26. Повреждения надколенника

Травматический вывих надколенника. Различают три вида

травматического вывиха надколенника.

1. Боковой вывих, при котором надколенник смещается кна­ружи, редко — кнутри. Наружному вывиху надколенника способ­ствуют вальгусная деформация в коленном суставе, недоразвитие наружного мыщелка бедра, латеропозиция надколенника.

2. Торсионный, или ротационный, вывих, при котором надко­ленник поворачивается вокруг вертикальной оси. По стороне, в которую обращена суставная поверхность надколенника, разли­чают наружный, внутренний и передний торсионный вывихи. Последний встречается крайне редко.

3. Вертикальный вывих с внедрением в суставную щель воз­можен только при полном поперечном разрыве сухожильного растяжения четырехглавой мышцы или собственной связки над­коленника. При этом вывихе надколенник поворачивается вокруг горизонтальной оси свободным концом кзади.

Диагностика. Болевой синдром резко выражен. При бо­ковых вывихах нога слегка согнута в колене, при торсионных вы­прямлена. Движения отсутствуют или резко ограничены. Надко­ленник определяется смещенным в сторону или ребро его пальпи­руется на передней поверхности сустава. Четырехглавая мышца резко напряжена. Сустав увеличен в поперечном (при боковом вывихе) или переднезаднем (при торсионном вывихе) направле­нии. Симптоматика вертикального вывиха обусловлена разрывом сухожилия четырехглавой мышцы бедра.

Лечение. Вертикальный вывих с внедрением надколенника в суставную щель лечат только оперативным методом — осуще­ствляют восстановление сухожильного аппарата четырехглавой мышцы. В остальных случаях проводят закрытое вправление надколенника под наркозом или местной анестезией. При выра­женном гемартрозе предварительно пунктируют коленный сустав. Для расслабления четырехглавой мышцы прямую ногу сгибают в тазобедренном суставе. Обычно надколенник легко вправляют, перемещая его в зависимости от вида вывиха к средней линии или поворачивая вокруг продольной оси суставной поверхностью к суставу. Гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностоп­ного сустава накладывают на 3 нед.

ПЕРЕЛОМ НАДКОЛЕННИКА

Механизм повреждения надколенника весьма характерен. Про­исходит перелом чаще всего в результате прямой травмы: падения на. колено или удара по надколеннику, реже — вследствие чрез­мерного напряжения четырехглавой мышцы. Перелом надколенни­ка может иметь различный характер: чаще поперечный, реже оскольчатый, продольный. Линия перелома всегда проникает в полость коленного сустава. При переломе надколенника обычно в той или иной степени по­вреждается его связочный аппарат. Разрыв разгибательного и бокового связочного аппарата приводит к смещению кверху от­ломка коленной чашечки вследствие сокращения четырехглавой мышцы.

Диагностика. Поставить диагноз перелома надколенника, особенно когда происходит расхождение его отломков, нетрудно. Существует пять основных симптомов, позволяющих легко опреде­лить перелом надколенника:

1) невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении;

2) гемартроз;

3) определяемое давлением пальца углубление между отломка­ми надколенника (иногда это углубление видно на глаз);

4) легкое смещение в бок (один по отношению к другому) фиксированных пальцами обоих фрагментов надколенника;

5) расхождение сломанных фрагментов надколенника, иногда определяемое пальпаторно.

Для уточнения диагноза и характера смещения отломков не­обходима рентгенография в двух проекциях; особенно показателен снимок в боковой проекции.

Лечение. При целостности боковых связок, когда расхож­дение отломков бывает не более 3—5 мм, проводят консерватив­ное лечение. Сразу после поступления больного производят пунк­цию коленного сустава, удаляя из него полностью кровь. После этого через ту же иглу вводят 20 мл 2 % раствора новокаина и под углом незначительного сгибания (до 175°) накладывают гип­совый тутор от ягодичной складки до лодыжек. При консерватив­ном лечении на 3-й день после наложения гипсового тутора боль­ной может заниматься ЛФК и тренировать мышцы бедра, напря­гая их. Через 7 сут разрешают ходить, опираясь на ногу. Если больной подготовлен соматически, разрешается ходьба без палки и костылей. Гипсовую повязку снимают через месяц после травмы. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6 нед.

Значительное переднезаднее смещение отломков подлежит руч­ному вправлению. Для этого после удаления скопившейся крови из полости сустава фрагменты надколенника несколько раз сме­щают: один по отношению к другому вверх и вниз. Дальнейшее лечение после вправления надколенника такое же, но под гипсо­вый тутор во избежание возможного смещения на кожу в области надколенника кладут поролоновую эластичную прокладку толщи­ной 2 см.

Хирургическое вмешательство, показанное при расхождении отломков более 5 мм (что свидетельствует о повреждении сухо­жильно-связочного аппарата надколенника), лучше всего произво­дить в первые 2 дня после травмы или на 8—10-е сутки. Во время операции обязательно восстановление сухожильно-связочного ап­парата надколенника. При наличии двух крупных фрагментов кости производят их остеосинтез. В случаях раздробления одного из фрагментов (чаще нижнего) или отрывного перелома полюса надколенника его удаляют. При многооскольчатом переломе со смещением удаляют весь надколенник. После операции накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до лодыжек. Продолжительность иммобилизации 4—6 нед в зависи­мости от объема операции. Трудоспособность восстанавливается через 1 /₂—3 мес.