Методологические проблемы клинической психологии.

Лекция №1.

Темы для обсуждения:

1) Проблема предмета науки.

2) Проблема соотношения методологии, метода и методики работы.

3) Важным является представление о составляющих данной отрасли знаний (что входит).

4) Важна тема, связанная с междисциплинарными положениями клинической психологии, и ее связями с отраслями.

5) Этические аспекты деятельности клинического психолога

6) Проблема расширения науки (изменения объекта, предмета), новых областей для ее применения.

7) Важен терминологический аппарат науки.

Задачи:

1) Специфика методологических проблем клинической психологии

2) Дискуссионные проблемы клинической психологии их содержательная характеристика

3) Обсуждение основных научных подходов к решению методологических проблем клинической психологии.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ:

1. Генетическая или иная обусловленность заболевания (отклонения)

2. Методические проблемы – возможности применения различных исследовательских , диагностических и коррекционных технологий в клинической психологии

3. Проблема влияния роли исследователя (психолога) на результат

4. Проблема места симптома в иерархической структуре синдрома

5. Проблема модели здоровья и модели болезни

6. Проблема предмета науки (определение, динамика представлений)

7. Проблема преодоления стигматизации больных и оказывающих им помощь (социальная стигматизация)

8. Проблема риска развития отклонений и проблема профилактики

9. Проблема соотнесения методология-метод-методика

10. Проблема соотношения мозга и психики

11. Проблема состава науки – расширения сфер приложения и изучения, состав клинической психологии

12. Проблемы этики (деонтология, мера вмешательства и т.п.)

13. Проблемы, связанные с междисциплинарным характером клинической психологии: организации междисциплинарных исследований и реализации междисциплинарного подхода, терминологические трудности

14. Терминологические проблемы (основные понятия, их определения, важность взаимопонимания) иначе – проблема понятийного аппарата клинической психологии

15. Формирование представления о здоровье как ценности

16. Частные проблемы, связанные с решением основных практических и теоретических вопросов клинической психологии (например, проблема адаптации лиц с ограниченными возможностями; помощь их семьям и т.п.)

Статья Ю.Ф.Полякова – «Клиническая психология: состояние и проблемы»

(к 30-летию ф-та психологии МГУ им. М.В.Ломоносова

Вестник МГУ сер 14, Психология, 1996, №2)

Клиническая психология является междисциплинарной областью, сотрудничает с различными науками: медициной, физиологией, анатомией, биохимией, психофармакологией, генетикой, педагогикой, юриспруденцией и др.

Развитие клинической психологии шло постепенно.

Связи психологии с медициной в нашей стране начали формироваться более 100 лет назад (1885 г создание В.М.Бехтеревым психологической лаборатории на кафедре психиатрии медицинского факультета Казанского университета).

Направления, определяющие структуру современной клинической психологии, развивались постепенно.

Психосоматика сначала развивалась за рубежом, а потом лишь в нашей стране.

Внутренняя взаимосвязь между отдельными направлениями ослабляет общий фронт клинической психологии и требует объединения усилий для достижения новых научных обобщений и более четкого развертывания клинико-психологической службы.

Следовательно, проблема предмета и основных направлений исследования науки очень важно, важно и применение методов.

Клиническая психологии - не абстрактная наука, она изучает человека в его трудном, серьезном положении (в центре внимания стоит именно человек с душевными заболеваниями) и трудности адаптации и самореализации, связанные с состояниями его здоровья.

Следовательно, особенности психики обусловливают трудности адаптации человека, приводящие к повышению риска возникновения болезненных состояний (психосоматическая патология, неврозы и др.); болезни и их последствия могут влиять на изменение психического статуса. Поэтому человек нуждается в психологической помощи, в преодолении болезней и восстановления адаптивных способностей.

Клиническая психология – область психологической науки, изучающая частные и общие закономерности изменения и восстановления психической деятельности при различных патологических состояниях и аномалиях развития, а также закономерности влияния психических факторов на укрепление здоровья, на возникновение и преодоление болезней, на успешную реабилитацию, социально-трудовую адаптацию.

В практическом плане клиническая психология - область профессиональной деятельности психолога в целях охраны и укрепления здоровья населения, направленной на профилактику заболеваний, преодоление болезней, на успешную социально-трудовую адаптацию, реабилитацию. Это фактически практические задачи клинической психологии. Важно, что отдельно выделяется укрепление здоровья, социально-трудовая адаптация, реабилитация.

В современном мире значение психологии в охране здоровья резко возрастает в связи с изменением природного и социального окружения человека. Возрастание неопределенности в перспективах общественной и индивидуальной судьбы, ослабление социальной поддержки больших слоев населения, возрастание тревожности и чувства дискомфорта обусловливают резкое усиление воздействия психоэмоциональных стрессовых факторов на здоровье человека, повышая значение и роль психологической помощи в охране здоровья и жизни.

Выйдя из стен психиатрических больниц (с них начиналась практическая работа клинических психологов во всех странах), в настоящее время психологи включились в работу всех медицинских клиник (вплоть до сердечно-сосудистой хирургии, онкологии, педиатрии, гериатрии, стоматологии), функционируя и в рамках стационаров, диспансеров, консультаций, в службе кризисных состояний и наркологических кабинетах, в поликлиниках и ведущих медицинских научных центрах страны.

Деятельность клинических психологов вышла за пределы клинической медицины, и охватывает все большие контингенты людей, требующих не врачебного вмешательства, а нуждающихся в связи с особенностями их здоровья в психологической помощи.

Профилактическая работа с использованием различных форм психологической коррекции ведется с контингентом лиц повышенного риска заболеваемости, а также реабилитация людей.

Помощь психологов пациентам и их ближайшему окружению (семья, детские дошкольные и школьные коллективы, вузы). Диагностика - коррекционная помощь детям и подросткам с аномалиями психического развития и трудностями общения и обучения.

Функции клинических психологов:

1.Решение задач клинико-психологической диагностики.

2.Широкий спектр функций, возникших с запросом практики и возросшими возможностями клинических психологов.

3.Реабилитация

4.Диагностика

5.Консультирование

Возрастает значение клинической психологии, ее теории и практики. Благодаря мультидисциплинарному подходу сформировались основы «психологии телесности», выйдя за рамки медицинского подхода и включившись в общепсихологический контекст. Тем самым удалось по-новому с позиций психосоматического развития взглянуть на механизмы симптомо- и синдромогенеза, а также обогатить категорию внутренней картины болезни. Новая парадигма в области психосоматики не только способствует коррекции психосоматического развития личности и профилактики соответствующих расстройств, но вносит серьезный вклад в развитие общей психологии, обретавшей человеческую психику витать без опоры на телесную жизнь, телесных функций.

Области онтогенеза заключается в повышении внимания к «стартовым» моментам формирования определенных периодов возрастного развития, таким образом, смещение интереса исследователей к более раннему возрасту.

Учет семейного фактора немаловажен. Роль семьи (супружеских и детско-родительских отношений) в дисгармоничном развитии ребенка, затруднениях самореализации и созревание почвы для многих недугов, а также проблемы принуждения и реабилитации.

Нейропсихология. Нейропсихологическая диагностика разных вариантов дизонтогенеза, начиная с «минимальной мозговой дисфункции» и заканчивая формами психического недоразвития, и способов их психолого-педагогической коррекции.

Предлагается новый взгляд на психологический синдром как «новообразование», влияющего на жизнедеятельность человека. Изменяется представление о том, что может быть синдромообразующим «фактором».

Психотерапия и психокоррекция. Кто должен заниматься? Проблема того, что кто может заниматься психотерапией с людьми, страдающими психологическими «болями», дискомфортом, связанные с разнообразными личностными проблемами и конфликтами. Зачастую этим занимаются недостаточно компетентные лица. Эта область приложения психологии нуждается в разработке теоретических основ, в дифференциации целей и «мишеней» психологического воздействия.

Статья Тхостов А.Ш. «Актуальные задачи современной клинической психологии».

(2006 г к 40-летию ф-та психологии МГУ им. М.В.Ломоносова)

Теоретические и практические задачи клинической психологии – выделение перспективных, так и пересмотр традиционных задач.

Клиническая нейропсихология – изучение нейропсихологических синдромов, возникающих у больных с различными формами психической патологии, в первую очередь, с эндогенными и эндогенно-органическими заболеваниями (шизофрения, аффективные психозы, деменция позднего возраста).

Экспериментальная нейропсихология – изучение в структуре и динамике конкретных психологических феноменов на модели церебральной патологии.

Развитие может идти по линии исследования новых, ранее не изучавшихся в этом контексте высших психических функций и более сложных психологических образований – таких, как эмоции и личность.

Исследование новых необычных для прежних исследований функций.

Актуальна становится возрастная нейропсихология – исследование развития мозга и психики человека в рамках идеи о непрерывности развития в биопсихосоциальном единстве. В этом контексте важны такие области, как нейропсихологическая диагностика, коррекция, тренинг когнитивных функций и прочих.

Уточнение понятия «нейропсихологический фактор» в различных аспектах его применения, как в клинике, так и в контексте различных вариантов нормы (разработка методологических проблем).

Патопсихология на сегодняшнем этапе своего развития, обращается к исследованиям психически больных с расстройствами аффективного спектра расстройств личности, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами.

Клиническая психология вне клинических условий. Это исследования, посвященные новейшим технологиям быстрого удовлетворения различных потребностных состояний субъекта (телевидение, реклама и т.п.)

Перспективной областью как теоретических, так и практических исследований можно считать «организационную психологию», особенностью которой является изучение организаций, корпораций и фирм в понятиях психопатологии (невроз, психоз, депрессивные расстройства и т.п.), что позволяет понять более тонкие психологические механизмы функционирования организаций.

Лекция №2.

Сам термин «клиническая психология» существует давно. Как направление науки клиническая психология существует свыше 100 лет, наиболее интенсивное развитие – последние 70 лет.

Отечественная клиническая психология имеет иную историю развития, чем современная клиническая психология на Западе. Однако родились они одновременно, в начале XX в., и были вызваны к жизни запросами психиатрической практики и достижениями психологической науки.

Запад: деятельность психолога в рамках медицинских учреждений, реабилитация и диагностика пациентов, помощь больным. Активное формирование класса клинических психологов, работающих с врачами.

На Западе КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ – область практической деятельности психолога + смежная часть, следовательно, изучение всего спектра взаимоотношения человека и болезни. Проблема профилактики и охраны здоровья там тоже есть.

Россия: в связи с ВОВ был дан мощный толчок для развития прикладной психологии (восстановление движений, речи и т.д.), эта работа была поставлена на поток.

Как обустроить жизнь людей, которые получили сильные увечья? Эта практическая задача в нашей стране более отразилась в науке, а не практической деятельности, а как следствие возникновение нейропсихологии. В нашей стране каждое направление имело своё название.

Медицинская психология преподавалась для медиков.

Медицинская психология очень долгое время занимала двоякое положение:

-психология для медиков (Карвасарский, Боков, Смирнов и др.) область медицинского знания. Была организована проблемная комиссия по медицинской психологии, в которую входили врачи.

-параллельно с этим развивалась пато- и нейропсихология. (Зейгарник), эти области захватывали клиническую и специальную психологию.

Учебник Б.В.Зейгарник «Патопсихология» является прообразом современной клинической психологии.

С середины 60-х годов в нашей стране существует двоякое понимание медицинской психологии.

Сейчас есть разделение специальности

МЕДИЦИНСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ» на:

-медицинские науки(ВРАЧИ могут писать психологические работы).

-психологические науки (ПСИХОЛОГИ)

Таким образом, мультидисциплинарность и некоторое разделение, которое господствует до сих пор.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНЕ¹

Б. В. ЗЕЙГАРНИК, С. Я. РУБИНШТЕЙН

(Москва)1978 г

По сравнению с другими областями применения психоло­гии в практике (педагогике, промышленности и др.) исполь­зование ее в медицине явно отстает от нужд практики. Что­бы это отставание преодолеть, следует осознать его причины и, отказавшись от ложных путей «прикрытия» недостат­ков, наметить некоторые, пусть трудные, но наиболее продук­тивные пути дальнейших исследований.

Во всех областях медицины в настоящее время чрезвычайную актуальность приобрели вопросы о роли психических свойств заболевшего человека в преодолении болезни либо ее усугублении. Изучается так называемая (по Р. А. Лурия) «внутренняя картина болезни», влияние соматических болез­ней на свойства психики.

До последних лет практически данные психологии использовались более в одной из областей медицины - психиат­рии. Возникла такая пограничная наука, как патопсихоло­гия. Разумеется, практические и теоретические задачи психо­логии во всей медицине шире, чем более частные задачи патопсихологии. Но ее опыт должен быть привлечен для обсуж­даемой широкой проблемы «психология и медицина». Этот опыт особенно значим, во-первых, потому, что в любой обла­сти медицины данные психологии используются, главным об­разом, для квалификации состояния психики человека, а, во-­вторых, потому, ЧТО из всех прикладных областей психоло­гии, именно патопсихология более других внедрена в прак­тику.

Имеется специализация выпускников университетов по патопсихологии; довольно значительна (около 200) сеть лабо­раторий и кабинетов патопсихологии не только в научных учреждениях, но и в больницах и диспансерах; имеются опре­деленные методы исследования больных и организационные формы работы патопсихологов; раз в несколько лет прово­дятся семинары-совещания по обмену опытом; издаются учебные пособия, монографии и сборники работ - словом около 80 лет (со времен В. М. Бехтерева) существует об­ласть науки, имеющая теорию, методы и практику.

Поэтому становится возможным выявить и отделить про­дуктивные пути развития медицинской психологии в целом от менее продуктивных и даже ошибочных.

1. Одним из ошибочных путей психологии в медицине яв­ляется недооценка данных отечественной марксистской пси­хологии о личности и ее мотивационной сфере, заимствова­ние некоторых идеологически ложных биологизаторских тео­рий личности зарубежной немарксистской психиатрии.

В грубой форме биологизация личности человека заклю­чается в рассмотрении мотивов, стремлений и переживании человека по аналогии с побуждениями животных. Данные, полученные в экспериментах на крысах или кошках, переносятся на истолкование действий и чувств человека. Агрессив­ность крыс рассматривается как модель агрессивности человека, инстинкты животных используются для объяснения поступков и устремлений человека (аутоагрессия, экстрааг­рессивность и т. д.). Неизбежно соответствует такому подхо­ду положение о полной генетической запрограммированности свойств личности, ее способностей и, якобы, стабильных, нравственных качеств. По этому положению, особенности личности, хотя они и возникают в разные возрастные перио­ды, но определяются созреванием мозга и организма.

Критический анализ подобных теорий дан в марксистской философской и психологической литературе². Однако степень распространенности именно в медицине этих убеждений учи­тывается философами и психологами недостаточно. Здесь уместна большая идеологическая работа - критический ана­лиз конкретных исследований.

Замаскированным, но не менее ошибочным вариантом биологизации психики человека является смешение понятий «индивидуум» и «личность». Это нередкая ошибка, хотя А. Н. Леонтьев уделил различению этих понятий большое внимание в книге «Деятельность. Сознание. Личность». Как и другие психологи автор анализирует процесс формирования личности в онтогенезе и предлагает типологию личностей, определяющуюся строением мотивационной сферы человека. Подобное смешение понятий необоснованно еще и потому, что предполагает типологию личностей человека аналогичной ти­пам психопатий. Между тем типы психопатии, особенности темперамента и характера не могут рассматриваться как типы личности.

2. Неправильное понимание предмета исследования психо­логии в медицине закономерно приводит ко второму тупи­ку – к увлечению неадекватными методами, в частности, опросниками и анкетами. Опросники и анкеты удобны, под­даются математической обработке, они даже облегчают в из­вестной мере труд врача (подобно тому, как арифмометр об­легчает труд счетовода), так как позволяют использовать по­мощь среднего медицинского персонала. Но они не приносят в клинику новых, дополняющих ее данных, а лишь возвра­щают клинике, в несколько формализованном виде, ее же данные. Можно допустить, что в некоторых медицинских уч­реждениях (в таких, например, где нужна компетенция пси­хиатра, но такого специалиста нет) анкеты и опросники уместны. Но нет оснований считать их психологическими «личностными»), загружать ими психологов, работающих в медицинских учреждениях. Следует также учесть, что варианты этих опросников выявляют лишь синдромы психических бо­лезней либо типы психопатий. Опросники основаны на субъ­ективных показаниях больных, они не вскрывают ни механиз­мов развития патологических изменений психики, ни их структуры. Между тем в последние годы распространение ан­кет и опросников (MMPI, ПДО, Кетелла и др.) приобрело почти эпидемический характер в медицинских учреждениях. Слишком много необоснованных надежд возлагается на эти опросники.

3. Одним из острых вопросов применения психологии в медицине является область психотерапии. Ведущая роль в ее проведении, как и всякого средства лечения, принадлежит, разумеется, врачам. В помощь им могут быть использованы и теоретические данные психологии и непосредственно сами специалисты - психологи. Но, планируя эту совместную работу, следует положить в ее основу данные марксистской психологии, а не копировать слепо опыт некоторых зарубежных стран. Такие попытки могут привести к замене серьезной психотерапии только отвлекающей, поверхностной.

Организация клубной, развлекательной, музыкальной, драматической и т. д. терапии, несомненно важна и должна проводиться, но это дело особого рода специалистов. Психологи же должны быть использованы как консультанты. Неуместно особенно при крайней малочисленности профессио­нальных психологов, работающих в медицине, превращать их в организаторов клубной жизни больницы - это нецелесообразно с точки зрения использования университетских кад­ров. Не следует также добиваться этого административным путем (например, неадекватно увеличивая нормативы работы для психологов-экспериментаторов, создавая облегченные нормы работы для психологов, ведущих коллективные психотерапевтические группы). Между тем такие попытки делаются.

Необходима разработка курсов психотерапии специально для психологов – психотерапии, направленной на перестройку отношения больных к болезни, к лечению, к выбору возможных адекватных видов трудовой деятельности.

4. Нам представляется, что на данном этапе наиболее продуктивным для медицины в целом и для психиатрии, в частности, является сложный и трудоемкий путь индивиду­альных экспериментальных исследований. Адекватных экспе­риментальных методик много, но еще недостаточно. Степень разработанности некоторых из них могла бы быть и лучшей. Однако при самом критическом отношении к этим методи­кам следует признать, что они «работают» и дополняют пси­хиатрическую клинику на самых разнообразных ее участках: как в решении научных, теоретических задач, так и в решении сугубо практических, больничных. Об этом свидетельст­вуют все более развертывающиеся кабинеты патопсихологии психиатрических больниц и диспансеров, очереди записанных на исследование больных, споры о «нормативах».

Экспериментальный метод исследования нарушений пси­хики должен дополнять данные, которыми располагает кли­ницист - иначе он не полезен. Но дополнять - значит на­ходить новые, пусть небольшие факты, но недоступные для обнаружения и анализа при клиническом изучении. Между тем создалось такое положение: медицинская клиника вооб­ще, психиатрическая, в частности, располагает множеством точных и фундаментальных методов, важных для квалифи­кации разных особенностей патологии организма больного. Но при необходимости квалификации его психического со­стояния в момент изучения врач не располагает объективны­ми методами. Метод беседы и обобщение наблюдений сред­него медицинского персонала, разумеется, дают многое, но этого недостаточно. Необходимо усилить разработку имею­щихся и новых экспериментальных методов исследований на­рушений психики: познавательных процессов, умственной ра­ботоспособности, самосознания больного, его отношения к своей болезни, к лечению, к труду и т. д. Такая разработка на протяжении многих лет ведется в лаборатории патопси­хологии МНИИ психиатрии совместно с кафедрой нейро- и патопсихологии МГУ (Б. С. Братусь, А. Я. Иванова, И. И. Ко­жуховская, И. А. Коробейников, Т. Е. Кузьмичева, С. В. Лон­гинова, В. В. Николаева, Л. Н. Поперечная, Е. Т. Соколова, А.С. Спиваковская и др.).

Предстоит дальнейшая разработка экспериментальных подходов к анализу разных форм аномалий развитий, распа­да психических свойств личности, а также симптомов патоло­гии познавательных процессов. Работы в этом направлении ведутся (авторами статьи, проф. Ю. Ф. Поляковым, их сотруд­никами и учениками) и они должны быть продолжены и рас­ширены. К научному познанию патологии психики это наи­более верный путь; он предполагает сочетание эксперимента и анализа жизненного пути больных.

Метод, позволяющий анализировать экспериментальные данные с клиническими, требует, по мысли Б. С. Братуся, не­которой реконструкции материалов истории болезни, по ним восстанавливается жизненный путь больного, его отношение к болезни, к прошлому и будущему. Методом сочетания эксперимента и анализа жизненного пути больного выполнен целый ряд исследований, многие из которых выходят за рам­ки психиатрии. Так, например, под руководством В. В. Нико­лаевой изучается внутренняя картина болезни, особенности психики больных соматических клиник (страдающих почеч­ной недостаточностью, сердечнососудистой патологией и т. д.). Даже исследования, как будто ограниченные рамка­ми психиатрической клиники, имеют общемедицинское значе­ние, поскольку способствуют выявлению закономерностей формирования и перестройки направленности личности боль­ных, их мотивационной сферы (исследования Б. С. Братуся, Т. С. Кабаченко, М. А. Каревой, И. И. Кожуховской, Л. Н. Поперечной, Л. В. Тарабакиной и др.).

В последние годы расширился круг исследований по психологическому обоснованию трудовых и учебных рекоменда­ций для различных категорий больных с целью профилактики инвалидизации.

В заключение следует подчеркнуть, что все эти и многие иные, не названные здесь исследования, направленные на решение практических задач медицины, помогают также открыть для психологии существенные теоретические законо­мерности не только патологии, но и развития психики. К та­ким сложным проблемам, изучению которых может способст­вовать анализ патологии психики, относится проблема детер­минации психического, проблема соотношения биологическо­го и социального, проблема строения и иерархии мотивов.

Ю.Ф.Поляков ввел в 2000 г новую специальность высшего образования «Клиническая психология» -030302

В чем же отличие клинической и медицинской психологии?

Сейчас нет разделения.

В медицине то, что называлось клиническим называется медицинским, в психологии более принято в настоящее время близкое западной традиции (как минимум по звучанию) понятие КЛИНИЧЕСКАЯ психология (т.е. существует «игра с понятиями»)

На данном этапе развития науки в нашей стране термины медицинская и клиническая психология используются как синонимы.

Чтобы понять какой контекст надо посмотреть на авторов и содержание.

Клиническая психология – взаимосвязь с другими областями (нейро- и патопсихология).

Медицинская психология взаимодействует с мед. науками, выполняет медицинские потребности.