Патогенез

Заражение ВГД происходит только парентеральным путем и лишь при наличии репродуцирующегося вируса ВГВ. Возбудитель

встраивается в геном вируса ВГВ, действуя на его синтез и усиливая репликацию последнего. Заболевание может проявляться в виде коинфекции при одновременном заражении вирусами ВГВ и ВГД и суперинфекции в тех случаях, когда вирус ВГД попадает в организм человека, ранее зараженного вирусом ВГВ (острое или хроническое течение ВГВ). Репликация вируса ВГД происходит в клетках печени. Патогенез повреждения гепатоцитов при этом заболевании до конца не расшифрован, однако существует мнение, что вирус обладает непосредственным цитопатическим действием на клетки печени.

Патоморфологически ВГД не имеет специфических признаков, отличающих его от ВГВ и характеризуется выраженной картиной некроза, которая преобладает над воспитательной реакцией. В гепатоцитах наблюдают массивный некроз и мелкокапельное ожирение. Взаимодействие вирусов ВГВ и ВГД утяжеляет патологический процесс и ведет к развитию острой печеночной недостаточности или хронизации.

Клинические особенности. Заражение дельта вирусом приводит к развитию острого заболевания (будь то коинфекция или суперинфекция), который может закончится выздоровлением или развитием хронического гепатита.

Инкубационный период при ГД составляет 2-10 нед.

Основные клинические признаки ГД те же, что и ГВ, но с преобладанием тяжелых форм.

ГД может протекать как коинфекция с ГВ или как суперинфекция у больных хронической инфекцией ГВ. О суперинфекции вирусом ГД свидетельствуют повторный подъем уровня ферментов крови в остром периоде болезни, а также резкое ухудшение состояния больного хронической формой вирусного ГВ.

Лица с ГВ-ГД коинфекцией могут переносить более тяжело острое заболевание и более высок риск развития фульминантного гепатита (2-20%), чем больные, инфицированные только ВГВ, в то же время хроническая инфекция наблюдается реже у больных с ГВ-ГД коинфекцией.

Хронические носители ВГВ, у которых возникает суперинфекция ГД, обычно переносят и хронический ГД. Установлено, что у хронических носителей ВГВ с суперинфекцией ГД в 70-80% случаев наблюдается хроническое заболевание печени - цирроз, в то время как у больных хроническим ГВ - только в 15-30% случаев.

Лабораторная диагностика осуществляется путем обнаружения серологических маркеров вируса ГД, включая наличие антигена и антител к нему. Серологические маркеры инфекции ГД зависят от того, как был приобретен вирус - в виде коинфекции с ВГВ или суперинфекции у больных с хронической ГВ-инфекцией.

Следует подчеркнуть, что серологический профиль маркеров инфицирования ВГВ при коинфекции соответствует острой инфекции ГВ. До появления серологических маркеров ГД в инкубационном периоде удается обнаружить НвsAg, НвеAg, анти-НВс, ДНК-ВГВ. При коинфекции в большинстве случаев антитела к дельта-антигену класса IgM и IgG (анти-ВГД) обнаруживаются в течение заболевания. Однако в остром периоде только у 15% выявляются антитела класса IgM и IgG с периоде выздоровления. Тип анти-ВГД обычно снижается до практически неопределяемых уровней после выздоровления и не сохраняется серологических маркеров того, что человек был когда-либо инфицирован ВГД.

Антиген ВГД определяется только у 25% больных через 4-7 дней после появления желтухи в течение 1-2 последующих недель и обычно исчезает вместе с исчезновением НвsAg. Практически параллельно с дельта-антигеном удается зарегистрировать присутствие РНК-ВГД.

При суперинфекции у больных хроническим ГВ серологическая картина имеет следующие характерные особенности : титр НвsAg,сснижается к моменту появления антигена ВГД в сыворотке; антиген ВГД и РНК-ВГД продолжает определяться в сыворотке, так как обычно у большинства пациентов с суперинфекцией ГД развивается хроническая инфекция, в отличие от случаев коинфекции; определяются высокие титры антител как класса IgM, так и IgG анти-ВГД, которые сохраняются неопределенное время.

Серологические маркеры вируса ГД определяют методом иммуноферментного анализа, РКН-ВГД - методом полимеразной цепной реакции.

Эпидемиологический надзор аналогичен таковому при ГВ.

Профилактические мероприятия такие же, как при вирусном гепатите ГВ, поскольку ГД зависит в своей репликации от ВГВ, то коинфекция ГВ-ГД может быть предупреждена путем профилактики ГВ. Однако не существует средств предупреждения суперинфекции ГД у больных хронической инфекцией ГВ. Поэтому профилактика суперинфекции ГД сводится, в основном, к мероприятиям, направленным на просвещение лиц с хронической инфекцией ГВ, персонала медицинских учреждений, а также лиц, деятельность которых предусматривает уход за больными хронической формой ГВ, с целью воспитания навыков поведения, снижающих риск суперинфекции.

Мероприятия в эпидемическом очаге такие же, как при вирусном ГВ.

Диспансерное наблюдение за переболевшими такое же, как при вирусном ГВ.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С

Определение. Гепатит С (ГС) - антропонозная вирусная инфекционная болезнь, с гемо-контактным механизмом передачи возбудителя; в клинически выраженных случаях характеризуется симптомами острого поражения печени, которое чаще всего протекает с умеренной интоксикацией и в большинстве случаев заканчивается развитием хронического гепатита с возможным переходом в цирроз.

Краткие исторические сведения

При расшифровке этиологии посттрансфузионных вирусных гепатитов после открытия Б.Бламбергом "австралийского" А применяли методы иммунодиагностики ВГВ. Однако в достаточно большом числе случаев маркеры ВГВ не обнаруживали, что дало основание выделить самостоятельную группу гепатитов, получившую название "гепатит ни А, ни В". В 1989г. удалось создать тест-систему для выявления АТ к новому вирусу, а затем обнаружить его РНК, что позволило из группы гепатитов "ни А, ни В" выделить новую самостоятельную нозологическую форму - ВГС.

Возбудитель ГС относится к семейству Flaviviridae роду Hepacivirus, открытие возбудителя стало возможным благодаря методам молекулярной биологии в 1989-1991гг. Сначала путем клонирования был получен из сыворотки больных с гепатитом "ни А, ни В" вирусный геном, а затем была установлена и структура самого вируса. Геном вируса ГС (ВГС) представлен однонитчатой позитивной РНК, состоящих из 10000 нуклеотидных оснований, образующих регионы, которые кодируют три структурных белка (С,Е1,Е2) и пять неструктурных (NS2, NS3, NS4, NS5).

В сыворотке крови больного и вирусоносителя концентрация ВГС, как правило, не превышает 10⁴ в мл, что значительно меньше соответствующих показателей при ГВ (10⁷ - 10¹⁰ в мл) и определяет более высокую инфицирующую дозу ВГС по сравнению с ВГВ.

Способность ВГС проводить частые мутации

в гипервариабельных регионах генома, кодирующих белки оболочки, позволяют ему избежать распознавания иммунной системой хозяина и таким образом, у большинства инфицированных ВГС, развивается хроническая инфекция. Высокая изменчивость ВГС определяет трудности создания вакцины против ГС, которой пока нет.

Популяция ВГС неоднородна. Анализ нуклеиновых кислот РНК-ВГС различных изолятов выявил существенные отличия в их первичной структуре. На основании этих данных была построена классификация ВГС, разделяющая их на варианты (их 6-9) и субтипы-генотипы, одни из которых присутствуют во всех регионах мира, а другие только в отдельных странах. В России чаще всего выявляют генотипы 1b и 3a.

ВГС инактивируется : формалином в концентрации 1:1000 при 37 ⁰ С в течение 96ч., пастеризацией при температуре 60 ^оС в течение 10ч.. нагреванием до 100^оС в течение 45 мин., для инактивации ВГС в человеческой плазме используют комбинированную обработку бетапропилактоном с ультрафиолетовым облучением. Однако по мнению некоторых исследователей эти методы не гарантируют полную инактивацию ВГС.

Современные особенности эпидемиологии. Источником возбудителя ГС является человек, больной острым или хроническим (желтушной или безжелтушной формой) вирусным гепатитом, а также вирусоноситель. Основное эпидемиологическое значение среди них имеют лица с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания.

Одним из наиболее важных вопросов изучения ГС является вопрос о вирусоносительстве. Описаны три варианты вирусемии :

1. транзиторная (при остром ГС с последующим выздоровлением), появляющаяся на короткий срок с последующей элиминацией;

2. персистирующая (на фоне хронического ГС) - на протяжении нескольких лет отмечается регулярное выявление РНК-ВГС;

3. прерывающаяся - после выявления вируса в начале заболевания и последующего исчезновения через несколько месяцев отмечается повторное выявление РНК-ВГС.

Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет от 1:2 до 1:5. Вирусемия наступает за 1-2 недели до разгара болезни и персистирует 2-6 мес. В случае выздоровления, а в случае перехода в хроническую форму - может длиться годами.

Сыворотка и плазма крови инфицированного человека заразительны, начиная с нескольких недель до появления клинических признаков болезни и затем в течение 6 лет и более.

Механизм и пути передачи возбудителя инфекции те же, что и при ГВ.

Естественная восприимчивость людей к ГС высокая.

Основные современные эпидемиологические признаки те же, что и у вирусного ГВ.

Знание географического распределения инфекции ГС основано в основном на исследованиях сывороток доноров крови.

Чрезвычайно низкая частота выявления антител к ВГС (0,1%) наблюдается среди доноров Великобритании и Скандинавских стран, чуть выше (0,2-1%) - в остальных странах Западной Европы, Австралии и Северной Америки.

Средняя распространенность ВГС (1,1-5%) наблюдается в Южной Америке, Восточной Европе, России, Украине, Узбекистане, Средиземноморских странах, Южной Африки и Азии.

Самая высокая распространенность маркеров ВГС (до 20%) наблюдается на Среднем Востоке (Египет).

Можно перечислить следующие факторы риска, ассоциированные с ВГС (которые во многом совпадают с ГВ) :

• переливание крови или трансплантация органов и тканей от инфицированного донора;

• использование инъекционных наркотиков;

• гемодиализ (годы лечения - продолжительность);

• случайные травмы иглами и режущими предметами;

• половой и бытовой контакт с анти-ВГС позитивным лицом;

• множественные половые партнеры;

• рождение от ВГС-инфицированной матери.

Парентеральные воздействия, включая гемотрансфузии и трансплантацию от инфицированного донора и инъекционное применение наркотиков, являются наиболее эффективными путями передачи ВГС. Общая распространенность анти-ВГС среди лиц, подверженных таким воздеййствиям, включая гемодиализ и случайные уколы иглой, также связаны с передачей ВГС. Риск передачи ВГС в результате случайного укола от анти-ВГС позитивного больного составляет около 5-10%.

Величина риска, связанного с другими факторами, четко не определена.

В настоящее время большая часть манифестных острых заболеваний ГС являются результатом заражения при проведении различных медицинских и не медицинских парентеральных манипуляций (в основном, внутривенное введение наркотиков).Заражение ГС при приеме наркотиков играет ведущую роль и определяет неодинаковую интенсивность распространения эпидемического процесса в разных возрастных группах и территориях. Наиболее интенсивно в эпидемический процесс вовлекаются подростки в возрасте 15-19 лет и молодые лица в возрасте 20-29 лет, преимущественно мужского пола. В последние годы в РФ имеет место повсеместный рост заболеваемости ГС от 2,9 на 100 тыс. населения в 1994г., до 20,7 в 2000г.; удельный вес ГС в структуре острых ВГ в РФ высрок за последние годы в 10 раз.

Как и при ГВ, при наблюдении санитарно-гигиенического режима в больницах, школах, в закрытых организованных коллективах при наличии вирусоносителя ГС не исключается внутрибольничные, внутришкольные и тому подобное инфицирование ВГС.