Частота сопутствующей ибс у больных с аневризмами брюшной аорты

Автор	Год	Количество больных	Частота ИБС, %
Azuma К. et al.	1995	39	40
Bayazit M. et al.	1995	125	53
Mohr F. W. et al.	1995	25	100
Иваницин Н. П.и др.	1996	48	38
Казаков Ю. И. и др.	1996	84	26
Покровский А. В.
и др.	1996	166	76
Спиридонов А. А.
и др.	1996	233	45
Фокин А. А. и др.	1996	112	67
Шах Д. M. и др.	1997	1000	24
Белов Ю. В., Косен-
ков А. Н.	1999	249	57
Quigley F. G. et al.	1999	102	33

Всего ... 2183 50,8

нального состояния и резервных возможностей миокарда с це­лью определения риска развития послеоперационных КО. Реше­ние этого вопроса затруднено, с одной стороны, латентностью течения кардиальной патологии у больных с аневризмами брюш­ной аорты, с другой — ограниченными возможностями примене­ния функциональных «нагрузочных тестов». Подтверждением тому являются результаты скрининговых коронарографий, про­веденных в Кливлендской клинике в 1978-1983 гг. (Hertzer N. R. et al., 1980 г.). Среди 263 пациентов с АБА, которым была выпол­нена коронарография, тяжелые поражения коронарных артерий были выявлены у 44 % больных с манифестированной клиникой ИБС и у 14% больных с асимптомным ее течением. Для оценки состояния миокарда и прогнозирования кардиальных осложне­ний предлагают различные методы:

— клинические критерии с вычислением индексов риска — анамнез, физикальное обследование (Goldman L. et al., 1977 г.;

Detsky A. S. et al., 1986г.);

— картина ЭКГ;

— оценка фракции выброса левого желудочка с помощью эхокардиографических, радионуклидных методик;

— сцинтиграфия миокарда с дипиридамоловой пробой;

— добутаминовая стресс-эхокардиографическая проба;

— холтеровское ЭКГ-мониторирование;

— коронарографические исследования.

Все эти методики имеют свои преимущества и недостатки, однако до сих пор вопрос о выборе оптимальной из них остает­ся открытым. Возможности применения той или иной методики определяются многими факторами, среди них чувствительность и специфичность в выявлении ишемии миокарда, техническая простота выполнения и стоимость процедуры.

Наиболее информативными являются тесты, которые выяв­ляют регионарные нарушения не только коронарного кровотока, но и сократимости миокарда.

Распространенными методиками диагностики ИБС являются нагрузочные тесты в сочетании с различными методами выяв­ления ишемии миокарда. Протокольным методом выявления

ишемии миокарда является анализ изменений сегмента ST электрокардиограммы при физической нагрузке. Однако тра­диционные методы индуцирования ишемии миокарда — велоэр-гометрию (ВЭМ), тредмил-тест — невозможно использовать у больных с АБА вследствие опасности разрыва аневризмы, обусловленной резким повышением внутриаортального давле­ния во время теста. Подобными осложнениями чреват и добута-миновый стресс-тест. Высокая специфичность и информатив­ность дипиридамол-таллиевого теста послужила основанием рекомендовать его некоторым авторам в качестве метода диа­гностики ИБС (Cutler В. S. etal., 1987r.;LeppoJ.A.etal., 1987г.;

Quigley F. G. et al., 1999 г.). Однако использование дорогостоя­щих и короткоживущих радиофармпрепаратов, опасность введе­ния больших доз дипиридамола и наличие артефактов в визуали­зации задней стенки, переднебоковых сегментов и перегородки ограничивают возможности применения данного метода. Суточ­ное холтеровское мониторирование не всегда может иденти­фицировать «немую» ишемию миокарда на фоне низкой физи­ческой активности больного (Eagle К. А. et al., 1996 г.). По мне­нию многих авторов, хорошей альтернативой физической на­грузке как методу индуцирования ишемии миокарда служит чрес-пищеводная предсердная стимуляция сердца (ЧПЭС). Дости­жение диагностически значимых критериев при проведении ЧПЭС возможно в 90—100% случаев при высокой чувствительно­сти (75-80%) и специфичности (88-90%). Преимуществами ЧПЭС являются:

— создание селективной нагрузки на миокард;

— стабильное АД во время исследования;

— быстрый регресс индуцированной ишемии;

— хорошая корреляция между нагрузкой и тяжестью ишемии миокарда;

— возможность выявлять скрытые нарушения ритма. Все эти качества позволяют широко использовать метод для диагностики ИБС у больных с АБА. Недостатками ЧПЭС являют­ся невозможность использования метода при блокадах сердца и дискомфорт больного при постановке электрода в пищевод.

Высокоинформативным методом диагностики ИБС и нару­шений насосной функции сердца считается эхокардиография (ЭхоКГ). Такие показатели, как фракция выброса (ФВ), наруше­ние локальной сократимости, диастолической функции миокар­да, являются важным прогностическим фактором кардиальных осложнений (Halm E. et а!., 1996 г.). Однако большие диагности­ческие возможности дает ЭхоКГ в сочетании со стресс-нагруз­кой — стресс-ЭхоКГ. Нарушения сократимости во время стресс-нагрузки реально отражают миокардиальный резерв и наличие ишемии миокарда. В качестве нагрузки при этом удобно исполь­зовать ЧПЭС.

Эхокардиографические критерии повышенного риска осложнений после операции у больных с АБА (по данным литературы):

— возраст 85 лет и старше;

— снижение легочной функции (снижение легочной вентиля­ции и насыщения артериальной крови кислородом);

— нарушение функции почек (концентрация креатинина бо­лее 3 мг%);

— нарушения со стороны сердца (стенокардия III—IV классов);

— фракция выброса левого желудочка в покое менее 30%;

— сердечная недостаточность;

— большие аневризмы левого желудочка;

— тяжелые поражения клапанов сердца;

— рецидивы сердечной недостаточности;

— стеноз нескольких коронарных артерий.

Петров В. П. и соавт. (1992 г.) считают эхокардиографическими критериями повышенного риска со стороны сердца у больных с АБА следующие показатели (ими оперировано 66 больных; общая летальность — 7,5%, летальность в группе низкого кардиального риска — 2,3%, в группе высокого кардиального риска — 19,0%);

— снижение фракции выброса ниже 30—40%;

— сердечный индекс менее 2,7;

— показатель степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка менее 30%;

— скорость циркулярного сокращения волокон миокарда ме­нее 0,9;

— показатель адаптации сердца к гиперфункции менее 0,8;

— дилатация полости левого желудочка (конечный диастоли-ческий размер более 5,5 см);

— изменения клапанов сердца в виде фиброза и мелкоочагово­го кальциноза, в том числе аортального и митрального клапанов;

— признаки митральной регургитации 11—111 степени;

— признаки аортальной регургитации 11—111 степени;

— дилатация корня аорты различной степени. Hertzer N. R. (1979 г.), рекомендующий всем пациентам с АБА проведение коронарографии, у 65% таких больных обна­ружил значительные анатомические поражения коронарной ар­терии. Когда плановая резекция АБА предшествует аортокоро-нарному шунтированию, оперативная летальность снижается до 2%, при этом инфаркт миокарда не является причиной смерти.

Acinapura A. J. и соавт. (1987 г.) считают, что коронарогра-фия и вентрикулография показаны всем больным с АБА:

— при наличии симптомов ишемической болезни сердца;

— при асимптомном течении ее или течении с минимальной симптоматикой, но с фракцией выброса менее 50%;

— при асимптомном течении или с минимальными признака­ми с фракцией выброса более 50%, но с позитивными данными о поражении коронарной артерии при радионуклидной корона­рографии с нагрузкой.

Современная коронарография позволяет выявить практически любой стеноз коронарной артерии, однако не дает ответа на вопрос (особенно это касается стенозов менее 50%), насколько этот сте­ноз функционально значим, а следовательно, опасен в плане разви­тия кардиальных осложнений. Метод сам по себе остается инвазив-ным и сопряженным с различными осложнениями. Вот почему нель­зя согласиться с мнением некоторых авторов о необходимости ис­пользования коронарографии во всех случаях диагностики ИБС.

Для выявления сопутствующей ишемической болезни сердца у больных с АБА в НЦССХ им. А. Н. Бакулева применяется сле­дующая стандартная схема алгоритма обследования:

1. Опрос больного, стандартное физикальное исследование.

2. Электрокардиография.

3. 24-часовое ЭКГ-мониторирование.

4. Велоэргометрическая проба.

5. Эхокардиография.

6. ЭКГ с проведением дипиридамоловой пробы.

7. Дипиридамол-таллиевая сцинтиграфия миокарда.

8. Селективная коронарография, левая вентрикулография. Тактика выбора показаний к коронарографии и вентрикуло-графии в настоящее время в разных центрах различна: от само­го агрессивного подхода — тотальной коронарографии до отри­цания ее необходимости и трактовки поражения коронарного русла только на основании неинвазивных методов исследования. Выше нами были приведены принципы выбора показаний к коро­нарографии по данным А. J. Acinapura и соавт. (1987 г.). В НЦССХ им. А. Н. Бакулева разработан алгоритм выявления кар­диальных факторов риска у больных с АБА (рис. 55).

Стенокардия			Атипичные боли в области сердца			Безболевая форма
	^			•t

Нагрузочная ЭКГ + Стресс-ЭхоКГ

:5^

Медикаментозные ЭКГ-пробы

24-часовое мониторирование

1 проба+~| У 2 пробы+ < |_1——•——ФВ=М- ^

Без коронарографии

Коронарография

Рис. 55. Алгоритм выявления кардиальных факторов риска.

При хорошо разработанной трактовке нагрузочных физичес­ких и медикаментозных ЭКГ с точки зрения степени и локализа­ции поражения коронарного русла может быть использован ал­горитм для проведения коронарографии и левой вентрикулогра-фии(рис.56).

Сроки проведения 2-го этапа операции — резекции АБА по­сле аортокоронарного шунтирования (АКШ) — до сих пор не уточнены. Обычно они составляют 2—3 мес. Однако в случаях, ког­да при таком достаточно длительном перерыве между двумя опе­рациями происходил разрыв аневризмы, Acinapura A. J., в част­ности, предлагает осуществлять 2-й этап операции через 7—12дн после указанной операции. Для клиник Запада это вполне реаль­ная тактика. У нас в связи с достаточно выраженными изменени-

Нагрузочные тесты

Отрицательный рез-т (30%)

Положительный рез-т (45%)

Сомнительный рез-т (25%)

Поражение одной коронарной арт. (2б%)

Поражение трех коронарных арт. (1^/о)

Поражение двух коронарных арт. (14%)

Прекращение лечения + повторные пробы

Положительный

результат

Коронарография (16%)

Отрицательный результат

»• Резекция АБА ^.

Рис. 56. Алгоритм определения показаний для проведения коро­нарографии и левой вентрикулографии.

ями гомеостаза в результате операции, произведенной в услови­ях искусственного кровообращения, целесообразно придержи­ваться варианта более продленного периода между двумя опера­циями — 2—3 мес.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева за последние 10 лет было выпол­нено 9 операций, при которых на 1-м этапе произведено аорто-коронарное шунтирование и на 2-м (через 2—4 мес) — резекция АБА. Все операции прошли благополучно. Приведем пример.

Больной Г., 58 лет. Поступил в отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в брюшной полос­ти, давящие боли за грудиной при незначительной физичес­кой нагрузке и в покое. Пульсирующее образование в брюшной полости впервые обнаружено 4 года назад. Ра­нее перенес инфаркт миокарда.

При поступлении состояние больного удовлетвори­тельное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систоли­ческий шум над всеми точками и обеими общими сонны­ми артериями. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях. При пальпации в брюшной полости определяет­ся пульсирующее опухолевидное образование размером 10х 15 см.

ЭКГ: синусовый ритм 70 в мин. Горизонтальное поло­жение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Выраженные трансмуральные рубцо-вые изменения миокарда по передневерхушечной и перед-небоковой области и задней стенке левого желудочка. Ишемия миокарда по передневерхушечной, боковой, ниж­небоковой и задней стенкам левого желудочка. Дипиридамоловая проба: положительная. Рентгенография грудной клетки: эмфизема легких, пневмосклероз. Сердце увеличено в поперечнике с призна­ками выраженной гипертрофии левого желудочка.

Ультразвуковой спектральный анализ: экстракрани­альные отделы брахиоцефальных артерий без патологии. Ультразвуковая допплерография: магистральный кро-воток на обеих нижних конечностях. Индекс лодыжечно-го давления справа — 1,15, слева — 1,28.

Коронарография; стеноз более 75% в устье правой межжелудочковой ветви. Стеноз более 70% в прокси­мальной трети диагональной ветви. Огибающая ветвь — стеноз более 70% в проксимальной трети. Из системы левой коронарной артерии выявляются перетоки в дис-тальные отделы правой коронарной артерии, которая ок-клюзирована в проксимальной трети.

Вентрикулография: гипокинезия передневерхушечной области левого желудочка. Фракция выброса — 42%, ко-нечно-диастолическое давление — 18ммрт. ст.

Аортоартериография: восходящая аорта, брахиоце-фальные артерии без патологии. Дуга аорты с неровны­ми контурами, имеется ее расширение. Аневризма нисхо­дящей грудной аорты. Расширение супраренального сег­мента брюшной аорты. Резкий стеноз чревного ствола. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты.

Накануне операции больному был установлен кате­тер Сван-Ганца в легочную артерию, проведена волеми-ческая проба, при которой обнаружен 2А тип кривой.

Произведена операция — резекция аневризмы инфра­ренального отдела брюшной аорты с протезированием прямым 24-миллиметровым фторлон-лавсановым проте­зом; резекция нижней брыжеечной артерии с импланта­цией ее в протез.

При поступлении в операционную больному введен ни­троглицерин внутривенно в дозе 0,5 м кг/кг/мин. Пере-жатие аорты вызвало значительные изменения гемоди-намики: систолический индекс уменьшился на 18,5%, У И (ударный индекс) - на 27,5%, НК л. ж. - на 47%, мощ­ность левого желудочка — на 7%. АД среднее увеличи­лось на 17%, ДЗ — на 33%. Доза нитроглицерина была увеличена до 1,5м кг/кг/мин. На ЭКГ'изменений не было.

На фоне проводимого лечения АД снизилось до исход­ного уровня, систолический индекс увеличился на 7,5%. Остальные показатели оставались без изменений в тече­ние всего времени пережатия. После снятия зажима с аорты все показатели нормализовались. Время пережа­тия аорты — 40 мин. Все контролируемые показатели ос­тавались стабильными в течение всего послеоперацион­ного периода. На ЭКГ изменений не обнаружено. За время операции положительный баланс составил 1850 мл, в те­чение первых суток после операции — 900 мл; всего за первые сутки — 2750мл, или 33,5 мл/кг.

На третьи сутки больной был переведен в отделение. Течение послеоперационного периода без осложнений. Существуют, однако, и другие виды оперативного лечения больных с сочетанным поражением коронарных артерий и АБА, например одномоментная коррекция обоих пораженных бассей­нов. В 1983 г. J. М. Garcia и соавт. описали 6 успешных одномо­ментных операций по своей четко аргументированной тактике.

Количество успешно производимых операций аортокоронар-ного шунтирования возрастает. Совершенствование хирургичес­кой техники, анестезии и послеоперационного ухода позволило значительно улучшить результаты операции и снизить леталь­ность до 1 % и менее. Техника операции стандартизирована, вре­мя ее значительно сокращено, и с этих позиций одновременное проведение внесердечных хирургических процедур, особенно на периферической артериальной системе, стало реальностью и ре­альностью целесообразной.

Хирургическая техника. Аортокоронарное шунтирование осуществляется через полную срединную стернотомию. Забор аутовен происходит во время подготовки больного к искусствен­ному кровообращению (ИК). Непосредственно перед канюляци-ей больному вводят 3 мг/кг раствора гепарина и единственную канюлю вводят в правое предсердие для венозного дренажа. Возврат крови в организм происходит через аортальную каню­лю. Кардиоплегический раствор вводится трехкратно. Оксигена-тор заполняется раствором электролитов. Кровь вводится в ап­парат только в том случае, если предоперационный гематокрит менее 35%. Во время ИК поддерживается температура 28—30°С. Холодовая кардиоплегическая остановка и местная гипотермия защищают миокард и используются во всех случаях.

Все дистальные анастомозы аутовен с коронарными артерия­ми выполняют нитью пролен 6/0 непрерывным обвивным швом

с помощью хирургических луп. Проксимальные анастомозы на­кладывают конец в бок стенки аорты при частичном ее отжатии зажимом непрерывным обвивным швом (нить пролен 5/0). До тех пор, пока шунты полностью не подшиты, ИК не прекращает­ся. После отключения его и восстановления нормального крово-тока деканюляция и нейтрализация гепарина не производятся. Стернотомический разрез продолжается вниз вплоть до лона и вскрывается брюшная полость.

Для протезирования аневризмы следует применять низкопо­ристые протезы, которые не требуют предварительного замачи­вания. Техника операции стандартная. Проксимальный анасто­моз накладывают непрерывной нитью пролен 3/0. Если исполь­зуют бифуркационный протез, то дистальные анастомозы накла­дывают конец в бок нитью пролен 4/0, 5/0. После окончания протезирования все зажимы снимают. Гепарин нейтрализуется протамином. Протез укрывают стенками аневризматического мешка и изолируют линию анастомозов от двенадцатиперстной кишки. Задний париетальный листок брюшины закрывают и ки­шечник возвращают в брюшную полость. Только после этого производят деканюляцию, ушивание и дренирование полостей.

Преимущества комбинирования обеих операций заключают­ся в следующем:

— благодаря превосходному абдоминальному доступу стано­вится ненужным отведение краев передней брюшной стенки;

— потери крови во время операции абдоминальной аневризм-эктомии минимальны, поскольку кровь может быть возвращена больному через аппарат;

— если гемодинамика нестабильна или наступила сердечная декомпенсация во время абдоминальной аневризмэктомии, воз­можно тотчас подключение аппарата ИК, который должен быть все время наготове;

— время, затрачиваемое для комбинированной процедуры, ненамного больше, чем требуется для обычной абдоминальной аневризмэктомии.

Многие исследования свидетельствуют о том, что риск аорто-коронарного шунтирования значительно возрастает у пациентов

пожилого и старческого возраста, к которым в большинстве сво­ем принадлежат больные с аневризмами брюшной аорты. Так, летальность при АКШ в возрасте 65—69 лет составляет 4,5%, 70—74 года — 6,3%, старше 75 лет — 9,8%. Следовательно, риск превентивной реваскуляризации миокарда может превышать риск резекции АБА. Ситуация осложняется еще и тем, что прове­дение операции АКШ сопровождается скачкообразными изме­нениями гемодинамики, а использование ИК приводит к резкому повышению ферментативной активности в постперфузионном периоде, что в совокупности увеличивает риск развития разрыва аневризмы брюшной аорты. Одномоментные же вмешательства, пропагандируемые определенной группой авторов, более трав-матичны и, следовательно, более рискованны (Blackbourne L. Н. et al., 1994 г.). С учетом всего изложенного, еще одной из воз­можностей снижения послеоперационных кардиальных ослож­нений является разработка обоснованной тактики лечения у больных с АБА и сочетанной коронарной патологией.

Второй задачей профилактики КО является оценка риска предстоящего оперативного вмешательства, с целью которой соз­давались балльные системы, включающие различные предопе­рационные показатели. Объективизированная шкала кардиаль-ного риска впервые была предложена L. Goldman и соавт. в 1977 г. и ныне с современными уточнениями A. Detsky и соавт. (1986 г.) используется для прогнозирования кардиальных осложнений.

Шкала риска развития кардиальных осложнений

Количество очков 10 5 10 20

10 5

Фактор риска

Инфаркт миокарда в анамнезе до 6 мес

Инфаркт миокарда в анамнезе более 6 мес

Стенокардия III ФК по СНС

Стенокардия IV ФК по СНС

Нестабильная стенокардия в течение последних

6 мес

На ЭКГ ритм не синусовый

10 5 20 5 5 5 10

Эпизоды ЛЖН от 1 до12 мес Эпизоды ЛЖН в анамнезе вообще Тяжелое поражение аортального клапана Возраст старше 70 лет Общие нарушения гомеостаза* Эпизоды отека легких в анамнезе Отек легких за прошедшую неделю

Примечание. ЛЖН — левожелудочковая недостаточность. Стенокардия по СНС (Canadian Heart Class) - класс стенокардии по Канад­ской классификации.

* - рС>2 < 60 мм рт. ст., рСО>2 > 50 мм рт. ст., калий плазмы < 30 ммоль/л, бикарбонат плазмы < 20 ммоль/л, мочевина > 18 ммоль/л, креатинин > 260 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз, признаки печеночной не­достаточности.

В соответствии с набранной суммой баллов пациентов распре­деляют на 4 класса: класс I - 0-5 баллов, класс 11-6-12 баллов, класс III - 13-25 баллов, класс IV - более 26 баллов. Ретроспек­тивная оценка риска КО для этих классов показала, что в I клас­се риск кардиальной смерти составляет только 0,2%, а риск ос­ложнений, опасных для жизни, - 0,7%. Во II классе соответст­венно 2 и 5%, в III классе - 2 и 11 %, в IV классе - уже 56 и 22%. В недавних публикациях шкалу риска стали уточнять еще и пока­зателем самого оперативного вмешательства. Резекцию АБА от­носят к вмешательствам с наибольшим кардиальным риском (Goldman L, 1994 г.), соответственно добавляя баллы, повышаю­щие риск: в классе I - 3 балла, в классе 11-10 баллов, в классе III - 30, в классе IV - 75 баллов. Последние исследования пока­зали высокую прогностическую значимость этой шкалы для про­гнозирования КО.

Пусковым моментом развития КО является само оперативное вмешательство. Анестезиологическое пособие оказывает воз­действие на сердечно-сосудистую систему как напрямую, так и опосредованно, через влияние на автономную нервную систему (Бунятян А. А. и др., 1981 г.; Покровский А. В. и др., 1988 г.;

Goldman L. et al., 1992 г.). Большинство общих анестетиков облада-

ют прямым кардиодепрессивным действием (Vanik Р. Е., Davis M. S., 1968 г.). Кроме того, они уменьшают общее периферическое со­противление, снижая таким образом артериальное давление. Что­бы сохранить соответствующий сердечный выброс, сердечно-со­судистая система реагирует повышением частоты сердечных со­кращений, что приводит к повышению потребления кислорода и нагрузки на миокард. Дисбаланс автономной нервной системы с выбросом катехоламинов может приводить к скачкам АД, возник­новению аритмий и даже ишемии миокарда. Дополнительные вли­яния на сердечно-сосудистую систему оказывает хирургический стресс, волемические и электролитные расстройства, температур­ные изменения, анемия (Покровский А. В. и др., 1988 г.; Goldman L. et al., 1992 г.). Все эти неблагоприятные факторы проявляются не­стабильностью гемодинамики, что является непосредственной причиной кардиальных осложнений во время операции.

Однако центральное место в развитии кардиальных ослож­нений занимает этап пережатия аорты и момент пуска кровотока. Патофизиологические механизмы пережатия аорты достаточно хорошо изучены (Gelman S., 1995 г.). В общем виде они выража­ются в следующих изменениях, схематично изображенных на рис. 57. Увеличение постнагрузки вследствие повышения сопро­тивления аортальному кровотоку выражается артериальной ги-пертензией проксимальнее пережатия и сопровождается увели­чением сократимости с повышением конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка.

Увеличение преднагрузки обусловлено перераспределением объема крови из вен дистальнее окклюзии аорты в бассейн, про-ксимальный пережатию. Это изменение может быть непостоян­ным вследствие возможности депонирования крови в висцераль­ных сосудах, что, в свою очередь, зависит от множества факто­ров, включая общий симпатический тонус. В результате повыше­ния пред- и постнагрузки повышается сократимость миокарда и соответственно потребность в кислороде, что в физиологичес­кой ситуации ведет к повышению коронарного кровотока. Если же резервные возможности сердца снижены и миокард не спо­собен к повышению сократимости, а повышение коронарного

ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ

Пассивный возврат из бассейнов дистальнее окклюзии

Выброс вазоконстрикторов

Рост сопротивления в аорте

Выраженный венозный спазм дистальнее и проксимальнее пережатия

Рост сопротивления в артериолах

Повышение преднагрузки

Повышение коронарного кровотока

Повышение постнагрузки

Если коронарный кровоток и сократимость не увеличиваются

Повышение сократимости

Если коронарный кровоток и сократимость увеличиваются

Рис. 57. Изменения центральной гемодинамики при пережатии аорты (по Ge/man S., 1995 г.).

кровотока невозможно, то происходит декомпенсация, которая выражается в увеличении конечно-диастолического и конечно-систолического объема и снижении фракции изгнания. Повыше­ние постнагрузки и конечного диастолического давления в левом желудочке обусловливает снижение глобальной систолической функции левого желудочка и субэндокардиальной перфузии мио­карда, что в конечном итоге ведет к ишемии миокарда (Dunn E. et al., 1976 г.; Kallman Р. О. et al., 1986 г.). Еще более катастрофич­ным может быть момент снятия зажима с аорты вследствие так называемой «деклампинг-гипотензии» (рис. 58). Падение давле­ния определяется несколькими факторами:

— прежде всего оно обусловлено гиповолемией вследствие пуска кровотока дистальнее окклюзии;

— вазодилатацией и ростом объема сосудистого русла дис­тальнее пережатия вследствие выброса тканевых медиаторов, обусловленного ишемией;

— вымыванием вазоактивных и кардиодепрессивных веществ после пуска кровотока.

Гипотензия во время снятия зажима с аорты, в свою очередь, может также приводить к снижению коронарной перфузии. В этих условиях не вызывает сомнений важность разработки обос­нованных мероприятий, сводящих к минимуму неблагоприятные

					Пережатие аорты
						Ишемия тканей . дистальнее окклюзии
						1
Увеличение объема венозного русла						Дистальная	Выб		эрос м	едиаторов
						вазодилатация
1	1					V		Повышение проницаемости мембран
					Снижение сопротивления в артериолах
								1'			\ г
					ПУСК КРОВОТОКА			Отек легочной ткани
					(^	/ /
		Снижение сократимости А				и вымывание ' медиаторов /	^ внут обг		/мень грисос ьема >к	шение удистого <идкости
						\ /
			Ро	ст легочного сосудистого ^ сопротивления
			-^Г		Х
					ГИПОВОЛЕМИЯ Уменьшение венозного возврата Снижение сердечного выброса
Дистальное депонирование крови

Рис. 58. Механизмы гипотензии при пуске кровотока (по Gelman S., 1995г.).

последствия интра- и послеоперационных изменений гемодина-мики в плане предотвращения кардиальных осложнений.

В отделе хирургии магистральных сосудов НЦССХ была прове­дена работа по изучению изменений центральной гемодинамики во время реконструктивных операций на аорте (Спиридонов А. А., Репин О. Е., 1991 г.). Для определения тактики инфузионной тера­пии во время операции и в ближайшем послеоперационном перио­де больным проводили волемическую пробу по следующей мето­дике: за 14—16 ч до операции больному под контролем монитори-рования показателей центральной гемодинамики (катетер Сван-Ганца) производилась быстрая инфузия растворов (полиглюкин, 5%-ный альбумин, Рингер-лактат, физиологический раствор). Для каждого конкретного больного строили кривую функции ле­вого желудочка путем откладывания значений сердечного индек­са напротив соответствующего ему давления заклинивания.

Были условно выделены три типа кривых:

I тип — каждое повышение давления заклинивания сопровож­дается повышением сердечного индекса;

II тип — повышение давления заклинивания сопровождается увеличением сердечного индекса до определенного уровня, по достижении которого дальнейшая инфузия жидкости не приво­дит к увеличению сердечного выброса, либо наблюдается сни­жение его;

III тип — повышение давления заклинивания не приводит к увеличению сердечного индекса либо сопровождается снижени­ем его.

Таким образом, проведение волемической пробы с учетом выявленных особенностей позволяет не только оценить коро­нарный резерв, но и выявить скрытую сердечную недостаточ­ность и предсказать возможные изменения центральной гемоди­намики на основных этапах операции.

Изучение гемодинамики на основных этапах операции позво­лило прийти к выводу, что пережатие аорты выше почечных арте­рий и чревного ствола увеличивает постнагрузку на 50—80% и приводит к ухудшению контрактильной способности миокарда. Выраженность изменений контрактильности зависит не только

от степени увеличения постнагрузки, но и от состояния миокарда больного (наличия ИБС).

На протяжении последних лет мониторирование показателей центральной гемодинамики осуществляли с применением мони-торно-компьютерной системы с пакетом программ «Mirror» (Бу-раковский В. И., Бокерия Л. А., Лищук В. А., 1995 г.) и трансэзо-фагеальной эхокардиографией (ЧПЭхоКГ) на всех этапах опера­тивного вмешательства.

Используемая мониторно-компьютерная система позволяет как производить сбор и анализ данных во время операции, так и накапливать, сохранять данные, комментировать ход лечения, формировать протокол мониторинга и лечения.

Непрерывный инвазивный мониторинг гемодинамики обес­печивается установкой катетера Сван-Ганца в легочную артерию и катетеризацией лучевой артерии. Сердечный выброс опреде­ляется методом термодилюции. Автоматизированная система обеспечения решений врача включает в себя мониторно-компью-терный комплекс с цветным графическим дисплеем («HEWLETT-PACKARD») и математические модели сердечно-сосудистой си­стемы (используется четырехрезервуарная математическая мо­дель кровообращения). Для мониторинга используют 8-элемент-ную схему, включающую левое сердце, артериальный резерву­ар, микроциркуляторное ложе, венозную систему, правый желу­дочек сердца, легочную артерию, капилляры легких, легочные вены. В данной математической модели выделяются функции си­стемы кровообращения (артериальное давление, венозное дав­ление, легочное артериальное давление, легочное венозное дав­ление, сердечный индекс) и свойства системы кровообращения (насосные коэффициенты левого и правого сердца, общее пери­ферическое и общее легочное сопротивление).

Отдельное комплексное измерение включает 7 параметров:

центральное венозное давление, систолическое и диастоличес-кое артериальное давление, легочное артериальное давление, минутный объем, частоту сердечных сокращений. О давлении в левом предсердии судим по давлению заклинивания легочных капилляров. При невозможности определения прямого давления

в левом предсердии ориентируемся на диастолическое давление в легочной артерии. Данные с монитора заносятся в память ком­пьютера. Программный комплекс «Mirror» позволяет провести дальнейший расчет основных функций и зависящих от них свойств сердечно-сосудистой системы.

Параллельное применение методики чреспищеводной ЭхоКГ дает возможность раннего выявления нарушений сократимости миокарда, определить ее локализацию и степень сердечной не­достаточности.

Интраоперационное мониторирование показателей цент­ральной гемодинамики с применением указанных методик поз­воляет не только получать своевременную полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента, но и диа­гностировать, классифицировать и оценивать появляющиеся на­рушения, проводить анализ взаимодействия патологических и лечебных процессов, давать оценку проводимым лечебным ме­роприятиям и корригировать их.

Таким образом, на основании представленных данных мож­но сделать заключение, что профилактика КО является сложной задачей, решить которую можно исключительно комплексным путем, основываясь на реальном определении факторов риска и разработки рациональной и диагностической тактики.