21. Повреждение связок коленного сустава.

ПОВРЕЖДЕНИЕ БОКОВЫХ СВЯЗОК

Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и рота­ция голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном суставе.

Частичный разрыв боковых связок. Частичный разрыв внут­ренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее прикреп­ления к внутреннему мениску. Разрыв отдельных волокон связки не приводит к ее удлинению непосредственно после повреждения. Диагностика. Непосредственно после травмы ограничена функция сустава, иногда имеется гемартроз. Над поврежденной связкой может отмечаться припухлость мягких тканей. Характер­ны боль и болезненность при пальпации в зоне повреждения. Отклонение голени (боковая девиация) в сторону, противополож­ную поврежденной связке, вызывает усиление болей, однако из­быточной боковой подвижности не бывает.

Лечение. Проводят лечение гемартроза, накладывают гип­совую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава, назначают физиотерапевтические процедуры, изометрическую гимнастику. Срок иммобилизации 2 нед.

Полный разрыв боковых связок. Полный разрыв боковой связ­ки приводит к нестабильности в коленном суставе во фронтальной плоскости. Наружная боковая связка коленного сустава поврежда­ется гораздо реже, чем внутренняя. Для повреждения необходима значительная сила, чтобы вызвать варусное положение голени. Большое приложение силы нередко влечет за собой повреждение и других элементов коленного сустава (крестообразные связки, мениски и др.) и малоберцового нерва. Повреждение внутренней боковой связки, как уже отмечалось, часто сочетается с разрывом внутреннего мениска.

Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. Более четко этот симптом выявляется в позднем периоде (рис. 181). Рентгенографическое исследование подтверждает на­личие разрыва боковых связок (рис. 182). Если боковое отклоне­ние голени не превышает 10°, то при соответствующей клинической картине говорят о частичном разрыве боковой связки. Если же боковая девиация равна 10—20° и более, констатируют полный разрыв боковой связки (симптом Мироновой).

Л е ч е н и е. В свежих слу­чаях показано сшивание пов­режденной связки. При значи­тельном ее разволокнении связ­ку дополнительно укрепляют фасцией или сухожилием близ­лежащей мышцы. После опера­ции показана иммобилизация гипсовой повязкой от ягодичной складки до голеностопного су­става сроком на 6 нед.

Если в ранние сроки после травмы сшивание внутренней боковой связки не производи­лось, можно прибегнуть к кон­сервативному лечению. На 6 нед накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голе­ностопного сустава в положе­нии максимального отклонения голени в сторону разорванной связки. При этом разорванные концы связки, вплетенной в капсулу, сближаются. В месте разрыва образуется регенерат без значительного удлинения связки. Через 3 нед и позже сблизить концы разорванной связки уже не удается из-за их ретракции, поэтому в сроки после 3 нед с момента травмы консервативное лечение полного разрыва внутренней боковой связ­ки обычно неэффективно. Безрезультатна и консервативная тера­пия повреждений наружной боковой связки, так как она проходит -вне капсулы и концы ее при полном разрыве можно сблизить только хирургическим методом.

В поздние сроки после травмы, когда сшить разорванную связ­ку не удается, ее замещают аутосухожилием или фасцией, прово­дят аллопластику или эндопротезирование (рис. 183 и 184). В ка­честве эндопротеза используют лавсановую ленту, материал на основе углерода и др. Послеоперационная иммобилизация опре­деляется вариантом замещения связки. В гипсовой повязке и после ее снятия проводят занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры, электростимуляцию мышц, а позже — массаж.

Болезнь Пеллегрини — Штиды. Представляет собой оссификацию гематомы, которая произошла вследствие отрыва надкост­ницы от бедра в месте прикрепления внутренней боковой связки. На рентгенограмме в области внутреннего мыщелка бедра выяв­ляют наличие костной шпоры или как бы отдельно лежащей кост­ной пластины.

ПОВРЕЖДЕНИЕ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней. Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава. Диагностика. Основным при повреждениях крестообраз­ных связок коленного сустава является симптом «выдвижного ящика». Для правильного его определения необходимо полное расслабление мышц, бедра, для чего голень устанавливают под пря­мым углом. Данный симптом можно проверить в положении боль­ного на стуле или лежа на кровати. Больной кончиками пальцев поврежденной ноги упирается в ботинок врача (если сидит на стуле) или в бедро обследующего (если лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть пораженного бедра больного, а правой удерживает его голень, после чего осуществляет выдвижение го­лени кпереди (на себя). Если голень смещается кпереди по отно­шению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки — положительный симптом «переднего выдвижного ящи­ка». Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика» (рис. 185).

При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или бывают слабо выражены.

Лечение. При частичном повреждении крестообразных связок накладывают до верхней трети бедра гипсовую повязку, которую снимают через 5 нед. Трудоспособность восстанавлива­ется через 6—7 нед. Операция показана в том случае, если установлен полный разрыв связки. Надо помнить, что передняя крес­тообразная связка часто разрывается вместе с боковой. Восстанов­ление связки лучше всего проводить в первые 5 сут после травмы, так как уже через 2 нед первичное восстановление связочного ап­парата значительно затруднено. Поэтому, если операция не сдела­на в первые дни после травмы, ее нужно отложить на 2 мес. Этот срок считается оптимальным, так как в суставе еще не наступили дегенеративные изменения и главное мышцы бедра не атрофирова­лись. В ранние сроки после полного разрыва крестообразной связ­ки (до 5 сут) оторванный конец ее подшивают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6—7 нед.

Для восстановления передней крестообразной связки в поздние сроки применяют лавсанопластику. Сложность операции заключа­ется в прочном закреплении на кости обоих концов лавсановой ленты. Удачной в этом плане является операция Силина — лавса­нопластика передней крестообразной связки V-образным швом

Сшивание крестообразных связок без вскрытия сустава под контролем артроскопа имеет преимущество перед традиционными методами, но в настоящее время из-за технических трудностей применяется лишь в немногих клиниках.

19. ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ И ТАРАННОЙ КОСТИ.

ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ

Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таран­ной кости. Механизм перелома, как правило, непрямой — паде­ние с высоты на ноги, резкое торможение автомашины при упоре ступнями в ее пол или рычаги управления и т. д. При этом про­исходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями при осевой нагрузке на ногу.

Резкое тыльное сгибание стопы приводит к перелому шейки таранной кости. Этот перелом может быть без смещения, с тыль­ным смещением головки таранной кости, а также с вывихом тела этой кости кзади, что дает нам право рассматривать все переломы таранной кости в настоящей главе.

Диагностика. Голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения в нем ограничены или вообще невозможны из-за резкой боли. Возможна деформация в верхнем отделе сто­пы и в голеностопном суставе. Характер деформации зависит от плоскости перелома и величины смещения отломков. Пальпация голеностопного сустава болезненна. Максимальная болезненность отмечается над областью перелома. Поколачивание по пятке вы­зывает усиление болей.

Рентгенограммы делают в двух проекциях, из которых боль­шее значение имеет боковая. При анализе снимков больных с пе­реломом шейки таранной кости особое внимание необходимо об­ращать на взаимоотношения суставных поверхностей заднего от­дела таранно-пяточного сочленения.

Перелом заднего отростка следует отличать от добавочной косточки. В сомнительных случаях делают рентгенограмму здо­ровой стопы.

Лечение. При переломах шейки таранной кости без сме­щения на 7—8 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава. Вправление перелома со смещением целесообразно проводить под наркозом. Перелом со смещением головки в тыльную сторону репонируют приданием стопе поло­жения крайнего эквинуса при постоянной тракции за пятку. В та­ком положении накладывают гипсовую повязку до коленного сус­тава. Через 4—6 нед стопу выводят в положение флексии (90°) и повторно накладывают гипсовую повязку на срок до 3 мес с момента травмы.

Вправление вывиха тела таранной кости должно проводиться по экстренным показаниям. В противном случае образуются про­лежни от давления фрагментом кости. Закрытое вправление та­ранной кости перелома представляет наибольшие трудности и час­то не удается» В таких случаях производят открытое вправление и остеосинтез перелома металлическими спицами. После операции накладывают гипсовую повязку на 3—З'/г мес.

При переломах тела таранной кости применяют гипсовую по­вязку до коленного сустава, которую снимают через 2—3 мес в зависимости от степени смещения отломков. Некоторые авторы предлагают снимать гипсовую повязку через 2—3 нед и проводить раннюю ЛФК без опоры на ногу. Однако в обоих случаях при значительном смещении отломков развивается деформирующий артроз в голеностопном суставе.

Переломы заднего отростка лечат наложением гипсовой по­вязки или тугим бинтованием на 2—3 нед. Трудоспособность при переломе заднего отростка восстанавливается к 1 мес, а при пере­ломе шейки или тела таранной кости — через 2'/г—4'/г мес после травмы. В течение года после перелома рекомендуется ношение супинаторов.

После перелома шейки и тела таранной кости часто развива­ется ее асептический некроз. В связи с этим особое значение име­ет длительная разгрузка конечности. Нагрузка на нее разрешается через 3 мес, а при переломе тела таранной кости со смещением или при вывихе его кзади — через 4 мес после травмы. При резко выраженном асептическом некрозе и деформирующем артрозе показан артродез голеностопного, а иногда и подтаранного сус­тава.

ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

Механизм перелома пяточной кости, как правило, прямой. Чаще всего он наступает при падении с высоты на область пяток. В этом случае возможен перелом обеих пяточных костей.

Варианты переломов пяточной кости отличаются большим многообразием однако наиболее часты и тяжелы ком­прессионные переломы пяточной кости. При этом переломе пяточная кость, сдавленная между таранной костью и травмирующим агентом, раскалывается на несколько отломков. При компрессионном переломе пяточной кости со смещением уплощается свод стопы, нарушаются взаимоотношения суставных поверхностей в таранно-пяточном и пяточно-кубовидном сочлене­ниях. Кроме компрессионных переломов, возможны краевые и изолированные переломы отдельных образований пяточной кости. Эти переломы менее тяжелы и прогностически более благоприятны.

Диагностика. При компрессионных переломах больные не могут ходить из-за болей. Пяточная область расширена. Гема­тома и максимальный отек отмечаются в подлодыжечных облас­тях. Продольный свод стопы уплощен, а при переломе с большим смещением вообще отсутствует. Напряжение икроножной мышцы вызывает усиление болей. Пальпация пяточной области болезнен­на. При краевом и изолированном переломе клиническая картина более скудная. Иногда больные могут ходить даже с опорой на пятку. Наиболее постоянный симптом — боль в пяточной области и болезненность (максимальная — на уровне перелома). Рентге­нограммы в боковой и аксиальной (тыльно-подошвенной) проек­циях позволяют уточнить диагноз.

Лечение. Репозицию осуществляют под общей или мест­ной анестезией пальцевым или аппаратным давлением на смещен­ный фрагмент кости. При горизонтальном переломе пяточной кости типа «утиный клюв» используют метод Юмашева — Силина. Непосредственно над сместившимся вверх фрагментом кости проводят спицу Киршнера, которую укрепля­ют в скобе скелетного вытяжения. Ногу сгибают в коленном су­ставе до угла 60—80°, а под пятку подкладывают плотный упор­ный валик из дерева. Хирург обеими руками захватывает основа­ние скобы и сдавливает пяточный бугор между упорным валиком и спицей Киршнера. В это время стопе придают положение уме­ренного подошвенного сгибания. Не ослабляя дав­ление на пяточную кость, накладывают гипсовую повязку. При этом способе внимание обращают на то, чтобы повязка плотно прилегала к спице сверху, ограничивая ее смещение в прокси­мальном направлении. На область пятки гипс не на­кладывают. Скобу фиксируют к повязке. Делают контрольные рентгенограммы. Через 3 нед спицу удаляют. Еще через 2 нед снимают повязку. Аналогичным образом можно проводить репо­зицию вертикального перелома пяточного бугра с той разницей, что упорный валик помещают не под пятку, а спереди от нее. Ис­пользование спицы Киршнера, вгипсованнои в повязку, позволяет в этом случае избежать вторичного смещения отломков под дей­ствием тяги икроножной мышцы.

В ряде случаев при невозможности закрытой репозиции при­бегают к хирургическому вмешательству: репозиции и фиксации перелома спицей или шурупом. После репозиции накладывают гипсовую повязку до коленного сустава на 1 — l'/г мес. Трудо­способность восстанавливается через l'/г—Змее.

При лечении компрессионного перелома пяточной кости необ­ходимо стремиться к лучшему сопоставлению отломков и восста­новлению взаимоотношений в таранно-пяточном и пяточно-кубо-видном сочленениях. Однако основной задачей лечения больных является восстановление продольного свода стопы.

При переломе без уплощения свода стопы накладывают гип­совую повязку до коленного сустава на 1' /₂—2 мес. Трудоспособг ность восстанавливается через 2—4 мес. При расширении пятки руками или аппаратом сдавливают пяточную кость с боков.

При компрессионном переломе со смещением пяточный бугор смещается вверх под действием травмы и напряжения икронож­ной мышцы. Кроме того, происходит смещение пяточного бугра кпереди под действием подошвенных мышц. В этих случаях про­водят вытяжение по методу Каплана. Спицу для вытяжения проводят через дистальный отломок пяточного бугра. Место проведения спицы намечают под рентгенологическим контролем. Накладывают вытяжение по оси голени грузом 8 кг. На 3—4-й день груз уменьшают до 6 кг и к той же спице подве­шивают груз 4—8 кг. Через 5 сут оба груза уменьшают до 4 кг.

Репозиция пяточной кости может быть достигнута при лече­нии по методу Юмашева. Спицу без дрели проводят не через отломок пяточной кости, а непосредственно выше него: кпереди от прикрепления пяточного сухожилия. Стопу подвеши­вают тесемками, привязанными к спице и верхней раме шины Белера. Налаживают вытяжение по оси голени грузом 6—7 кг.

Поскольку место приложения силы тракции оказывается мак­симально смещенным кзади — к пяточному сухожилию, стопа во время вытяжения приходит в положение тыльной флексии, и на­правление вытяжения приближается к оси пяточного бугра.

Этот метод лечения имеет ряд преимуществ. Во-первых, про­вести спицу над пяточной костью гораздо проще, чем через от­ломок при многооскольчатом переломе. В последнем случае спица может пройти между отломками и прорезать мягкие ткани. Во-вторых, при проведении спицы вне кости до минимума сводится возможность такого грозного осложнения скелетного вытяжения, как остеомиелит пяточной кости. И, наконец, отпадает необходи­мость в налаживании дополнительного вытяжения.

На 7—10-е сутки лечение по методу Юмашева и соавт. или по методу Каплана: тисками сжимают пяточную кость и накла­дывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, не снимая вы­тяжения. На 30—40-е сутки вытяжение снимают и накладывают повязку до коленного сустава на срок до 2'/г—3 мес после трав­мы. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес.