Гостищев. Общая хирургия

ГЛАВА 3

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Анестезиология - наука об обезболивании и методах защиты организма больного

от чрезвычайных воздействий операционной травмы.

Обезболивания и предупреждения нежелательного воздействия хирургического вмешательства достигают с помощью местной анестезии (обезболивания с сохранением сознания) или наркоза (обезболивания с временным выключением сознания и рефлексов).

Основные этапы развития анестезиологии

Дошедшие до нас из Древнего Египта письмена свидетельствуют о том, что ещё в III-V тысячелетии до н.э. проводились попытки обезболивания при хирургических вмешательствах с помощью настоек опия, белладонны, мандрагоры, алкоголя и т.д. Однако эффективность такого обезболивания, безусловно, была мизерной, и даже самая незначительная операция часто заканчивалась смертью пациента от болевого шока.

16 октября 1846 г. считается официальной датой рождения современной анестезиологии. В этот день американский дантист Уильям Томас Мортон публично продемонстрировал наркоз диэтиловым эфиром при удалении опухоли подчелюстной области и наглядно доказал, что безболезненное выполнение хирургических операций возможно. Ему принадлежит и приоритет в разработке прототипа современного наркозного аппарата - испарителя диэтилового эфира. Несколько месяцев спустя эфирный наркоз стал применяться в Англии, Франции, а 7 февраля 1847 г. он впервые применён в Москве Ф.И. Иноземцевым.

Следует отметить, что ещё в 1844 г. Г. Уэлс (США) обнаружил анестезирующее действие динитрогена оксида (веселящий газ) при экстракции зубов. Однако официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, и наркоз динитроген оксидом на долгие годы был дискредитирован, хотя сегодня комбинированный наркоз динитроген оксидом используют в хирургической практике.

Споры учёных разных стран о первооткрывателях наркоза разрешило время. Основоположниками наркоза считают У.Т. Мортона, его учителя Ч. Джексона и Г. Уэлса. Однако справедливости ради, для восстановления истины и приоритета следует привести исторический факт, к сожалению, не отмеченный современниками и забытый соотечественниками. В 1844 г. в газете «Русский инвалид» была опубликована статья Я.А. Чистовича «Об ампутации бедра при посредстве серного эфира». Поскольку все три факта первого применения наркоза имели место независимо друг от друга и приблизительно в одно и то же время, первооткрывателями наркоза следует считать У.Т. Мортона, Г. Уэлса и Я.А. Чистовича.

Третье классическое средство для наркоза открыто англичанином Джеймсом Юнгом Симпсоном. 18 ноября 1847 г. им была опубликована работа о применении хлороформного наркоза при родах. Вначале этот метод получил широкое распространение в медицинском мире и довольно успешно конкурировал с эфирным. Однако высокая токсичность хлороформа, малая терапевтическая широта и соответственно частые осложнения постепенно привели к почти полному отказу от этого вида наркоза. Несмотря на изобретение в 60-е годы довольно точного испарителя для хлороформа, этот вид

60

анестезии так и не был реабилитирован. Немаловажной причиной этого послужил факт синтеза современных, менее токсичных средств для наркоза: циклопропана, галотана.

Большое значение имел факт проведения эфирного наркоза в России Ф.И. Иноземцевым менее чем через 4 мес после демонстрации У.Т. Мортона и спустя 3 года после публикации Я.А. Чистовича. Неоценимый вклад в развитие анестезиологии внёс Н.И. Пирогов. Он очень скоро стал горячим сторонником наркоза и одним из первых применил в России наркоз диэтиловым эфиром и хлороформом, экспериментально разработал и изучил методы наркоза, создал аппарат для эфирного наркоза («этеризации»), первым указал на отрицательные свойства наркоза, возможные осложнения, необходимость знания клинической картины наркоза, внедрил эфирный и хлороформный наркоз в военно-полевую хирургию. В Севастопольской кампании 18541855 гг. под руководством Н.И. Пирогова было проведено около 10 000 операций под наркозом без единого случая смерти от него. В 1847 г. Н.И. Пирогов первым в России применил наркоз при родах, затем разработал методики прямокишечного, внутрисосудистого, внутритрахеального эфирного наркоза, высказал идею поверхностного «лечебного» наркоза.

Идеи Н.И. Пирогова послужили предпосылкой для развитая внутривенного наркоза. Впервые внутривенный гедоналовый наркоз был применён профессором Петербургской военно-медицинской академии С.П. Фёдоровым, который использовал гедонал, полученный фармакологом Н.П. Кравковым. В последующем этот метод приобрёл мировую известность под названием «русского». Открытие Н.П. Кравковым и С.П. Фёдоровым в 1909 г. внутривенного гедоналового наркоза послужило началом разработки современного неингаляционного, а также комбинированного, или смешанного, наркоза.

Параллельно с поисками новых ингаляционных анестетических препаратов велась разработка неингаляционных видов наркоза. В 30-е годы XX века были предложены для внутривенного наркоза производные барбитуровой кислоты - гексобарбитал и тиопентал натрия. Эти препараты не потеряли своего значения в анестезиологической практике до настоящего времени и являются средствами для внутривенного наркоза. В 60-е годы XX века были синтезированы и внедрены в клиническую практику оксибат натрия - вещество, близкое к естественным метаболитам и обладающее мощным антигипоксантным эффектом, и пропанидид - анестетический препарат ультракороткого действия для внутривенного наркоза.

Наряду с развитием общей анестезии активно разрабатывались и совершенствовались методы местной анестезии. В развитие этого раздела обезболивания большой вклад внесли В.К. Анреп, М. Оберст, Г. Браун, А.И. Лукашевич, А. Вир и др. В 1905 г. А. Эйнгорн синтезировал прокаин, и местная анестезия получила широкое распространение. А.В. Вишневский детально разработал и внедрил в клиническую практику методы инфильтрационной анестезии прокаином.

Попытки синтеза идеального вещества для мононаркоза - внутривенного или ингаляционного - оказались безуспешными. Более перспективным вариантом наркоза, удовлетворяющим основным требованиям хирургов, стало сочетание нескольких препаратов, позволяющих за счёт потенцирующего эффекта снизить дозы токсичных средств (в частности, диэтилового эфира, хлороформа). Однако и этот вид наркоза обладал существенным недостатком, так как достижение хирургической стадии наркоза и расслабление мышц отрицательно сказывались на функциях дыхания, кровообращения и т.д.

61

Совершенно новая эпоха в анестезиологии началась с 1942 г., когда канадские учёные Гриффит и Джонсон применили во время наркоза препарат кураре интокострин. В последующем были синтезированы курареподобные препараты короткого и длительного действия, которые прочно вошли в анестезиологическую практику. Появился новый вид наркоза - эндотрахеальный с вариантами искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Это послужило толчком к разработкам различных модификаций аппаратов искусственного дыхания и, естественно, качественно нового направления в торакальной хирургии, сложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, центральной нервной системе (ЦНС) и т.д.

Дальнейшее развитие анестезиологии связано с разработкой принципов многокомпонентной анестезии, суть которой состоит в том, что, используя сочетание препаратов для наркоза и других медикаментозных средств (комбинация наркотических средств с ганглиоблокаторами, транквилизаторами, миорелаксантами и т.д.), можно целенаправленно воздействовать на определённые структуры нервной системы.

Этот принцип способствовал разработке в 50-е годы Лабари и Гюгенаром метода гибернации и нейроплегии с помощью литических смесей. Однако глубокая нейровегетативная блокада и гибернация в настоящее время в анестезиологической практике не применяются, так как хлорпромазином, входящим в состав «коктейля», подавляются компенсаторные реакции организма больного.

Наибольшее распространение получила разновидность нейроплегии - нейролептаналгезия (НЛА), позволяющая проводить оперативные вмешательства с достаточной степенью обезболивания без глубокой депрессии ЦНС. Анестезия поддерживалась фентанилом, дроперидолом (внутривенно) и эндотрахеально динитроген оксидом с кислородом.

Основоположником электронаркоза является французский учёный Лемон, который впервые в 1902 г. провёл эксперименты на животных. В настоящее время этот вид наркоза используется в акушерской практике, для него применяется специальный прибор «Электронаркоз», как правило, в комбинации с небольшим количеством анальгетических, противосудорожных и седативных средств. Преимущества использования в акушерстве этого вида обезболивания перед другими очевидны, так как все химические анестезирующие средства угнетающе влияют на сократительную способность матки, проникают через плацентарный барьер, воздействуя на плод.

Иглоанестезия полного обезболивания, как правило, не обеспечивает, но значительно снижает чувствительность к боли. Проводится в комбинации с анальгетическими средствами в малых дозах. Этот вид анестезии выполняется только анестезиологами, прошедшими курс акупунктуры.

В период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. проблема обезболивания с успехом разрешалась с помощью местной инфильтрационной анестезии, а также эфирного масочного наркоза.

Большой вклад в развитие отечественной анестезиологии в послевоенный период внесли хирурги И.С. Жоров, А.Н. Бакулев, А.А. Вишневский, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровский, А.М. Амосов и др. Они активно способствовали созданию современной наркозной и дыхательной аппаратуры, разработке новых методов анестезии, а главное - воспитали многочисленных учеников, возглавивших анестезиологическую службу в нашей стране.

62

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия - обратимое устранение болевой чувствительности в

определённой части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняется под местной анестезией.

Показания к местной анестезии определяются её преимуществами: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; её можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза. Под местной анестезией выполняют операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощённые, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случаях наркоз может быть опаснее самой операции.

Противопоказаниями для местной анестезии:

1)непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2)возраст моложе 10 лет;

3)наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости;

4)наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5)продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция.

Основные препараты для местной анестезии и их свойства приведены в табл. 1.

Таблица 1. Фармакологическая характеристика местных анестетиков.

63

При общей подготовке к операции больного знакомят с особенностями местной анестезии: сохраняются сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но отсутствует ощущение боли. Это психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов тримепередина, атропина, дроперидола), больным с лабильной нервной системой за несколько дней до операции назначают транквилизаторы.

Способы местной анестезии, прокаиновые блокады

Инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.

Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем.

Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина (3 капли раствора эпинефрина 1:1000 на 100 мл раствора анестетика). Для футлярной анестезии расходуется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации в ходе операции происходит.

Примером может служить обезболивание при операциях на щитовидной железе. Для проведения анестезии пользуются 2 шприцами (2- и 5-миллилитровыми или 5- и 10миллилитровыми). Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде «лимонной корочки» по всей линии разреза кожи (рис. 10). Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят прокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи обезболивающий раствор вводят по средней линии, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлении кверху, книзу и в стороны.

Нагнетание прокаина под мышцы приводит к распространению его под средним листком фасции шеи, при этом он в виде футляра охватывает щитовидную железу.

После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей у верхнего и нижнего полюсов железы и по задней её поверхности.

64

вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в

непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Рис. 11. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту

Рис. 12. Межрёберная анестезия.

Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного - на спине, голова повёрнута в

66

противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (ThI-II) и доходят до сплетения (рис. 13). Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Рис. 13. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

Внутрибрюшную анестезию чревных нервов по Брауну применяют как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок - влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты. Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором прокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в ThXII и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в

клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора прокаина или лидокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.

Прокаиновые блокады

Прокаиновые блокады - введение слабых растворов прокаина (0,25- 0,5%) или лидокаина в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

Циркулярную (футлярную) блокаду плеча выполняют следующим образом. На передней поверхности средней трети плеча при согнутой в локтевом суставе руке внутрикожно тонкой иглой вводят прокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0,25% раствором прокаина или лидокаина, прокалывают кожу, фасцию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор прокаина,

67

проходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50-60 мл раствора для наполнения прокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности - ещё 50-60 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина в футляр трёхглавой мышцы плеча (рис. 14).

Рис. 14. Циркулярные (футлярные) прокаиновые блокады конечностей.

Циркулярная (футлярная) блокада предплечья выполняется в средней трети предплечья. В фасциальные футляры сгибателей и разгибателей вводят по 60-80 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина (см. рис. 14).

Циркулярную (футлярную) блокаду бедра выполняют путём введения иглы в средней трети бедра по передней поверхности, предпосылая её движению раствор прокаина, проходят иглой до кости и, несколько оттянув её назад, вводят 150-180 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина (см. рис. 14).

Циркулярную (футлярную) блокаду голени выполняют по аналогичной методике,

раствор прокаина вводят в фасциальные ложа сгибателей и разгибателей голени на уровне средней её трети. Места вкола иглы располагаются с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости. В каждый мышечный футляр вводят по 80-100 мл 0,25% раствора лидокаина или прокаина (см. рис. 14).

Ретромаммарную блокаду применяют для лечения начальных форм мастита или как элемент местной анестезии при операциях на молочной железе (секторальной резекции, вскрытии гнойника). В 3-4 точках у основания молочной железы (у верхнего и нижнего полюсов и с наружной поверхности) внутрикожно вводят 0,5% раствор прокаина (рис. 15).

Затем насаженную на шприц длинную иглу, предпосылая раствор прокаина, вводят в

ретромаммарное пространство. Через каждый вкол иглы вводят по 50 мл 0,25% раствора прокаина или лидокаина. При этом не должно ощущаться сопротивление, а при снятии

68

шприца прокаин не должен вытекать из иглы. При правильно выполненной блокаде молочная железа приподнимается и лежит, как на подушке.

Рис. 15. Ретромаммарная прокаиновая блокада.

Шейная вагосимпатическая блокада применяется для профилактики и лечения плевропульмонального шока при травме грудной клетки и как основа для последующей анестезии.

Больной лежит на спине с валиком под шеей, голова повёрнута в противоположную сторону, руку на стороне блокады сильно оттягивают книзу. У заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы на уровне выше или ниже места пересечения мышцы с наружной яремной веной анестезируют кожу 0,25% раствором прокаина. Нажимая указательным пальцем левой руки в месте образованного прокаином желвака, отодвигают кпереди и кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенными под ней сосудами. Длинной иглой, надетой на шприц с 0,25% раствором прокаина, через желвак прокалывают кожу и, предпосылая раствор прокаина, продвигают иглу кверху и кнутри, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Периодически оттягивают поршень шприца для определения возможного появления крови. Вводят 40-50 мл 0,25% раствора прокаина с каждой стороны при двусторонней блокаде. Признак правильно выполненной блокады - появление через несколько минут симптома Хорнера (расширение зрачка на стороне блокады).

Поясничную (паранефральную ) блокаду применяют при гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника как основу для последующей местной анестезии при операциях в поясничной области и забрюшинном пространстве.

Больной лежит на здоровом боку, с валиком под поясницей. Нога, расположенная сверху, вытянута, другая - согнута в коленном суставе. Точка вкола иглы расположена в углу, образованном XII ребром и длинной мышцей спины, отступя от угла по биссектрисе на 1-1,5 см. Обезболив кожу, длинную иглу со шприцем вкалывают перпендикулярно к поверхности тела и продвигают, предпосылая раствор анестетика. После прохождения поясничной фасции, что ощущается по преодолению концом иглы препятствия, игла попадает в паранефральную клетчатку (рис. 16). Оттягивая поршень шприца, убеждаются в отсутствии крови и легко вводят по 60-80 мл анестетика с каждой стороны. Если из отсоединённой от шприца иглы не вытекают капли раствора, значит она расположена правильно. При появлении крови в игле её слегка подтягивают и затем вводят раствор

69