Глава 3. Новое место больничных заведений. Врач и проблемы призрения

Век Просвещения привел также к переосмыслению опыта больниц как изоляторов и всего предшествовавшего опыта медицины в целом. В 1760 – 1770-е гг. внимание привлекла проблема возникновения эпидемий. Во Франции в каждом финансовом округе врач и несколько хирургов, назначенных местным субинтендантом, были обязаны следить за эпидемиями, и в случае заболевания одной и той же болезнью четырех или пяти человек направлялся врач с целью назначения лечения.

Вместе с тем выяснилось, что невозможно создать эпидемическую медицину, не решив целого ряда проблем.

Во-первых, необходимо было согласование действий врачей с полицией. В обязанности последней должно было входить наблюдение за размещением свалок и кладбищ, контроль за торговлей хлебом, мясом и вином, регламентация деятельности скотобоен, красилен, выявление вредных для здоровья людей местностей и т. п.

Во-вторых, следовало установить для каждой провинции «правила регулирования здоровья», которые бы описывали способы питания и ношения одежды с целью предотвращения появления эпидемий. «Эти заповеди должны стать как молитвы, чтобы даже самые невежественные лица и дети смогли бы их повторить. [Следует зачитывать их] на проповеди, мессе, во все воскресенья и праздники».

В-третьих, возникала необходимость в создании корпуса санитарных инспекторов, в обязанности которых входило бы наблюдение за территориями и контроль за деятельностью местных врачей.

Особое внимание привлекла к себе проблема кладбищ, располагавшихся, как правило, в пределах городской черты и становившихся подчас источником эпидемических заболеваний. Еще в 1737 г. парижский парламент предложил врачам обследовать городские кладбища, но их работа не имела последствий: врачи ограничились рекомендацией проявлять «больше заботы в погребении и больше благопристойности». В 1745 г. были опубликованы «Письма о погребении в церквах» аббата Ш. Поре, в которых было предложено устраивать новые кладбища только за городом и запретить захоронения на территории церквей.

Решающими же в изменении отношения к кладбищам стали 1760-е гг., когда главными действующими лицами становятся врачи и появляется масса медицинских трактатов, посвященных «теории воздуха». Некоторые авторы видели именно в трупных испарениях или гнилостных соках, выделяемых разлагающимся телом, источник большинства инфекционных болезней. Например, знаменитый в то время врач Феликс Вик д’Азир в «Опытах о местах и опасностях погребений» утверждал, что во времена эпидемий первыми бывают поражены дома, находящиеся по соседству с кладбищами. Наконец, наступил перелом: в мае 1776 г. по эдикту короля Людовика XVI запрещалось хоронить покойников в пределах городской черты, что поначалу вызвало стихийные бунты. В 1780 – 1781 гг. парижская полиция навсегда закрывает самые большие кладбища французской столицы – Невинноубиенных младенцев, Сен-Рок, Сент-Эсташ, Сент-Инносан и Сен-Сюльпис.

Одновременно, в 1776 г. была создана специальная королевская комиссия, ответственная за изучение эпидемий и эпизоотии. Комиссия состояла из восьми человек: директора – «ответственного за работы» (де Лассон), генерального комиссара Вика д’Азира (ответственного за связь с провинциальными врачами) и шести врачей медицинского факультета Парижского университета. Задачами комиссии являлись а) сбор информации об эпидемиях; б) обработка и сопоставление фактов, регистрация используемых средств для лечения эпидемических заболеваний и организация исследований; в) контроль за действиями врачей и предписание лучших методов лечения.

В 1778 г. комиссия была преобразована в Королевское Медицинское Общество (с ежегодным пособием в 40 тыс. ливров). Статус Общества был расширен в период революции. Так, Финансовый комитет Национального собрания указывал, что «цель этого Общества – объединение французской и иностранной медицины с целью полезной переписки, сбор разрозненных наблюдений, их сохранение, сопоставление и, в особенности, – исследование причин болезней народа, подсчет рецидивов, установление наиболее эффективных снадобий».

Кроме того, в 1770 – 1780-е гг., благодаря усилиям начальника парижской полиции Ж.-Ш.-П. Ленуара (1732 – 1810), много сделавшего для благоустройства французской столицы, был проведен ряд чрезвычайных мер с целью распространения в народе простейших правил по оказанию первоначальной помощи пострадавшим от несчастных случаев. Правила были написаны в доступной для понимания форме и раздавались городским и сельским священникам, которые были обязаны во время церковных служб знакомить с ними своих прихожан.

В первую очередь было покончено с теми традициями в отношении пострадавших, которые господствовали как на уровне бытового сознания, так и на уровне нелепых установлений. В частности, по свидетельству Л.-С. Мерсье, «каждый тонувший до сего времени неизбежно погибал; его спасению препятствовали вдобавок и возмутительные узаконения: лодочник, спасший жизнь упавшему в воду, не получал в награду ни гроша, а в то же время, в силу какого-то странного противоречия, его вознаграждали за извлечение из воды трупа. Отсюда вытекала жестокая медлительность лодочников в деле предупреждения окончательной гибели тонущего». По приказанию Ленуара все расходы по оказанию помощи тонущим были возложены на полицию, а всем, кто прямо или косвенно участвовал в спасении тонущих, выдавалось вознаграждение.

Было покончено и с прежней практикой отношения к самоубийцам, когда, в силу трактовки самоубийства христианской церковью как смертного греха, труп несчастного «волокли на салазках» по городским улицам, подвешивали к позорному столбу вниз головой, не хоронили, а имущество подлежало конфискации. Отныне после составления полицейского протокола приходской священник должен был тихо похоронить самоубийцу, хотя никакие сообщения в печати об этих случаях не допускались.

Распространявшиеся полицией правила оказания помощи показывают то, насколько примитивны были тогдашние представления о спасении пострадавших от несчастных случаев. Так, в частности, после спасения тонувшего предписывалось в первую очередь вызвать к месту происшествия врача, а затем уже полицейского пристава, категорически запрещалось трясти или подвешивать человека за ноги, чтобы из утопленника скорее вышла вода, описывались простейшие правила искусственного дыхания и применения камфорного спирта для приведения человека в чувство. Еще более частыми случаями гибели людей как в Париже, так и в его предместьях во второй половине XVIII в. стали смерти от угара. Полицейскими правилами запрещались применявшиеся ранее врачами кровопускания в отношении угоревших и описывались простейшие способы помощи до прибытия врача (применение уксуса, опрыскивание лица холодной водой и т. п.).

Не менее важной во второй половине XVIII в. становилась и реформа медицины, которая коснулась в первую очередь практикующих врачей, не признававших достижений естествознания и предпочитавших лечить больных с помощью испытанных временем «великих лекарств» (кровопускание, рвотные средства, промывание желудка). Не случайно в связи с этим Ж.-Б. Мольер в одной из своих комедий так описывал беседу двух врачей: «Согласитесь с прописанным мною рвотным, и я соглашусь с вашим слабительным».

Академическая медицина того времени основывалась на тезисе, что равновесие в человеческом организме поддерживает некая «меланхолическая субстанция», густой гумор, клейкая черная вялотекущая смола, избыток которой необходимо удалять, так как в противном случае гумор отяжеляет и загрязняет организм человека и затуманивает его мозг. Этим объяснялась, например, решающая роль слабительных, особенно черемицы, в лечении больных. К ним добавлялись «утишающие средства, которые разжижают, смягчают, увлажняют сгустки черной желчи», и «укрепляющие средства, чье благотворное воздействие на сердце сообщает больному радость и бодрость». Особенное внимание в медицинских трактатах уделялось «черной желчи», которая, накапливаясь в селезенке, отравляет все тело.

Предлагались и другие варианты лечения: например, популярный в первой половине XVIII в. парижский врач Г.-Ф. Дю Лоран рекомендовал своим больным смешные сказки, веселые компании, легкое и чистое вино, приятные запахи и цвета (красный, зеленый, желтый, белый), а если не помогало – советовал прибегнуть к «радикальным средствам» исправления вроде плетей или тюрьмы, которые должны были вызвать «моральный переворот» в организме.

В немалой степени существованию данной практики способствовала и политика медицинского факультета Сорбонны, культивировавшего в неприкосновенности дух так называемой «докторской этики».

К чему в реальности приводил названный выше «этический» дух, ярко показал Л.-С. Мерсье в своем сочинении «Картины Парижа»: «Когда один из этих врачей совершает крупную ошибку в лечении, то, так как и с его коллегой может случиться то же самое, случай человекоубийства стараются замять, сгладить и даже оправдать; ни один доктор не осмелится пойти наперекор лечению, назначенному его товарищем, и больной умирает, окруженный десятью врачами, которые, видя прекрасно, что нужно сделать для его спасения, но оставаясь верными духу докторской этики, предоставляют тому, кто первым был вызван к больному, закончить по всем правилам это планомерное убийство».

Корпоративность медицины была присуща и другим европейским странам. В Великобритании, например, в середине XVIII в. правом выдачи лицензий практикующим врачам обладали 18 медицинских корпораций. В то же время, данные лицензии были действительны в пределах определенной территории. Королевский колледж врачей обладал монополией на медицинскую практику в Лондоне и в семимильном радиусе от столицы; дипломированные специалисты Глазго могли иметь практику также в Ланарке, Ренфрю, Эре и Дамбартоне. Это была хаотическая система автономных медицинских корпораций, которые предъявляли различные требования к квалификации врача.

Опасность представляло и четкое разграничение между медициной и фармацевтикой: по мнению английского исследователя И. Лоудона, типичный аптекарь XVIII в. в Англии заканчивал медицинскую школу в возрасте 13 – 16 лет, получая право самостоятельной практики через 3 – 7 лет. Явная недостаточность полученного образования приводила к использованию страшных ядов, нередко убивавших пациентов.

Обратившись к проблемам становления новой медицины, век Просвещения создал сразу два популярных мифа:

1. Миф об отождествлении медицинской профессии, организованной по клерикальному типу, с властью, подобной власти священников над душами мирян.

Так, один из прожектеров начала революции, Сабаро де Л’Аверньер, видел в священниках и врачах естественных наследников двух миссий церкви: утешения душ и облегчения страданий. «Они – ангелы-хранители целостности ваших способностей и ваших чувств», – писал де Л’Аверньер. Отсюда следовала необходимость конфисковать имущество высшего церковного духовенства и вернуть его народу, который единственный знает собственные духовные и материальные нужды, доходы же разделить между приходскими кюре и врачами.

Врач не будет более требовать гонорара у тех, кого он лечит, а помощь больным станет бесплатной и обязательной. Медицина превратится в некорыстную деятельность, контролируемую соответствующими инстанциями, и получит стимул к своему самосовершенствованию. В утешении же физических страданий медицина соединится с духовным предназначением церкви, заботящейся о спасении души. Тем самым будет восстановлено естественное и гармоничное единство тела и души.

2. Миф об «исчезновении» болезней в обществе, восстановившем свое «исходное» здоровье, в обществе, где не будет потрясений и страстей.

Век Просвещения дал весьма оригинальное толкование причинам существования болезней, происходившим из реалий исторической эпохи и среды. Так, считалось, что в средние века, в эпоху войн и голода, болезни возникали из чувства страха и истощения (лихорадки, горячки, проказа, чума и т. п.); в XVI – XVII вв. возникло стремление к роскоши и чревоугодию (отсюда венерические болезни, «закупорки» внутренних органов и крови); в XVIII в. начались поиски удовольствий через воображение, люди полюбили театры, книги, возбуждались бесплодными беседами, ночью бодрствовали, а днем отсыпались: отсюда истерии, ипохондрии и нервные болезни. Народы же, не знающие войн, жестоких страстей и праздности, не знают и болезней.

Следовательно, главная задача медицины – политическая. Борьба против болезней должна начаться как война против «плохого» правительства. Только полное освобождение человека от нищеты и тирании даст полное и окончательное излечение от болезней. В свободном же обществе, где исчезнет неравенство и воцарится согласие, врачу достанется лишь временная роль – дать законодателю и гражданину советы, как привести в равновесие душу и тело, а нужда в больницах отпадет сама собою.

Французский врач Франсуа Ланфенас писал: «Простые диетические правила, воспитывая граждан в умеренности, в особенности обучая молодых людей удовольствиям, которые дает суровая жизнь, заставляя дорожить самой строгой дисциплиной на флоте и в армии, предотвратят болезни, сократят расходы и дадут новые средства для самых великих и трудных предприятий». В результате облик врача сотрется, оставив в людской памяти лишь смутные воспоминания о временах королей и того состояния, когда люди были обнищавшими и больными рабами, а «медицина будет тем, чем она должна быть: знанием о естественном и социальном человеке».

Все эти мифы ныне представляются не более, чем мечтами – сновидениями о праздничном человечестве на открытом воздухе, где живет только молодость, а старость не знает зимы. Не случайно тот же Ланфенас в оценках недоброжелателей превратился в «скудного умом никчемного мечтателя». И, тем не менее, два этих мифа сыграли в дальнейшем огромную позитивную роль: связав медицину с судьбами государств, выведя ее за рамки клиник и больниц, они явили ее реальное предназначение, дав толчок развитию концепции общественного здоровья. К сфере врачебных техник и приемов прибавилась не менее важная сфера знаний о здоровом человеке и об основах «здорового образа жизни», предполагавшего «разумное» сочетание работы и празднеств.

Длительное обсуждение проблем организации медицинской помощи привело к постепенному выявлению тех принципов, на которых должна была основываться современная медицина (в плане оказания социальной помощи нуждающимся больным):

1. Принцип «коммунализации» помощи.

Именно органы местного самоуправления («коммуны») должны стать ответственными за организацию медицинского обслуживания в своих районах. Каждая коммуна должна была бороться с нищетой и изыскивать способы оказания помощи беднякам. Коммуны имели право вводить местные налоги на организацию медицинского обслуживания. Возникла идея «участкового врача», для которого «жизнь власть имущих и богатых не более драгоценна, чем жизнь слабых и неимущих». Функции местного врача не ограничивались лишь медицинской практикой, а понимались куда шире: он играл экономическую (распределяя помощь) и моральную (в качестве «надзирателя за моралью как за общественным здоровьем») роли. Наделение же врача социальными функциями фактически означало появление новой сферы деятельности, давшей начало процессу профессионалитзации социальной работы.

2. Сочетание теории и практики в подготовке квалифицированного врача.

Теоретическое образование, полученное в медицинских школах и на медицинских факультетах университетов, должно быть пополнено временем фельдшерской практики на коммунальном уровне и периодом врачебной практики в больницах. Кроме того, в жизнь вошло обязательное лицензирование как врачебной, так и фармацевтической деятельности.

К аналогичным выводам пришли и в Англии. Так, еще по закону 1722 г. запрещалось оказывать больным помощь на дому в какой бы то ни было форме: неимущего больного следовало препроводить в госпиталь, где он мог бы превратиться в анонимный объект общественного милосердия. В 1796 г. появился закон, по которому предшествующее положение признавалось «неуместным и притеснительным», ибо оно препятствует «ряду достойных людей получать помощь на дому от случая к случаю», а других лишает «умиротворения, сопутствующего нахождению их в домашней обстановке».

Ситуация кардинальным образом меняется: в каждом приходе были назначены надзиратели, которые решали, какую помощь возможно оказывать неимущим больным, находящимся дома. Были разработаны даже проекты создания системы медицинского страхования. Так, в 1786 г, был разработан проект «Universal friendly or benefit Society» («Общества всеобщей дружбы, иначе выгоды»). В соответствии с ним подписавшиеся крестьяне и прислуга могли рассчитывать на помощь на дому по болезни или при несчастном случае; в каждом приходе уполномоченный на то аптекарь поставлял бы необходимые лекарства, половина стоимости которых оплачивалась бы приходом, а другая половина – самим Обществом.

Во второй половине 1780-х гг. во Франции был впервые поставлен вопрос о ликвидации скученности больных в больницах и необходимости размещения больных в зависимости от характера болезни в отдельных зданиях. Проверки состояния парижских больниц, проведенные в эти годы, показывали, что в них содержалось в пять-шесть раз больше больных, чем имелось мест (так, в Отель-Дьё на без малого 6 тысяч пациентов приходилось лишь 1200 кроватей). Не лучшим было положение в других больницах столицы: в Главной больнице находилось до 12 тысяч больных, в Бисетре – до 5 тысяч.

Постоянными спутниками больничных заведений оказывались сырость и плохой воздух. «Раны там легко приобретают гангренозный характер; цинга и короста в свою очередь производят страшные опустошения, стоит только больному там немного задержаться. Самые обыкновенные по существу своему болезни вскоре серьезно осложняются благодаря заразе, витающей в воздухе; по той причине простые раны на голове или на ногах становятся смертельными». В результате до пятой части попадавших в больницу с легкими заболеваниями пациентов вскоре умирали от приобретенных на больничной койке болезней.

Исходя из тезиса, что «госпиталь порождает болезни», больницы как таковые попытались ликвидировать вовсе, что вскоре привело к нежелательным результатам. Так, Комитет по бедноте Национального собрания полагал, что единственно возможное место исправления болезней – это семья. Здесь «стоимость» болезни для общества сводится к минимуму; исчезает риск ее усложнения. В семье болезнь находится в «естественном» состоянии и свободно предоставлена регенерирующим силам природы. Кроме того, взгляд близких обращает на нее живую силу доброжелательности и сдержанного ожидания. «Несчастье возбуждает своим присутствием благотворное сострадание, рождает в сердцах людей настоятельную нужду принести облегчение и утешение; уход, предоставляемый несчастным в их собственном убежище, использует этот изобильный источник блага, расточающий особую благодать».

Без сомнения, некоторые больные были совсем лишены семьи или пребывали в такой бедности, что жили «набившись в чердаки». Для таких следовало создать «коммунальные дома бедных», которые должны были заменять семьи и способствовать взаимному проявлению сострадания.

Таким образом, больничные учреждения, порождающие болезни, должны были исчезнуть. Имущество больниц подлежало национализации, а роль государства неминуемо при этом возрастала. Для координации усилий в деле оказания квалифицированной помощи на дому планировалось создать центральную администрацию (своеобразное «медико-экономическое сознание нации») с тремя важнейшими функциями:

1. Универсальное восприятие и изучение болезней;

2. Выделение денег для помощи несчастным;

3. Финансирование «коммунальных домов» и распределение специальной помощи семьям бедняков, которые самостоятельно ухаживают за своими больными.

Однако принцип «децентрализации» медицинской помощи столкнулся сразу с целым рядом проблем: во-первых, возникла проблема местного медицинского персонала; во-вторых, оставались сложные и эпидемические болезни, требовавшие клинического лечения. Еще 1788 г. специальная комиссия французской Академии наук разработала принципы строительства больниц нового типа и внесла рекомендации строить отдельные больничные здания (павильоны) параллельно друг другу с достаточными интервалами между ними (так называемое «павильонное» строительство). Но идея павильонного строительства была осуществлена значительно позднее – лишь в 1846 г. во Франции по этому принципу была построена больница «Ларибосье», ставшая образцом для больничных заведений в Западной Европе и США.

Тем самым идея существования больничных заведений реабилитировала себя, но уже в новом качестве. Больницы должны играть двоякую роль: с одной стороны, они необходимы больным без семей, а также в случаях заразных, тяжелых и сложных болезней, с которыми врачи не сталкиваются в повседневной практике. С другой стороны, больница понимается как необходимая мера защиты (здоровых людей – от болезни; больных – от невежественной практики; одних больных людей – от других).

Таким образом, век Просвещения подготовил базу для реформы медицины, которая растянулась в ведущих европейских странах до середины XIX в. Были созданы условия для ликвидации изоляции больниц от общества, а активно практикующий врач стал новым символом медицины.