3. Классификация аневризм брюшной аорты

Единой классификации, полностью отражающей суть арте­риальной аневризмы, не существует. Поэтому все классифика­ции предлагается проводить с учетом: а) локализации; б) генеза (происхождения); в) морфогистологических проявлений; г) кли­нических проявлений.

Патогенетическая классификация

1. Истинные аневризмы.

2. Ложные аневризмы.

3. Расслаивающие аневризмы.

Морфологическая классификация

По форме:

1. Мешковидная.

2. Веретенообразная. По размерам:

1. Малые аневризмы (D 3—5 см).

2. Средние (D 5-7 см).

3. Большие (D более 7 см).

4. «Гигантские» (в 8-10 раз превышают диаметр инфраре-нального сегмента аорты).

Этиологическая классификация аневризм брюшной аорты

1. «Врожденные».

2. Травматические.

3. Воспалительные (неинфекционные).

4. Инфекционные — бактериальные, микотические, вирусные.

5. Дегенеративные — диспластические (чаще вызванные ате­росклерозом).

6. Постартериотомические и анастомотические.

Классификация АБА по течению и клинике заболевания

1. Асимптомное течение.

2. Безболевое течение.

3. Болевая стадия заболевания.

4. Стадия осложнений:

— угрожающий разрыв;

— разрыв, прорыв;

— расслоение;

— некоронарогенная эмболизация в артерии. Поскольку наш клинический материал представлен неосложненными формами АБА (324 операции), клиническое течение этих аневризм, наблюдаемое у наших больных, можно распреде­лить следующим образом:

— асимптомное;

— безболевое;

— болевое.

В соответствующих разделах работы классификационные особенности аневризм брюшной аорты будут рассмотрены по­дробнее.

Разработанная и применяемая в НЦССХ хирургическая клас­сификация (А. А. Спиридонов, 1992 г.) составлена с учетом двух основных критериев, определяющих оперативную тактику: про-ксимального уровня аневризмы и ее распространения на бифур­кацию брюшной аорты (рис. 2). В связи с этим следует различать следующие аневризмы:

1.Супраренальные:

— изолированные;

—диффузные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;

— диффузные с вовлечением ее.

2.Субренальные:

— изолированные, без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;

— диффузные с вовлечением ее.

3. Инфраренальные:

— без вовлечения в процесс бифуркации брюшной аорты;

— с вовлечением ее.

Супраренальные изолированные аневризмы брюшной аор­ты, вовлекающие в процесс только проксимальные висцераль­ные ветви, — чрезвычайно редкий вариант локализации процес­са. Он чаще обусловлен неспецифическим аортитом, специфичес­кими аортитами, а также может возникать в результате операции (эндартерэктомии) или ангиографического исследования. При этом оперативный доступ — левосторонняя торакофренолюмбо-томия с укладкой больного на операционном столе на правый бок.

рус. 2. Хирургическая классификация АБА по А. А. Спиридонову (1992 г.): а — супраренальные; 6 — субренальные; в — инфраренальные.

Супраренальные диффузные аневризмы без вовлечения в процесс бифуркации также чаще связаны с аортитом; при вовле­чении бифуркации этиология их может быть как воспалительно­го, так и атеросклеротического характера. Инфраренальные аневризмы с выраженными атеросклеротическими бляшками (по данным Bergman, Yao, 1974 г.; Шалимова А. А. и др., 1979 г.) со­ставляют 95-96%. Оперативный доступ — полная срединная ла-паротомия.

Учитывая, что наиболее распространенные на сегодняшний

день хирургические классификации относят супраренальные аневризмы к аневризмам торакоабдоминального отдела аорты, хотелось бы подробнее остановиться на этом вопросе.

Общепринятой является классификация аневризм торакоаб­доминального отдела аорты Е. S. Crawford (рис. 3), в основе ко­торой лежит распространенность процесса и вовлечение магист­ральных ветвей аорты:

Классификация аневризм торакоабдоминального (ТАА) отдела аорты по Е. S. Crawford

I тип — от левой подключичной артерии до интерренального сегмента аорты;

II тип — от левой подключичной артерии до уровня бифурка­ции аорты;

III тип — от середины нисходящего отдела грудной аорты до бифуркации аорты;

IV тип — от двенадцатого межреберья до бифуркации аорты.

Являясь в целом сторонниками классификации Е. S. Crawford, не можем не отметить имеющиеся в ней недостатки и противоречия:

— Относить ли истинные аневризмы грудной аорты с протя­женностью поражения от перешейка до уровня диафрагмы к ТАА 1 типа (если да, то каковы минимальные размеры этих поражений)?

Рис. 3. Классификация аневризм торакоабдоминального (ТАА) отдела аорты по Е. S. Crawford.

— К какой группе относить сегментарные поражения верхне-и среднегрудного отдела аорты?

— Подразумевает ли 1 тип возможность поражения дуги аор­ты и ее ветвей?

— Почему IV тип поражения, захватывая только брюшной от­дел аорты, определяется как торакоабдоминальная аневриз­ма и т. д.

Более логичной является классификация истинных аневризм грудной и брюшной аорты по локализации, которая считается общепризнанной. С учетом классификации Е. S. Crawford и на­шими уточнениями современная классификация подобных пора­жений должна выглядеть следующим образом:

Классификация аневризм аорты по локализации

1. Синуса Вальсальвы.

2. Восходящей аорты.

3. Дуги аорты.

4. Перешейка аорты.

5. Нисходящей грудной аорты.

6. Торакоабдоминальной аорты:

— I тип — от левой подключичной артерии до интерре­нального сегмента аорты;

— II тип — от левой подключичной артерии до уровня би­фуркации аорты;

— Ill тип — от середины нисходящего отдела грудной аор­ты до бифуркации аорты.

7. Аневризмы брюшной аорты:

1) супраренальные:

— изолированные с вовлечением только висцеральных ар­терий;

— диффузные с вовлечением инфраренального сегмента аорты;

— диффузные с вовлечением бифуркации аорты и под­вздошных артерий;

2) субренальные (изолированные и диффузные);

3) инфраренальные (изолированные, диффузные).

8. Комбинированные аневризмы.

9. Аневризмы анастомозов.

Принципиальным считаем выделение в отдельную группу субренальных аневризм в связи с высокой вероятностью пора­жения почечных артерий в этой группе, а также хирургической тактикой, требующей выполнения операции из торакофрено-люмботомии для ревизии почечных артерий и адекватной их пла­стики.

В заключение еще раз подчеркнем, что предложенные уточ­нения к существующим и признанным классификациям основа­ны на собственном клиническом материале более 1000 операций по поводу аневризм аорты и периферических артерий и обосно­ваны стремлением устранить существующий хаос в определении аневризм.