Глава 1. Аневризмы брюшной аорты: общие вопросы

1. Историческая справка

Первые патолого-анатомические наблюдения и клинические описания аневризмы брюшной аорты относятся к XVI веку (Фер-нелиус, 1542 г.; Везалиус, 1557 г.; Амбруаз Паре, 1561 г.— цит. по А. А. Шалимову и др., 1979 г.). В 1817 г. Astley Cooper первым произвел перевязку брюшной аорты по поводу ее аневризмы.

Первое сообщение об успешной резекции аневризмы брюш­ной аорты с протезированием гомотрансплантатом сделали С. Dubost и соавт. (1951 г.). 29 марта 1951 г. они первыми осуще­ствили резекцию аневризмы брюшной аорты, заменив поражен­ный участок длиной 14 см сегментом грудной аорты, забранным у молодого человека, погибшего в автокатастрофе. Больной благополучно перенес операцию и умер через 8 лет от повторно­го инфаркта миокарда.

Первую успешную операцию при разрыве аневризмы брюш­ной аорты выполнили М. De Bakey и соавт. (1954 г.). Общеприня­тую в настоящее время резекцию аневризмы с внутримешковым протезированием первыми произвели Н. Javid и соавт. (1962 г.).

В бывшем СССР первые операции осуществили В. А. Жмур (1959 г.), Б. В. Петровский (1959 г.). Затем появились сообщения Ю. Е. Березова (1961 г.), Г. Л. Ратнера (1965 г.), Ф. Г.Углова (1970 г.) и других.

2. Определение, терминология

Публикуемые по вопросам артериальных аневризм материалы из-за отсутствия точных, общепринятых определений и критериев часто служат предметом научных споров и ошибочной интерпре­тации. Существующие различия в терминологии обусловливают сложности при обсуждении и сравнивании результатов хирурги­ческого лечения больных с подобной патологией.

Аневризма (от лат. aneuryno — расширяю) — расширение сосуда или выбухание его стенки кнаружи, возникающее вслед­ствие разнообразных поражений, понижающих прочность и эла­стичность сосудистой стенки.

Несмотря на длительную историю выявления и лечения анев­ризм, единого мнения по вопросу, что считать «аневризмой брюшной аорты», до сих пор не существует. Общепринятой мож­но считать лишь первую часть определения: АБА является ненор­мальное локальное или диффузное расширение указанного со­суда. По второй части определения — какой диаметр аорты од­нозначно нужно считать аневризмой — разногласия среди кли­ницистов носят существенный характер.

Если ранее, в эпоху пальпаторной и ангиографической диа­гностики аневризмы брюшной аорты, большинство авторов склонялись к мнению, что под этим термином следует подразу­мевать локальное или диффузное расширение ее диаметра бо­лее 3 см (Спиридонов А. А., 1989 г.) или любое увеличение диа­метра аорты вдвое более нормального (Покровский А. В., 1979 г.), то в настоящее время этот вопрос приобрел практически важное значение, во-первых, в связи с более точными диагностическими признаками изменения формы и диаметра брюшной аорты, вы­являемыми с помощью эхосканирования, и, во-вторых, благода­ря выбору хирургической тактики по отношению к каждому больному с определенными размерами брюшной аорты.

Тем не менее по сегодняшний день вопрос остается откры­тым. Одни авторы считают аневризмой полуторократное увели­чение инфраренального диаметра в сравнении с интерреналь-ным (Sterpetti А. V. et al., 1987 г.; Cronennwett J. L. et al., 1990 г.) или двукратное превышение диаметра аорты в сравнении с нево­влеченной аортой (Lederie F. А. et al., 1988 г.), или расширение всей аорты более чем в два раза по сравнению с нормой (По­кровский А. В., 1992 г.). Вторая группа авторов за основу берут абсолютные критерии и определяют АБА как превышение попе­речного размера более 3,0—3,5 см (Scott R. F. Р. et al., 1986 г.;

Никитаев Н. С., Тодуа Ф. И., 1992 г.) или увеличение диаметра бо­лее 4,0 см, или если диаметр аорты увеличивается более чем на 0,5 см в сравнении с диаметром, измеренным между устьями верхней брыжеечной и левой почечной артерий (Collin J., 1990 г.).

В 1991 г. отдел артериальных аневризм при Американском комитете стандартизации (Ad Hoc Commitee) по заданию руко­водства Североамериканского общества сердечно-сосудистых хирургов и общества сосудистых хирургов провело исследова­ние (Johnston К. et al., 1991 г.), целью которого явилось разрабо­тать критерии и дать определение артериальных аневризм, а так­же согласовать стандарты, которые могут быть использованы как базовые критерии при изучении причин, факторов риска и других характеристик, отражаемые при публикации материалов по артериальным аневризмам. Согласно данному исследованию можно считать принятым следующее определение артериальных аневризм — стойкое, локальное расширение просвета артерии, превышающее нормальный диаметр сосуда более чем на 50%. Хотя вышеприведенная работа позволила более четко класси­фицировать артериальные аневризмы и определила оптималь­ные критерии для публикаций по данному вопросу, осталось много терминологических разночтений, не позволяющих расста­вить все точки над i в этом вопросе.

При ранее проводимых исследованиях нормальный диаметр аорты с помощью эхосканирования, но без учета ее конусовид­ной формы, считался равным 15-32 мм. Следовательно, само определение увеличения диаметра брюшной аорты до 3 см как «аневризма» явно несовершенно.

Проведенные нами скрининговые исследования нормальных параметров аорты методом эхосканирования показали, что у лиц с нормальным артериальным давлением нормальный диаметр аорты под диафрагмой (то есть в супраренальной ее части) равен 16-28 мм (в 91,5% случаев — 18-26 мм). Вследствие конусо­видной формы аорты ее диаметр в области бифуркации, естест­венно, уже — 14-25 мм (в 84% случаев — 15-23 мм). Следует помнить, что у женщин аорта уже, чем у мужчин. Абсолютно нижней границы диаметра брюшного отдела аорты, который можно было бы определить как аневризму, практически не существует.

Современные исследования показали, что диаметр нормаль­ной аорты варьирует в достаточно широких пределах и зависит от множества факторов. Большинство исследователей полагают, что нормальный инфраренальный диаметр аорты (ИДА) имеет тенденцию к увеличению с возрастом (Dixon A. et al., 1988 г.;

Horejs D. et al., 1988 г.; Pedersen О. М. et al., 1993 г.; Pears W. et al., 1993 г.). Однако отдельные авторы не обнаружили тесной корреляции между возрастом и инфраренальным диаметром аорты. В частности, А. В. Wilmink и соавт. (1998 г.) только у 25% мужчин и 15% женщин старших возрастных групп выявили увели­чение нормального инфраренального диаметра аорты. Основы­ваясь на результатах своих ультразвуковых исследований, они показали, что если нормальным ИДА считать диаметр аорты, со­ответствующий медиане (т.е. наиболее частой величине из кривой распределения) для данного возраста, то он величина постоян­ная. Однако работы В. Sonnesson и соавт. (1993 г., 1994 г.) опро­вергли это мнение и показали, что рост диаметра аорты медлен­но происходит и после 25 лет в пределах 20—25% от исходного уровня(рис.1).

Отмечая неодинаковый диаметр аорты у мужчин и женщин, многие исследователи считают, что нормальный инфрареналь ный диаметр аорты у мужчин достоверно выше, чем у женщин, и связывают это не с половыми различиями, а с особенностями комплекции мужчин, которые имеют больший рост и массу тела. Основная корреляция нормального ИДА была отмечена с анато­мическими параметрами человеческого тела, в частности с пло­щадью поверхности тела.

Рис. 1.

Изменение диаметра аорты с возрастом (по Sonesson В. etal., 1994г.)

Исходя из представленных данных, можно сделать вывод, что нормальный инфраренальный диаметр аорты — величина достаточно постоянная и в норме на протяжении всей жизни име­ет тенденцию к увеличению. Эту тенденцию связывают с возраст­ными дегенеративными изменениями в стенке сосуда и возраст­ным увеличением цифр АД (Toda Т. et al., 1980 г.).

Увеличение нормального ИДА выше определенного уровня можно расценивать как патологическое состояние, требующее проведения соответствующих лечебных и профилактических ме­роприятий. Таким образом, дальнейшее уточнение понятий «расширение аорты», «аневризма брюшной аорты», «нормаль­ный диаметр аорты» и разработка соответствующего алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при различных степе­нях расширения аорты позволят избежать непоправимых такти­ческих и диагностических ошибок и улучшить результаты лече­ния данной категории больных.

Литературные данные, собственные наблюдения позволяют нам считать аневризмой брюшной аорты следующее:

— любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;

— любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;

— любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как яв­ный признак патологического процесса).