- •Острая ревматическая лихорадка ревматизм
- •Этиология орл
- •2. Особенности возбудителя:
- •Факторы, способствующие развитию острой ревматической лихорадки (схема)
- •Клинические формы и диагностика орл
- •Основные клинические проявления орл
- •Лабораторные данные
- •Ультразвуковое исследование сердца
- •Варианты течения острой ревматической лихорадки
- •Варианты течения острой ревматической
- •Основные показатели активности острой ревматической лихорадки
- •I степень активности
- •1. Клинические синдромы:
- •2_Изменения показателей устанавливаемых с помощью инструментальных методов_и_лабораторных показателей:
- •3. Повышение проницаемости капилляров 1 степени или норма.
- •Клинические синдромы:
- •3. Повышение проницаемости капилляров II степени. Основные показатели активности острой ревматической лихорадки
- •III степень активности
- •1. Клинические синдромы:
- •Миокардиты неревматической этиологии,
- •Общие рекомендации по лечению
- •Симптоматическая терапия
- •Терапия застойной сердечной недостаточности
- •Первичная профилактика
- •Антимикробная терапия острого бгса-тонзиллита
- •Бензатuн бензилпенициллин2,4.Млн. Ед/сут
- •Вторичная профилактика Пациенты, перенесшие орл
- •Пациенты с рпс
- •При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях
- •При Аллергии к Пенициллину
- •При аллергии к пенициллинам
3. Повышение проницаемости капилляров 1 степени или норма.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
II сmепень акmuвносmu
-
Клинические синдромы:
а) умеренно выраженный ревмокардит, недостаточность кровообращения I-II стадии, рецидивирующий ревмокардит в сочетании с пороком сердца, полиартрит, артралгии;
б) связь развития ревматизма с предшествующей носоглоточной инфекцией;
в) общие проявления интоксикации: повышение температуры тела до 38°С, слабость, потливость, головная боль и др.
2. Изменения показателей. устанавливаемых с помощью инструментальных методов и лабораторных показателей:
а) при рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях увеличение размеров сердца, плевроперикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием антиревматической терапии;
б) ЭКТ-симптоматика: удлинение интервала P-Т, другие нарушения проводимости и ритма, характеризующиеся динамичностью и исчезающие под влиянием антиревматической терапии;
в) изменения в крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 20-30 мм/ч, С-реактивный белок 1-3 ед., α2-глобулин 12-16%, γ-глобулин 21-25%;
г) серологические тесты: повышение титров АСЛ-О и АСГ в 1,5 раза;
д) выделение БГСА из зева (до назначения антибиотиков);
е) повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК и других показателей клеточного и гуморального иммунитета:
ж) повышение уровня сывороточных ферментов: ЛДГ, КФК и др.
3. Повышение проницаемости капилляров II степени. Основные показатели активности острой ревматической лихорадки
III степень активности
1. Клинические синдромы:
а) поражение сердца (панкардит, острый диффузный миокардит, подострый ревмокардит с выраженной недостаточностью кровообращения), острый полиартрит, ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея и другие проявления ревматизма в сочетании с ревмокардитом или без него;
б) связь ревматизма с предшествующей носоглоточной инфекцией (развивается с интервалом 2-3 нед.);
в) общие проявления интоксикации: повышение температуры тела до 39°С, лихорадка, потливость, слабость, головная боль и др.
2. Изменение показателей. устанавливаемых с помощью инструментальных методов. и лабораторных показателей:
а) увеличение размеров сердца, снижение сократительной функции миокарда, плевроперикардиальные спайки (по результатам рентгенологического и эхокардиографического исследований);
б) ЭКГ-симптоматика: динамические нарушения ритма и проводимости, удлинение интервала P-R, изменяющиеся и нормализующиеся под влиянием лечения:
в) изменения в крови: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ выше 30 мм/ч, С-реактивный белок 3-4 ед., фибриноген более 9-10 г/л, а2-глобулин более 17%, у-глобулин 23-25% и др.:
г) серологические показатели (АСЛ-О, АСГ, АСК) в 3-5 раз выше нормы (в норме эти показатели не выше 250 МЕ/мл);
д) выделение БГСА из зева (до назначения антибиотиков);
е) иммунологические показатели: значительное повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, ЦИК и другие изменения клеточного и гуморального иммунитета;
ж) повышение уровня сывороточных ферментов: ЛДГ, КФК и др.
ХРОНИЧЕСКИЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Миокардиты неревматической этиологии,
прежде всего вирусной, имеют следующие особенности:
-
наличие хронологической связи заболевания с острой носоглоточной инфекцией, чаще всего вирусной этиологии, обострением хронического тонзиллита;
-
короткий (менее 5-7 дней) латентный период между клиническими проявлениями носоглоточной инфекции и началом миокардита или отсутствие такого периода;
-
аллергический синдром в виде крапивницы, вазомоторного ринита и конъюнктивита, лекарственной непереносимости и др.;
-
развитие заболевания в любом возрасте;
-
отсутствие артрита и выраженных артралгий;
-
активное предъявление жалоб на нарушение работы сердца (одышка, кардиалгия, сердцебиение, изменение сердечного ритма);
-
отсутствие корреляции между выраженностью миокардита и лабораторными показателями;
-
медленная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием противовоспалительной терапии.
Наличие у больного кардиомегалии, тяжелых нарушений ритма и проводимости, прогрессирующей недостаточности кровообращения с учетом результатов рентгенологического и эхокардиографического исследований позволяет заподозрить миокардит Фидлера.
Гипердиагиостика пороков клапанов сердца ревматической этиологии нередко наблюдается у больных молодого возраста, у которых обнаруживают функциональные шумы.
Недостаточность митрального клапана ошибочно диагностируют при его пролапсе, для которого характерны типичная аускультативная картина (наличие в зоне проекции митрального клапана щелчка в середине систолы и следующего за ним позднего систолического шума митральной регургитации) и результаты эхокардиографии (избыточное движение створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы).
Ревматические пороки клапанов сердца и ревмокардит необходимо дифференцировать от врожденного стеноза устья аорты и/или недостаточности клапана аорты, двустворчатого аортального клапана.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
На ранних стадиях заболевания сочетание признаков - полиартрит, лихорадка и повышение СОЭ - особенно часто отмечается при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, инфекционном эндокардите, сывороточной и лекарственной болезнях, бруцеллезном и гонококковом артрите, реактивном энтероартрите и урогенном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, болезни Лайма, серповидно- клеточной анемии, лимфопролиферативных заболеваниях, остром лейкозе, туберкулезе, сепсисе, травматическом артрите, палидромном ревматизме и др.
Ревмокардит необходимо дифференцировать от эндокардита, миокардита и перикардита другой этиологии (вирусные, туберкулезные др.), тиреотоксикоза, дистрофии миокарда, а также очаговой инфекции (хронический тонзиллит, апикальные гранулемы зубов, хронические синуситы и др.)
Посев крови на бактериемию до назначения пенициллинотерапии позволит диагностировать инфекционный эндокардит на более ранней стадии развития заболевания, для которого характерно:
-
немотивированно длительное повышение температуры тела, сопровождающееся интоксикацией;
-
быстрое развитие недостаточности клапана(ов) сердца;
-
прогрессирующая недостаточность кровообращения;
-
тромбоэмболический синдром;
-
поражение других органов и систем (васкулит, гепатит, гломерулонефрит, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках и пр.);
-
значительное увеличение СОЭ, повторное обнаружение положительной гемокультуры;
-
выявление вегетаций на клапанах сердца при эхокардиографии;
эффективность специфической антибиотикотерапии.