16. Диафизарные переломы предплечья.

Характерно сближение отломков луче­вой и локтевой костей, обусловленное натяжением межкостной мембраны. Именно это смещение и трудности его устранения во многом определяют выбор метода лечения Диагностика. Больной придает руке щадящее поло­жение: пострадавшая рука фиксирована к туловищу здоровой рукой. Степень деформации определяется характером и степенью смещения отломков. При наличии смещения отломков повреж­денное предплечье короче здорового. При пальпации определяет­ся болезненность на всем протяжении предплечья, резко усили­вающаяся в области перелома. Боль появляется при осевой на­грузке и при сжатии предплечья вдали от перелома (сближаю­щая нагрузка на лучевую и локтевую кость), отмечается под­вижность отломков в области перелома, возможна их крепита­ция. Функция предплечья резко нарушена.

Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков необходимо произвести рентге­нограммы в двух проекциях с захватом лучезапястного и локтевого суставов.

Лечение. При переломе обеих кос­тей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гип­совую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до пря­мого угла в локтевом суставе пред­плечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыльного сги­бания под углом 25—35°. Со 2—3-го дня производят активные движения пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозиро­ванные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудо­способность восстанавливается через 10— 12 нед.

Репозиция, а тем более длительное удержание отломков в правильном поло­жении при лечении диафизарных перело­мов когтей предплечья со смещением от­ломков нередко представляют большие трудности. Одномоментную репозицию производят ручным путем или с помощью дистракционного аппарата.

Общепринятым правилом является придание конечности определенного положения в зависимости от уровня перелома: при переломе в.верхней трети (выше прикрепле­ния круглого пронатора) предплечье следует установить в положе­нии максимальной супинации (такая установка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальныи отдел предплечья и кисть устанавливают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в'поло-жении пронации с последующим переводом дистального отдела и кисти в полупронационное положение. После наложения гипсовой повязки обязательно контрольное рентгенологическое исследова­ние. Иммобилизацию продолжают в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапию и ЛФК. Трудо­способность восстанавливается через 12—14 нед. Однако в боль-шинстве случаев диафизар­ных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или преду­предить вторичное угловое смещение, обусловленное сближением отломков лу­чевой и локтевой костей. Показанием к опера­тивному лечению диафи­зарных переломов обеих костей предплечья явля­ются интерпозиция мяг­ких тканей, смещение от­ломков более чем на по­ловину диаметра кости, вторичное и угловое сме­щение отломков. Фикса­ция отломков костей пред­плечья может быть дос­тигнута посредством внутрикостного остеосин-

теза пластинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами. Анатомически обоснованно сочетать интрамедуллярный остеосинтез локтевой кости стержнем с экстрамедуллярным остеосинтезом лучевой кости компрессирую­щей пластиной.

После операции остеосинтеза костей предплечья на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсо­вую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10— 12 нед. Этот срок в связи с замедленной консолидацией может быть увеличен. Через 4—6 нед гипсовую повязку с локтевого сустава можно снять, обеспечив возможность разработки дви­жений в нем. ЛФК должна быть дозированной. Трудоспособ­ность восстанавливается через 14—18 нед.

Среди переломовывихов костей предплечья выделяют две разновидности: Монтеджа и Галеацци. В первом случае происходит перелом локтевой кости в верхней трети с вывихом головки лучевой кости. Во втором - перелом лучевой кости в нижней трети с одновременным вывихом головки локтевой кости.

Переломовывих Монтеджа разделяют на сгибательный и разгибательный типы. При сгибательном типе повреждения имеются жалобы на боль в области перелома и локтевого сустава, который деформирован за счет отека и выстоящей кзади головки лучевой кости, умеренное ограничение функции, укорочение предплечья.

Разгибательный тип переломовывиха Монтеджа характеризуется болью в месте перелома и резким ограничением функции локтевого сустава. Предплечье укорочено, отечно в верхней трети и в области локтевого сустава. Движения в нем резко ограничены. Попытка движений вызывает боль и чувство препятствия по передненаружной поверхности сустава, где с помощью пальпации можно выявить выпячивание. При ощупывании гребня локтевой кости в месте травмы определяются болезненность, деформация, возможны патологическая подвижность и крепитация.

Переломовывих Галеацци по механизму травмы и смещению отломков разделяют на сгибательный и разгибательный типы повреждения. При сгибательном типе повреждения отломки лучевой кости смещаются под углом, открытым в ладонную сторону, а головка локтевой кости смещена в тыльную сторону. При разгибательном типе отломки лучевой кости смещены под углом, открытым в тыльную сторону, а вывих головки локтевой кости происходит в ладонную сторону. Диагноз ставят на основании механизма травмы, боли и нарушения функции лучезапястного сустава, углообразной деформации лучевой кости, болезненности при пальпации. Головка локтевой кости выстоит кнаружи и в тыльную или ладонную сторону, подвижна, перемещения ее болезненны.