Гостищев. Общая хирургия

1.Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс более 120 в минуту, снижение САД до 80 мм рт.ст. и ниже и повышение его до 200 мм рт.ст., нарушение сердечного ритма, снижение ЦВД ниже 50 мм вод.ст. и повышение его более 110 мм вод.ст.

2.Состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту, выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над лёгкими при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.

3.Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.

4.Состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч), анурия.

5.Состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, чёрный кал (примесь в нём крови), резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга, выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов более 3 сут.

6.Состояние ЦНС: потеря сознания, бред, галлюцинации, двигательное и речевое возбуждение, заторможённое состояние.

7.Состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краёв раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым, жёлчью, мочой.

Лечение

Осуществляют меры по компенсации метаболических нарушений, восстановлению нарушенных функций органов, нормализации окислительно-восстановительных процессов в тканях (доставка кислорода, выведение недоокисленных продуктов обмена, углекислоты, восполнение повышенных энергетических затрат).

Важным моментом поддержания и улучшения белкового и электролитного обмена является парентеральное и, если это возможно, энтеральное питание больного. Следует отдать предпочтение введению жидкости и питательных веществ естественным путём и использовать его как можно раньше.

Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде:

1)борьба с болью с помощью болеутоляющих средств, электроаналгезии, эпидуральной анестезии и др.;

2)восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно-сосудистые средства, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]);

3)предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая лёгочная вентиляция);

4)дезинтоксикационная терапия (см. главу 7);

200

5)коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотноосновного состояния, белкового синтеза) (см. главу 7);

6)сбалансированное парентеральное питание (см. главу 7);

7)восстановление функций выделительной системы;

8)восстановление функций органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на лёгких и др.).

Осложнения

Враннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 сут после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника.

Впоследующие дни после операции (3-8 сут) возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности, пневмонии, тромбофлебита, тромбоэмболии, острой печёночнопочечной недостаточности, нагноения раны.

У больного, перенёсшего операцию и наркоз, в послеоперационном периоде могут появиться осложнения, обусловленные нарушением основных функций организма. Причины послеоперационных осложнений бывают связаны с основным заболеванием, по поводу которого было произведено оперативное вмешательство, с перенесёнными наркозом и операцией, обострением сопутствующих заболеваний. Все осложнения можно разделить на ранние и поздние.

Ранние осложнения

Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элиминированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка), возможно развитие апноэ.

Причиной нарушения дыхания могут быть также рвота и регургитация у больного, полностью не вышедшего из состояния наркотического сна. Поэтому очень важно наблюдение за больным в раннем послеоперационном периоде. При нарушении дыхания необходимо сразу же наладить ИВЛ мешком Амбу, при западении языка использовать воздуховоды, восстанавливающие проходимость дыхательных путей. При угнетении дыхания, обусловленном продолжающимся действием наркотических веществ, можно использовать дыхательные аналептики (налорфин, бемегрид).

Кровотечение - наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно может быть наружным (из раны) и внутренним - кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), ткани. Общими признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, слабый частый пульс, снижение АД. При кровотечении из раны отмечается

201

промокание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей, введённых в полости тела, ткани. Нарастание клинических и лабораторных признаков при медленно прогрессирующем внутреннем кровотечении позволяет уточнить диагноз. Методы остановки кровотечения описаны в главе 5. При безуспешности консервативных мер показана ревизия раны, повторная операция - релапаротомия, реторакотомия.

Впервые дни после операции у больных могут быть нарушения водноэлектролитного баланса, обусловленные основным заболеванием, при котором отмечается потеря воды и электролитов (кишечная непроходимость), или кровопотерей. Клиническими признаками нарушения водно-электролитного баланса являются сухость кожных покровов, повышение температуры кожи, снижение её тургора, сухость языка, выраженная жажда, мягкость глазных яблок, снижение ЦВД и гематокрита, уменьшение диуреза, тахикардия. Необходимо сразу же корригировать дефицит воды и электролитов переливанием соответствующих растворов (растворов Рингера-Локка, хлорида калия, Натрия ацетат + Натрия хлорид, Натрия ацетат + Натрия хлорид + Калия хлорид). Переливание необходимо проводить под контролем ЦВД, количества выделившейся мочи и уровня электролитов крови. Водно-электролитные расстройства могут возникнуть и в позднем периоде после операции, особенно у больных с кишечными свищами. В этом случае необходимы постоянная коррекция электролитного баланса и перевод больного на парентеральное питание.

Враннем послеоперационном периоде могут возникнуть дыхательные расстройства, связанные с ателектазом лёгких, пневмонией, бронхитом; особенно часты эти осложнения

убольных пожилого возраста. Для профилактики дыхательных осложнений важны ранняя активизация больного, адекватное обезболивание после операции, проведение лечебной гимнастики, перкуссионного и вакуумного массажа грудной клетки, аэрозольные паровые ингаляции, раздувание резиновых камер. Все эти мероприятия способствуют раскрытию спавшихся альвеол, улучшают дренажную функцию бронхов.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы часто возникают на фоне некомпенсированной кровопотери, нарушенного водноэлектролитного баланса и требуют адекватной коррекции. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы на фоне основного хирургического заболевания, наркоза и операции в послеоперационном периоде могут возникнуть эпизоды острой сердечнососудистой недостаточности (тахикардия, нарушения ритма), а также повышение ЦВД, что служит симптомом левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких. Лечение в каждом конкретном случае индивидуальное (сердечные гликозиды, антиаритмические, коронарорасширяющие средства). При отёке лёгких используют ганглиоблокаторы, мочегонные средства, вдыхание кислорода, увлажнённого спиртом.

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта одним из осложнений может быть парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость). Развивается он, как правило, в первые 2-3 сут после операции. Основные его признаки: вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов кишечника. Для профилактики и лечения пареза применяют интубацию желудка и кишечника, раннюю активизацию больного, обезболивание, перидуральную анестезию, паранефральные блокады, стимуляторы кишечника (неостигмина метилсульфат, диадинамические токи и др.).

Нарушение мочеотделения в послеоперационном периоде может быть обусловлено изменением выделительной функции почек или присоединением воспалительных заболеваний - цистита, уретрита, пиелонефрита. Задержка мочеиспускания может быть и

202

рефлекторного характера - обусловлена болью, спастическим сокращением мышц брюшного пресса, таза, сфинктеров мочевого пузыря.

Тяжелобольным после длительных травматических операций в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер, что позволяет систематически следить за диурезом. При задержке мочи вводят обезболивающие и антиспастические средства; на область мочевого пузыря, над лоном кладут тёплую грелку. Если состояние больного позволяет, мужчинам разрешают встать для попытки помочиться стоя. При её безуспешности мочу выводят мягким, если это не удаётся - жёстким (металлическим) катетером. В крайнем случае, когда попытки катетеризации пузыря безрезультатны (при доброкачественной гиперплазии предстательной железы), накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря.

Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свёртывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (например, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], ацетилсалициловая кислота), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции.

Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для её ревизии, частичного или полного снятия швов. Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны.

У истощённых больных, длительно находящихся в постели в вынужденном положении, возможно развитие пролежней в местах сдавления тканей. Чаще пролежни появляются в области крестца, реже - в области лопаток, пяток и др. В этом случае места сдавления обрабатывают камфорным спиртом, больных укладывают на специальные резиновые круги, противопролежневый матрац, применяют 5% раствор перманганата калия. При развившемся некрозе прибегают к некрэктомии, а лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое бельё.

Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД.

Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (например, фентанил), ненаркотические анальгетики (метамизол натрий), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию, иглоукалывание. Последние методы в сочетании с анальгетиками особенно показаны престарелым. Снятие боли позволяет больному хорошо откашливать мокроту, глубоко дышать, быть активным, что определяет благоприятное течение послеоперационного периода, предупреждает развитие осложнений.

203

Поздние осложнения

После выписки больного из стационара - в позднем послеоперационном периоде - возможны осложнения со стороны органов, на которых выполнялась операция (болезнь оперированного желудка, постхолецистэктомический синдром, фантомные боли при ампутации конечности, посттромбофлебитический синдром, спаечная болезнь). Могут возникнуть осложнения в виде лигатурного свища, послеоперационных грыж, келоидного рубца.

204

ГЛАВА 9.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Общеклинические методы обследования

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни, должно преследовать три цели: 1) выяснить, какой орган поражён и каков характер поражения; 2) установить причину и патогенез заболевания; 3) определить, как заболевание влияет на организм больного. Анатомическое и этиологическое распознавание болезни определяет и план лечения больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносят в историю болезни.

Важные моменты обследования хирургического больного - выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы

установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание нужно уделить выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания.

Опрос

Врач в определённой последовательности ведёт опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений следует учитывать только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут верно изложить их даже при правильной постановке вопроса.

Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли. В этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые для установления диагноза сведения. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция - сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения или по другим причинам. Если не удастся выяснить анамнез, необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного.

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить их точную локализацию и иррадиацию, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей.

205

При выяснении истории развития заболевания (anamnesis morbi) нужно установить время появления первых признаков болезни и их развитие до настоящего времени, уточнить, какое лечение (хирургическое, санаторное, амбулаторное) проводилось ранее и каковы его результаты. Следует изучить имеющиеся у больного медицинские документы (справки, выписки из истории болезни, анализы, данные рентгенологического исследования) и зафиксировать их в истории болезни.

История жизни больного (anamnesis vitae) включает краткие биографические данные с указанием характера роста и развития больного, условий быта и труда, питания. Выясняют перенесённые заболевания, данные о наследственности, у женщин собирают гинекологический анамнез. Необходимо выяснить аллергологический анамнез: как больной переносил в прошлом лечение антибактериальными препаратами (в первую очередь антибиотиками), проводилось ли ранее переливание крови и кровезамещающих жидкостей, какова была реакция на них больного. Следует выяснить наличие вредных привычек, профессиональных вредностей.

Далее переходят к объективному обследованию больного с использованием общих клинических методов: осмотра, термометрии, пальпации, перкуссии, аускультации.

Осмотр

Для хирурга это один из важнейших методов обследования, иногда сразу дающий представление о заболевании или ценные данные для постановки диагноза. Чтобы овладеть этим методом, необходимо с первого взгляда научиться подмечать те особенности, которые для непосвящённого могут быть незаметны. При осмотре больного открывают часть тела, подлежащую осмотру. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре незыблемым является правило сравнивать строение и форму симметричных частей тела - больное место с соответствующим здоровым: например, если надо исследовать больное колено, необходимо обнажить и осмотреть и другое колено. Визуально определяют положение, подвижность, форму, объём, изменение кожных складок и нормальных линий, направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых его частей.

По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания, но и судить о его давности и степени тяжести. Например, неподвижное положение позвоночника, особенно поддерживание руками туловища и головы, сразу заставляет подумать о заболевании позвоночника (спондилите). Изменения скелета, мышечные контрактуры и параличи, врождённые и приобретённые заболевания и другие нарушения могут обусловить необычное положение органа или части тела. Необходимо взять за правило осматривать всех пациентов, за исключением тяжелобольных, в положении как лёжа, так и стоя. Это очень важно при заболеваниях нижних конечностей, позвоночника и других болезнях, например врождённой водянке яичка и семенного канатика, когда жидкость из брюшной полости может при вертикальном положении больного опускаться в мошонку, паховую область, а в горизонтальном - уходить обратно.

Изменения положения скелета могут возникать быстро, остро (при переломе костей, вывихе, растяжении связочного аппарата) или постепенно (в случае деформирующего и разрушающего действия воспаления костей и суставов и пр.).

При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения её оси, что имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия, проходящая через центр головки плечевой кости, головки лучевой и локтевой костей. Ось

206

нижней конечности проходит от передней верхней ости подвздошной кости через середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы. Нарушения нормальной оси конечности могут быть обусловлены переломами, вывихами, деформациями в области суставов и на протяжении диафизов костей.

Изменённая форма исследуемой части тела прежде всего привлекает внимание врача. При этом принято различать припухлость и опухоль (эти термины часто путают). Припухлость может быть обусловлена воспалением, отёком и новообразованием. Опухоль - это новообразование, которое может иметь различные величину, местоположение, форму, может смещаться (например, смещение опухоли щитовидной железы при акте глотания). Опухоль может быть различной формы - округлой, грушевидной, яйцевидной, продолговатой, цилиндрической, неправильной и т.д. Круглая форма опухоли свойственна кисте, атероме, дермоиду; опухоль, имеющая ножку, чаще относится к доброкачественным полипозным новообразованиям, а злокачественные опухоли, наоборот, имеют широкое и мало отличимое невооружённым глазом основание, обычно с изменённым кожным покровом.

Обычно чтобы иметь представление о размерах опухоли, её сравнивают с общеизвестным предметом: опухоль величиной с боб, орех, апельсин, куриное или гусиное яйцо; более значительную по размерам опухоль сравнивают с детской головкой, головой взрослого. Для получения более точных данных опухоль измеряют и указывают её размеры в сантиметрах.

На основании изменений окраски кожи можно получить ценные сведения для диагноза. Окраска даёт представление как об общем состоянии больного, так и о местном процессе. Кожный покров может быть розоватым или бледным, при истощении - с землистым оттенком, соломенно-жёлтый цвет кожного покрова больного со злокачественным образованием указывает на выраженную интоксикацию, кахексию. Местное окрашивание кожного покрова зависит от расстройства кровообращения или нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз - о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение, истончение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения данной области, гиперемия кожи зависит от воспаления. Нарушение пигментации наблюдают в форме недостаточного (лейкодерма сифилитическая, витилиго) или избыточного (пигментация кожи при расширенных венах нижних конечностей, меланозах и др.) отложения пигмента. Возможны местные изменения кожи - пятно, узелок, узел, пузырь с гнойным или водянистым содержимым, волдырь, эритема, струп, трещины, язвы, эрозии. Рубцы могут остаться от вакцинации, после оспы, волчанки, трофической язвы (на голени), туберкулёзного лимфаденита (на шее), сифилиса, после перенесённой операции. Следует указать величину рубца, его локализацию, подвижность (спаян с подлежащими тканями, костью или не спаян), цвет (пигментирован, депигментирован).

Прозрачность того или иного образования определяется, если исследуется опухолевидное образование, состоящее из мешка с жидким содержимым, например водянка яичка. Просвечивающее образование указывает на серозный характер жидкости.

Измерение температуры тела

Повышение температуры тела - наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями, при гнойных заболеваниях отмечается

207

перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к её снижению и нормализации. Повышение температуры тела с ознобом - яркий симптом гнойной инфекции, характерный для септикопиемии. Важно определить соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при понижении температуры - неблагоприятный симптом, свидетельствующий об ухудшении состояния.

Местную температуру кожи определяют прикладыванием кисти тыльной стороной. Повышение её при сравнении с таковой на симметричном участке тела свидетельствует о воспалительном процессе в коже или глубжележащих тканях (например, флегмона, остеомиелит, воспаление сустава и др.), злокачественном новообразовании (при доброкачественном новообразовании местная температура не повышается). Снижение местной температуры наблюдают при гангрене, закупорке артериальных стволов, спазме мелких артерий.

Измерение органов или частей тела

Для более точного определения величины опухолевидного образования или размеров органа следует произвести их измерение. Измеряют окружность живота (асцит, опухоль), конечности (уменьшенная в объёме конечность бывает при атрофии мышц, увеличенная - при отёке), увеличение объёма конечности является признаком венозного или лимфатического стаза. Величину окружности и длину конечности измеряют на повреждённой и здоровой сторонах. Полученные данные сравнивают. Длину и окружность конечности измеряют сантиметровой лентой. При этом важно правильно уложить больного - его таз не должен быть перекошен: линия, соединяющая обе передние верхние ости, должна быть перпендикулярна срединно-сагиттальной плоскости таза. За длину плеча принимают расстояние от акромиального до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, за длину предплечья - расстояние от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки; длины бедра - расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава; длины голени - расстояние от суставной щели до наружной лодыжки. Как укорочение, так и удлинение конечности могут быть обусловлены различными причинами.

Аномалии движения в суставах определяют при осмотре больного. Различают активные (волевые) и пассивные (выполняемые медицинским работником) движения. Абсолютное или почти абсолютное ограничение как активных, так и пассивных движений наблюдают при анкилозе сустава. Наоборот, избыточный объём движений характеризует так называемый болтающийся сустав, например при нарушении целостности его связок. Подвижность на протяжении трубчатой кости указывает на перелом в этом месте. Полное отсутствие активных при возможности выполнения пассивных движений в полном объёме характерно для паралича, а отсутствие подвижности в суставе - для анкилоза. Амплитуду движений в суставах измеряют с помощью угломера, бранши которого устанавливают в направлении от сегментов, образующих сустав. Отсчёт ведут от исходного положения конечности (положение, в котором находится сустав при свободном вертикальном положении туловища и конечностей).

При исследовании конечностей определяют мышечную силу - противодействие движениям больного в различных направлениях. Ощущения проводящего обследование дают ему возможность сравнить силу симметричных мышц. Более точные, объективные данные получают при исследовании силы мышц с помощью динамометра.

208

Пальпация (ощупывание)

Пальпацию необходимо производить обеими руками при определённом положении больного. Пальпируют тёплыми руками, начиная с области, удалённой от болезненного очага, и постепенно приближаясь к нему. Начинают с осторожной поверхностной пальпации и постепенно переходят к более глубокой, как это описывает В.Ф. ВойноЯсенецкий: «Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные; таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным»1.

Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. С её помощью точно определяют положение, форму и величину опухоли или припухлости. Затем переходят к изучению консистенции исследуемого образования и тканей в области патологического процесса. При патологических состояниях в тканях могут накапливаться жидкость, газ и плотные продукты, что ведёт к изменению их консистенции. Накопление жидкости в тканях бывает в форме инфильтрации или в виде скопления в отдельной полости. Консистенцию образования определяют ощупыванием. Такое образование может быть плотным, как дерево, кость, камень; мягким, тестоватой консистенции (палец погружается при пальпации, оставляя ямку); эластичным, как резиновый мяч; кожистым и т.д.

При скоплении в полости или мешотчатой опухоли гноя, серозной жидкости или крови (гнойник, киста, гематома) появляется характерный симптом флюктуации, в некоторых случаях определяется эластичная напряжённость. Флюктуация зависит от передачи колебания жидкости, вызываемого особым приёмом давления на стенки полости. Приём выполняют следующим образом: один или два пальца руки кладут на одну сторону припухлости, а пальцами другой руки совершают быстрые короткие толчки по другой стороне припухлости; при этом рука ощущает передачу этих толчков. Чтобы получить более точные и ясные представления, манипуляцию повторяют несколько раз. Этот приём позволяет определить умеренное скопление жидкости при наличии гнойных очагов или скопление жидкости в брюшной полости. При больших кистозных образованиях используют видоизменённый приём: ладонь одной руки кладут на какуюлибо сторону опухоли, а другой рукой постукивают по противоположной стороне. Возникающие волнообразные движения жидкости ощущаются первой рукой. Не следует забывать про возможную при поколачивании ложную флюктуацию (псевдофлюктуацию) - при липомах, миксомах, наличии фунгозных масс в сочленениях костей и сухожилиях. Флюктуация может не определяться в случае скопления жидкости под толстым слоем мышц, а также при крайнем напряжении тканей, образующих полость с жидкостью. По консистенции стенок такую полость можно сравнить с резиновым надутым шаром.

Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными круговыми движениями II, III и IV пальцев. Определяют величину узлов, их консистенцию, подвижность, отношение друг к другу и к окружающим тканям (свободно лежащие, сращённые), болевую чувствительность (безболезненные или болезненные узлы, а также интенсивность боли).

_______

Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М.: Медгиз, 1956. - С. 329.

209