС по сравнению с ЭКС. Так, при РКС межъягодичная складка поражалась достоверно чаще в 2,6 раза (41,4% против 15,7%; p<0,05). Две складки вовлека-

18,5

Микотическая экзема

Вторичная пиодермия

Аллергический дерматит

Рис. 7. Спектр и встречаемость осложнений РКС, % (n=27).

лись в процесс в 1,7 раза чаще (34,3% против 20%). Среднее значение числа складок, вовлеченных в процесс, было больше (1,54±0,31 против 1,26±0,25; p<0,05). Другие участки кожного покрова вовлекались в процесс только при РКС (51,4%). МС зарегистрировали в 1,6 раза чаще (51,4% против 32,7%), ОМ — в 2,7 раза чаще (65,7% против 24,7%). В структуре осложнений при РКС в 1,7 раза преобладала микотическая экзема (59,3% против 34,6%), но в 2,2 раза реже возникала вторичная пиодермия (22,2% против 48,7%). При РКС микиды регистрировались в 1,4 раза реже (14,3% против 20,4%). В структуре сопутствующей соматической патологии хроническая венозная недостаточность встречалась в 5,1 раза чаще (35,5% против 6,9%; p<0,05).

Оценка эффективности лечения РКС сертаконазолом (Залаин). Общеизвестно, что выбор тактики лечения больных РКС определяется особенностями клиники заболевания. Заполняя анкеты, врачи отмечали варианты клинических манифестаций у больных и интенсивность их выраженности в баллах (от 1 до 3). Практически все больные РКС имели высыпания в виде эритемы (98,6%), чешуек (98,6%) и папул (97,1%). Реже регистрировались корочки (40%), везикулы (30%), еще реже пустулы (15,7%), мокнутие (12,8%) и трещины (7,1%). Наличие экссудативных морфологических элементов, мацерации, мокнутия было отмечено у 7,1—40%, больных РКС, что свидетельствует о целесообразности предварительного проведения противовоспалительной терапии. Для этой цели использовали раствор пови-

(87,5% против 32,6%). Через 1 мес выздоровели все пациенты.

На сроки выздоровления влияли осложнения РКС (микотическая экзема, вторичная пиодермия и аллергический дерматит) (r=0,724). Через 2 нед выздоровление наступило только у 10% пациентов без наличия осложнений, через 3 нед процесс разрешился у большинства больных (81,4%) также без осложнений. Через 1 мес процесс разрешился у всех больных.

Выводы

1.РКС является многоочаговым процессом, что указывает на необходимость тщательного осмотра всего кожного покрова пациента. Лечению подлежат все выявленные очаги поражения в области складок, на стопах, ногтях и других участках кожного покрова. Это способствует предотвращению рецидивов заболевания за счет аутоинокуляции.

2.Наличие экссудативных морфологических элементов, мацерации и мокнутия свидетельствует

оцелесообразности предварительного проведения противовоспалительной терапии 7,1—40% РКС. Для этой цели целесообразно использовать повидон йод (Бетадин).

3.Предложенные количественные дифферен- циально-диагностические критерии ДКС (эпидермофитии и рубромикоза) позволяют врачам уже на первичном приеме пациента решать вопрос о нозологической форме заболевания. РКС по сравнению с ЭКС имеет более агрессивное течение. Это подтверждается тем, что в процесс чаще вовлекаются две крупные складки и более (в 1,6 раза), в том числе межъягодичная (в 2,6 раза). Чаще поражаются стопы (в 1,6 раза), ногти (в 2,7 раза), нередко с множественным ОМ (2,8±0,4) преимущественно по гипертрофическому типу. Имеется микоз кистей (20%) с ОМ (17,1%) и очаги поражения на других участках кожного покрова (51,4%). В структуре осложнений преобладает микотическая экзема (в 1,7 раза). Можно полагать, что это обусловлено генерализацией патологического процесса при инфицировании Tr. rubrum за счет лимфогенного распространения возбудителя, на что указывал еще А.М. Ариевич [58]. Споры и мицелий гриба были обнаружены в глубоких слоях дермы и гиподермы, просвете кровеносных сосудов, лимфатических щелях, а главное

— в лимфатических узлах. Это позволило расценивать частые рецидивы при руброфитии как эндогенную реинфекцию или аутореинфекцию.

4.Сертаконазол (Залаин) является эффективным препаратом для лечения РКС, в том числе сочетающегося с МС и ОМ при индексе КИОТОС 1—2.

5.При отсутствии возможности лабораторного контроля эффективности лечения РКС врачу следу-

врачей. М. 2008.

2.Халдин А.А., Сергеев Ю.В., Изюмова И.М. Клинико-этиологическая эффективность 1% спрея ламизил при лечении грибковых поражений крупных складок. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007;1:51-61.

3.Белоусова Т.А. Паховая дерматофития: этиология, клиника, современные возможности терапии. РМЖ. 2008;23(333):1555-1558.

4.Бендриковская И.А. Медико-организационные аспекты профилактики дерматомикозов на муниципальном уровне: Дис. … канд. мед. наук . М. 2009.

5.Султангулова Р.В. Методические основы рациональной лекарственной помощи больным микозами кожи и слизистых: Дис. … канд. фарм.н. М. 2014.

6.Groll AH, Walsh TJ. Antifungal chemotherapy: advances and perspectives. Swiss Med Wkly. 2002;132(23-24):303-311.

7.Грибанова Т.В. Дерматозы крупных складок: диагностика, клиника, рациональная наружная терапия. Клиническая дерматология и венерология. 2010;1:40-44.

8.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской микологии. Национальная академия микологии. М. 2003;(2):154-155.

9.Tasic S, Stojanovic S, Poljacki M. Etiopathogenesis, clinical picture and diagnosis of onychomycoses. Med Pregl. 2001;54(1-2):45-51.

10.Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы: Руководство для врачей. СПб. 2003.

11.Соколова Т.В., Газарян О.Л., Малярчук А.П. Кандидоз крупных складок. Новый подход к старой проблеме. Иммунопатология, аллергология и инфектология. 2014;4:30-41.

12.Соколова Т.В., Газарян О.Л., Малярчук А.П. Эпидермофития крупных складок: особенности течения и эффективность лечения. Клиническая дерматовенерология. 2015;1:44-57.

13.Vander Straten MR, Hossain MA, Ghannoum MA. Cutaneous infections dermatophytosis, onychomycosis, and tinea versicolor. Infect Dis Clin North Am. 2003;(17):1:87-112.

14.Chen J, Yi J, Liu L, et al. Substrate adaptation of Trichophyton rubrum secreted endoproteases. Microb Pathog. 2010;(48):2:57-61.

15.Cuomo CA, Birren BW. The fungal genome initiative and lessons learned from genome sequencing. Methods Enzymol. 2010;(470):833-855.

16.Sandström G, Eriksson JO, Saeed A. Successful Treatment of Trichophyton rubrum Onychomycosis and Warts (Verruca Plantae) with BioCool. Int J Appl Sci Technol. 2014;(4):1:73-77.

17.Халдин А.А., Сергеев Ю.В., Изюмова И.М. Современные представления о паховых дерматофитиях: этиология, эпидемиология, клиника и эффективная терапия. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2005;5:103-106.

18.Усубалиев М.Б. Клинико-эпидемиологический мониторинг дерматоми-

козов в Кыргызской республике, совершенствование лечения и профилактики: Дис. ... д-ра мед. наук. Бишкек. 2014.

spective analysis from 2005 to 2010 and comparison with previous data from 1975. New Microbiol. 2012;35(2):207-213.

20.Шахмейстер И.Я., Негиевич Н.Б. Итоги Всероссийского мультицентрового исследования эффективности и безопасности новой формы ламизила (тербинафина гидрохлорида) — спрей. Вестник дерматологии и венерологии. 2000;2:24-25.

21.Степанова Ж.В., Лещенко В.М., Самцов А.В. Результаты изучения ламизила (тербинафина) спрея при микозах гладкой кожи. Вестник дерматологии и венерологии. 2000;4:54-56.

22.Некрасова Е.Г., Дубенский В.В., Белякова Н.А. Эпидемиология грибковых заболеваний в различных соматовозрастных группах. В кн.: Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии : материалы научно-практической конференции. Краснодар. 2010;32-33.

23.Nyirjesy P, Sobel JD. Genital mycotic infections in patients with diabetes. Postgrad Med. 2013;125(3):33-46.

24.Ilkit M, Durdu M. Tinea pedis. The etiology and global epidemiology of a common fungal infection. Critical reviews in microbiology. 2014;10:1-15.

25.Иванова Ю.А., Райденко О.В. Клинико-микологический профиль поверхностных микозов в Алтайском краевом кожно-венерологиче- ским диспансере. Проблемы медицинской микологии. 2012;(14):3:38-42.

26.Sen F, Kang S, Cangiarella J, et al. CD20 positive mycosis fungoides: a case report. J Cutan Pathol. 2008;(35):4:398-403.

27.Shah A, Safaya A. Granulomatous mycosis fungoides and granulomatous slack skin: a multicenter study of the Cutaneous Lymphoma Histopathology Task Force Group of the European Organization For Research and Treatment of Cancer (EORTC). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;(26):12:14721478.

28.Ибрагимова Л.Э. Организация работы дерматовенеролога по совершен-

ствованию диагностики и профилактики ВИЧ/СПИДА у лиц призывного возраста: Дис. ... канд. мед наук. СПб. 2006.

29.Kumarasamy N, Solomon S, Madhivanan P, et al. Dermatologic manifestation among HIV patients in South India. Ind J Dermatol. 2000;39:192195.

30.Котрехова Л.П. Диагностика и рациональная терапия дерматозов сочетанной этиологии. Con med (прил. «Дерматология») 2011;4:6-11.

31.Игнатьев Д.В. Грибковые болезни кожи. Con Prov 2004;(3):3:48-54.

32.Наружная терапия микозов стоп. Пособие для врачей. Под ред. Сергеева Ю.В. М. 2005.

33.Тарасенко Г.Н., Тарасенко Ю.Г. Основы практической микологии. М. 2008.

34.Грибковые заболевания кожи. Учебное пособие. Под ред. Данилова С.И. СПб. 2005.

35.Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М. 2003.

36.Потекаев H.H. Распространенные дерматофитии в Российской Федерации (эпидемиология, патогенез, клиника и терапия): Дис. … д-ра мед. наук. М. 2001.

37.Ruth AH, Glyn EV. Fungi and skin. Microbiol Today. 2000;27:133-134.