7. Средний мозг. Топография, ядра черепных нервов и экстрапирамидные образования. Синдромы их поражения.

СРЕДНИЙ МОЗГ:

1. Черная субстанция (клетки содержат меланин, а вырабатывают

ДОФАМИН). При поражении – болезнь Паркинсона.

2. Красные ядра (реципрокная иннервация тонуса м-ц, т.е.

перераспределение его между мышцами-антагонистами).

При поражении – ДЕЦЕРЕБРАЦИОННАЯ РИГИДНОСТЬ,

тонические верхнестволовые судороги.

3. Ядро ДАРКШЕВИЧА, дает начало заднему продольному пучку.

При поражении нистагм, расстройства взора.

4. Ретикулярная формация вокруг сильвиева водопровода. Своими

восходящими влияниями активирует кору г.м. При поражении –

летаргия, кома.

Глазодвигательный нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель.

При поражении этого нерва развиваются птоз (опущение верхнего века), расходящееся косоглазие (возникает вследствие "перетягивания" глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов), мидриаз (расширение зрачка), диплопия (двоение), паралич аккомодации, нарушение конвергенции, экзофтальм (выстояние глаза из орбиты) - результат атонии парализованных мышц глаза.

При изолированном поражении блокового нерва возникает сходящееся косоглазие и двоение при взгляде под ноги, когда больной идет вниз по лестнице.

8. Альтернирующие синдромы ствола головного мозга (на уровне среднего мозга, варолиева моста и продолговатого мозга).

Ядра III и IV черепных нервов располагаются на уровне верхних и нижних бугорков среднего мозга соответственно, ядра V-VIII черепных нервов - на уровне моста, ядра IX-XII - на уровне продолговатого мозга (каудальная группа). Ядра черепных нервов являются аналогами сегментарных структур спинного мозга: двигательные соответствуют передним рогам спинного мозга, чувствительные - задним рогам, вегетативные - боковым рогам (рис. 2.10).

Из передней боковой борозды выходят корешки подъязычного нерва (n. hypoglossus, XII), из задней боковой борозды выходят каудально волокна языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus, IX), оральнее - блуждающего (n. vagus, X) и добавочного нервов (n. accessorius, XI).

9. Задний продольный пучок, симптомы поражения на уровне среднего мозга. Корковый центр взора, симптомы поражения и раздражения.

Движения глаз всегда одновременны и сочетанны, что требует совместного движения нескольких наружных мышц глаза, иннервируемых при этом разными нервами.  При взгляде кверху сокращаются одновременно четыре мышцы, иннервируемые из четырех клеточных групп ядер III нервов, при взгляде вниз — две мышцы, иннервируемые III нервами и две — от IV нервов, при взгляде в сторону происходит одновременное сокращение m. recti externi (VI нерв) одного и m. recti interni (III нерв) другого глаза, при конвергенции глазных осей сокращаются оба mm. recti interni от ядер nn. oculomotorium, наконец, ряд других комбинированных мышечных сокращений происходит при «косых» направлениях взора, например вправо и вверх и т.д.  Если еще учесть, что при сокращении каких-либо глазодвигательных мышц одновременно должен снижаться тонус соответствующих мышц-антагонистов, то станет ясной необходимость весьма тонкой и точной иннервационной системы, регулирующей движения глаз.  Как рефлекторные, так и произвольные движения глазных яблок всегда ассоциированы и совместны. Все это обусловлено наличием особой связующей иннервационной системы, обеспечивающей как межъядерные (III, IV, VI нервы обеих сторон) связи, так и связи ядер глазных мышц с другими отделами нервной системы. Такой системой является задний продольный пучок (fasciculus longitudinalis posterior, или medialis). Ядра пучка или ядра Даркшевича расположены кпереди от ядер nn. oculomotorii, около habenula и comissura posterior.  Волокна обоих пучков направляются по мозговому стволу вниз, располагаясь в дне сильвиева водопровода и ромбовидной ямки дорсально, по сторонам и близко от средней линии и отдают коллатерали к клеткам ядер III, IV и VI пар нервов, что обеспечивает совместность и одновременность движений глазных мышц в той или иной комбинации.  Группа нервов глазных мышц 

Нервы	Ядра, их локализация	Выход из мозга	Выход из черепа
III	В дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия	На границе ножек мозга и моста, с медиальной стороны ножек мозга	Через fissura orbitalis superior
IV	В дне сильвиева водопровода, на уровне задних бугров четверохолмия	С дорсальной поверхности мозга, позади четверохолмия, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе	Через fissura orbitalis superior
В дне ромбовидной ямки, в colliculus facialis (в мосту)	На границе моста и продолговатого мозга, на уровне пирамид	Через fissura orbitalis superior	-

Другими волокнами, входящими в состав заднего продольного пучка, являются волокна от клеток вестибулярного ядра, направляющиеся в пучок как своей, так и противоположной стороны.  Они разветвляются на восходящие и нисходящие ветви: направляющиеся кверху контактируют с клетками ядер глазных мышц, нисходящие — спускаются в спинной мозг, проходят в нем в составе передних столбов и заканчиваются около клеток передних рогов — tractus vestibulo-spinalis. 

При надъядерных параличах сохраняются рефлекторные движения глазных яблок, которые можно выявить с помощью специальных приемов: 1. Феномен «кукольных глаз». Больной не в состоянии произвольно следить за передвигающимся предметом, но, если его попросить зафиксировать взор на каком-либо предмете и пассивно наклонять голову или поворачивать ее в стороны, то больной как бы следит за ним. 2. Калорическая проба - закапывание холодной воды в ухо вызывает медленные непроизвольные движения глаз. 3. Феномен Белла. При супрануклеарных вертикальных параличах взора, если попросить больного зажмурить веки, а затем пассивно их приподнять, то можно обнаружить рефлекторное перемещение глаз вверх. Корковые параличи взора непродолжительны, движения глаз быстро восстанавливаются за счет связей с другим полушарием и существования дополнительных центров взора. Если же ограничение содружественных движений глаз остается на длительный срок, то это скорее свидетельствует о стволовой локализации процесса. Ядерный стволовой паралич взора, как правило, сочетается с периферическим параличом отводящего и лицевого нервов. Сочетанный поворот глаз и головы всегда обусловлен корковой локализацией очага, спазм взора вверх возникает исключительно при очаге в стволе. Семиотика параличей взора. Задние отделы второй лобной извилины (8,6 поля). При этой локализации процесса могут наблюдаться как симптомы раздражения, так и выпадения. Синдром раздражения возникает при наличии ирритативных очагов. Он характеризуется поворотом глаз и головы в сторону здорового полушария, объясняется передачей раздражения на ядра отводящего и глазодвигательного нервов, связанных с иннервацией наружной и внутренней прямых мышц противоположной стороны. Вслед за этим развивается парез этих мышц, начинает превалировать функция противоположных мышц, и глаза «смотрят на очаг» и «отворачиваются» от парализованных конечностей.