Вопрос 168 Седалищный нерв, его ветви, области иннервации. Иннервация кожи нижних конечностей

Седалищный нерв - самый крупный и длинный в человеческом теле является смешанным нервом, содержащим чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Они происходят из передних ветвей IV, V поясничных и первых трех крестцовых спинномозговых нервов. Мощным стволом нерв выходит из вершины треугольника крестцового сплетения и через под грушевидное отверстие покидает полость малого таза, оказываясь глубоко под ягодичными мышцами. При переходе в заднюю область бедра он лежит на уровне ягодичной складки поверхностно, где легко прощупывается. В этом месте нерв нередко переохлаждается или травмируется. Присутствие в нерве массы чувствительных волокон приводит при болезнях и травмах к сильному болевому синдрому и даже болевому шоку.  В задней области бедра (верхней трети) нерв располагается по середине между большой приводящей мышцей и длинной головкой бицепса. Ниже он проходит между полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышцами. На уровне подколенной ямки, или середины бедра, или в ягодичной области седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. На бедре и в ягодичной области он иннервирует короткими ветвями внутреннюю запирательную, близнецовые, квадратную, полусухожильную и полуперепончатую мышцы. Кроме того, его ветви идут к длинной головке двуглавой мышцы и к большой приводящей мышце. Большеберцовый нерв - продолжение седалищного - в подколенной ямке занимает срединное и поверхностное положение, глубже его лежат подколенная вена и артерия (памятное слово при изучении синтопии сосудисто-нервного подколенного пучка «нева»). Из подколенной ямки нерв переходит между головками икроножной мышцы в голенно-подколенный канал. Ниже он вступает в медиальный лодыжечный и пяточный каналы, в которых проходит в сопровождении задних большеберцовых артерии и вен. В лодыжечном или чаще в пяточном канале нерв делится на конечные плантарные ветви: медиальную (более крупную) и латеральную, которые вместе с одноименными сосудами проходят в медиальной и латеральной подошвенной бороздах. В подколенной ямке и задней области голени большеберцовый нерв снабжает следующие мышцы: подколенную, трехглавую, заднюю большеберцовую; длинные сгибатели пальцев и большого пальца. Медиальный плантарный нерв иннервирует на стопе следующие подошвенные мышцы: короткий сгибатель и отводящую мышцу большого пальца, короткий сгибатель пальцев, первые две червеобразные мышцы. Латеральный подошвенный нерв обеспечивает иннервацию мышц подошвы глубокой ветвью, сопровождающей артериальную плантарную дугу. Он отдает веточки к 3-4-й межкостным мышцам, приводящей мышце и короткому сгибателю большого пальца, квадратной подошвенной мышце и отводящей мизинец. Кроме того, плантарные нервы иннервируют суставы стопы и ее кожу на подошве и в области пальцев. Общий малоберцовый нерв огибает снаружи головку фибулы, иннервируя капсулу коленного сустава, а в толще длинной малоберцовой мышцы делится на поверхностную и глубокую ветви. В области головки нерв прилежит к кости и прикрыт апоневрозом подвздошно-берцового тракта. Это место считается для нерва опасным, так как в нем он может повреждаться растягивающимся апоневрозом или сломанной головкой. В результате из-за денервации разгибателей голени и стопы развивается свисающая стопа или иначе «конская стопа» — старое и неудачное название, унижающее достоинство человека и лошади. Поверхностный малоберцовый нерв проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, иннервируя прилежащую длинную и короткую малоберцовые мышцы. Он выходит из канала под кожу, спускаясь на тыл стопы. Здесь он распадается на кожные ветви: медиальную и промежуточную с тыльными пальцевыми нервами. Глубокий малоберцовый нерв прободает переднюю межмышечную перегородку, длинный разгибатель пальцев и книзу спускается вместе с передними большеберцовыми сосудами, обеспечивая иннервацию передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца, капсулы голеностопного сустава, коротких разгибателей пальцев и большого пальца. Кожные ветви нерва: медиальная и латеральная иннервируют кожу 1-2-го пальцев. При поражении седалищного нерва выпадают из иннервации мышцы ноги, кроме мускулов тазового пояса, передней и медиальной мышечной группы бедра; выключается иннервация коленного, голеностопного и суставов стопы, наступает анестезия кожи на голени и стопе. Из-за мышечного паралича конечность удлиняется, пациент передвигается с трудом и его походка похожа на передвижение косаря. Иннервация кожи нижней конечности происходит: -в ягодичной области и анальной части промежности: верхними, средними, нижними кожными ягодичными нервами из задних ветвей спинальных поясничных и крестцовых нервов, латеральным кожным нервом поясничного сплетения, задним кожным, половым, анально-копчиковым нервами из крестцово-копчикового сплетения;

-на бедре и мочеполовой части промежности: кожными ветвями запирательного, бедренно-полового, подвздошно-пахового нервов - по медиальной поверхности, кожными ветвями бедренного нерва - по передней поверхности, латеральным кожным нервом и задним кожным нервом бедра - по латеральной и задней поверхности; все нервы, кроме заднего, из поясничного сплетения, задний нерв - из крестцового сплетения;

-в промежности образуется максимальная зона иннервации с обильным перекрытием полей ветвями разных кожных нервов;

-на голени и стопе в коже распространяются, в основном, кожные ветви крестцового сплетения: конечные кожные веточки больше - и малоберцовых нервов, но и скрытого нерва - кожной ветви бедренного нерва из поясничного сплетения;

-латеральная поверхность кожи голени иннервируется латеральным кожным нервом икры из общего малоберцового нерва;

-медиальная поверхность – медиальным икроножным нервом из большеберцового нерва;

-в нижней трети голени латеральный икроножный нерв соединяется с медиальным нервом, образуя икроножный нерв для иннервации кожи стопы по латеральному краю и в области пятки;

-кожа тыла стопы снабжается медиальным, промежуточным и латеральным тыльными нервами из глубокого малоберцового нерва и икроножного нерва, а кожа подошвы иннервируется кожными веточками плантарных нервов – конечных ветвей большеберцового нерва;

кожа пальцев иннервируется тыльными и подошвенными пальцевыми нервами, которые являются конечными веточками малоберцовых нервов на тыле стопы, а на подошве – конечными ветвями большеберцовых нервов.