Спостереження за диханням хворого

При догляді за хворими з захворюваннями органів дихання необхідно стежити за частотою, глибиною та ритмом дихання. У нормі дихання у людини беззвучне й непомітне для навколишніх. Людина зазвичай дихає через ніс із закритим ротом. У дорослої людини в спокої частота дихальних рухів 16-20 за хвилину, причому вдих в 2 рази коротший видиху. Дихання характеризується частотою, ритмом, глибиною й періодичністю.

Частота дихання. Визначення числа дихальних рухів (ЧДД) проводиться підрахунком рухів грудної або черевної стінки протягом 1 хвилини. Підрахунок проводять непомітно для хворого, тримаючи його за руки, як для підрахунку пульсу. Отримані результати щодня заносять до температурного листка синім олівцем у вигляді графіка частоти дихання. Частота дихання залежить від віку, статі, положення. У дорослої людини в спокої вона становить 16-20 дихальних рухів у хвилину. У жінок ЧДД трохи більше, ніж у чоловіків. У немовлят число дихальних рухів досягає 40-45 у хвилину, з віком воно зменшується й до 20 років досягає частоти дорослої людини. У положенні стоячи частота дихання більше (18-20), ніж у положенні лежачи (12-14). У спортсменів дихання становить 8-10 дихальних рухів за хвилину. Зміна дихання по частоті: частішання (тахипное) і рідке (брадипное).

Тахипное – часте дихання, обумовлене дисфункцією дихального центру. У фізіологічних умовах (хвилювання, фізичне навантаження, прийом їжі) тахипное короткочасне й швидко проходить після припинення провокуючого фактора.

Патологічне тахипное може бути викликане такими причинами:

• ураження легенів, що супроводжується: зменшенням їх дихальної поверхні; обмеженням екскурсії легенів у результаті зниження еластичності легеневої тканини; порушенням газообміну в альвеолах (накопиченням вуглекислоти в крові).

• ураженням бронхів, що супроводжується утрудненням доступу повітря в альвеоли й частковою або повною закупоркою їх просвіту;

• ураження дихальних м'язів і плеври, що супроводжується утрудненим скороченням міжреберних м'язів і діафрагми в результаті різких болів, паралічем діафрагми, підвищення внутрішньочеревного тиску, що є однією із причин зниження дихальної екскурсії легенів;

• ураженням центральної нервової системи, обумовлена його інтоксикацією й порушенням дихального центра.

• патологією серцево-судинної системи й органів кровотворення, що супроводжуються розвитком гіпоксемії.

Найчастіше швидке дихання обумовлене сполученням декількох причин. Наприклад, при крупозній пневмонії причинами частішання дихання є зменшення дихальної поверхні легенів (нагромадження в альвеолах ексудату, набряклість альвеолярних стінок), хворобливість при дихання (внаслідок розвитку супутнього плевриту), інтоксикація центральної нервової системи (вплив токсинів, що циркулюють у крові, на дихальний центр, лихоманка й рефлекторні впливи, що йдуть із хворого органа на дихальні центри).

Таким чином, частішання дихання може бути обумовлено не тільки патологією органів дихання, але й порушеннями з боку серцево-судинної й нервової систем. Для диференціальної діагностики тахипное використають співвідношення частоти дихальних рухів (ЧДД) і частоти серцевих скорочень (ЧСС). У здорових осіб співвідношення ЧДД:ЧСС становить 1:4 тобто ЧЧС випереджає ЧДД; при захворюваннях органів дихання співвідношення ЧДД:ЧСС становить 4:2, тобто ЧДД випереджає ЧСС; при високій лихоманці, навпаки ЧСС набагато випереджає ЧДД.

Брадипное – уріження дихання, обумовлений зниженням збудливості дихального центра. Фізіологічне брадипное може спостерігатися під час сну, гіпнозу.

Патологічно уріжене дихання наступає при гнобленні дихального центра й зниженні його збудливості, викликаних рядом причин, у першу чергу, поразкою ЦНС: підвищення внутрічерепного тиску (пухлина мозку, спаєчний процес, грижі); порушення гемодинаміки й розвиток гіпоксії (інсульт, набряк мозку, агонія); екзо- і ендоінтоксикація (менінгіт, уремія, печіночна й діабетична кома); застосування анестетиків і інших лікарських форм (отруєння морфієм).

Рідше брадипное спостерігається при хронічних обструктивних захворюваннях легенів (хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легенів, бронхіальна астма). У цих хворих можна виявити форсований (посилений видих за участю допоміжних м'язів шиї, плечового пояса). До різновиду уріженого дихання можна віднести стридорозне – рідкий гучний дихання, обумовлений різким здавлюванням гортані (пухлиною, збільшеним зобом, набряком гортані, рідше - аневризмою аорти).

Глибина дихання. Глибина дихання визначається по обсязі вдихуваного й видихуваного повітря в спокійному стані. У здорової людини у фізіологічних умовах обсяг дихального повітря становить 500 мл. Залежно від зміни глибини дихальних рухів розрізняють поверхневий і глибокий дихання.

Поверхневий дихання (гіпопное) спостерігається при патологічному частішанні дихання за рахунок укорочення обох фаз дихання (вдиху й видиху). Глибокий дихання (гіперпное) частіше сполучається з патологічно уріженим диханням. Наприклад, "велике дихання Куссмауля" або "повітряний голод" – рідкий, глибокий, гучний дихання, обумовлений розвитком метаболічного ацидозу з наступним подразненням кислими продуктами дихального центра; спостерігається у хворих діабетичною, уремічною й печіночною комою.

Ритм дихання. Дихання здорової людини ритмічне, з однаковою глибиною, тривалістю й чергуванням фаз вдиху й видиху. При поразці центральної нервової системи дихання стає аритмічним: окремі дихальні рухи різної глибини відбуваються то частіше, то рідше. Іноді при аритмічному диханні через певну кількість дихальних рухів з'являється подовжена пауза або короткочасна затримка дихання (апное). Такий дихання називається періодичним. До нього ставляться наступні патологічні типи дихання: дихання Чейн-Стокса, хвилеподібне дихання Грокка й дихання Біота.

Дихання Чейн-Стокса – періодичний патологічний дихання, характеризується тривалої (від кілька секунд до 1 хвилини) дихальною паузою (апное), після якої безшумне поверхневе дихання швидко наростає по своїй глибині, стає гучним і досягає максимуму на 5-7 вдиху, потім у тій же послідовності дихання убуває й закінчується наступною короткочасною паузою (апное). Хворий під час паузи погано орієнтується в навколишнім оточенні або повністю непритомніє, що відновлюється при поновленні дихальних рухів. Дихання Чейн-Стокса обумовлений зниженням збудливості дихального центра, гострою або хронічною недостатністю мозкового кровообігу, гіпоксією мозку, важкою інтоксикацією і є прогностично несприятливою ознакою. Часто зустрічається в сні в людей похилого віку з вираженим церебральним атеросклерозом, у хворих із хронічним недоліком мозкового кровообігу, хронічною нирковою недостатністю (уремія), прийомом наркотичних засобів (морфій).

"Хвилеподібне дихання" Грокка або дисоційоване дихання, характеризується хвилеподібною зміною глибини дихання й відрізняється від дихання Чейн-Стокса відсутністю періодів апное. Дихання Грокка обумовлене поразкою координаційного центра дихання, викликано хронічним порушенням мозкового кровообігу. Частіше спостерігається при абсцесі головного мозку, менінгіті, пухлині мозку.

Дихання Біота – періодичне патологічне дихання, що характеризується ритмічними, але глибокими дихальними рухами, що чергуються через рівні проміжки часу із тривалої (від декількох секунд до півхвилини) дихальною паузою. Дихання Біота обумовлене глибоким розладом мозкового кровообігу й спостерігається у хворих менінгітом і в агонуючому стані.

Таким чином, виявлені при статичному огляді: порушення частоти, ритму, глибини й поява патологічних форм дихання (Чейн-Стокса, Біота, Грока, Куссмауля) є характерними симптомами поразки дихальної системи.

Задишка – почуття недостачі повітря, що супроводжується порушенням дихання по частоті, ритму й глибині, в основі якого лежить розвитку гіпоксії тканин.

Розрізняють фізіологічну й патологічну задишку. Фізіологічна задишка – це компенсаторна реакція організму з боку дихальної системи у відповідь на значне фізичне або емоційне навантаження; проявляється у вигляді частого і глибокого дихання, короткочасна, що самостійно проходить у спокої в плині 3-5 хвилин і не доставляє неприємних відчуттів. Патологічна задишка – більш стійке порушення частоти, ритму й глибини дихання, що супроводжується неприємними відчуттями (стиснення в грудях, почуття недостачі повітря) і обумовлена ураженням різних органів і систем, у першу чергу дихальної й серцево-судинної.

Основні причини патологічної задишки

I. Порушення процесу оксигенації крові в легенях, що обумовлено: а) порушення прохідності повітроносних шляхів (запальних, інфекційно-алергійних, пухлинних процеси); влучення стороннього предмета в дихальні шляхи; травми грудної клітки; уродженої патології органів дихання й грудної клітки; б) ушкодження паренхіми легенів (пневмонії, емфізема легенів, пневмосклероз, інфаркт легені, туберкульоз, абсцес); в) зміни з боку плевральної порожнини, з обмеженням дихальної екскурсії й здавлюванням легеневої тканини (ексудативний плеврит, пневмо- гідроторакс, пневмогідроторакс, плевральні зрощення й фляки після перенесеного гнійного плевриту); г) зміни з боку тканин грудної клітки, що обмежують її рухливість і вентиляцію легенів (уроджена й придбана деформація, переломи, періостити, міозити, невралгії).

II. Порушення транспорту газів, обумовлене поразкою серцево-судинної системи (пороки серця, кардіосклероз, міокардит, артеріальна гіпертензія) і органів кровотворення (анемії, лейкози).

III. Порушення обміну речовин, що супроводжується підвищеною потребою організму в кисні: ендокринні захворювання (тиреотоксикоз, цукровий діабет, хвороба Іценко-Кушинга); злоякісні новоутворення.

IV. Порушення регуляторних механізмів дихання (захворювання центральної нервової та ендокринної систем).

V. Зміни складу вдихуваного повітря (вологість, тиск, температура, забруднення, професійні шкідливості й отруєння токсичними речовинами й отрутами).

Патологічну задишку розрізняють за: стосовно хворого (суб'єктивна, об'єктивна, змішана); за часом появи (постійна, тривала, нападоподібна або пароксизмальна); за структурою дихального циклу (інспіраторна, експіраторна, змішана).

Клінічно задишка може проявлятися суб'єктивними й об'єктивними ознаками; звідси розрізняють задишку: суб'єктивну, об'єктивну й змішану. Суб'єктивна задишка – порушення дихання, що проявляється суб'єктивним почуттям стиснення в груди, недостачі повітря, утрудненням вдиху або видиху; характерна для істерії, неврастенії. Об'єктивна задишка – порушення дихання, що проявляється переривчастою мовою (хворий при розмові ловить ротом повітря), тахипное (ЧДР більше 30 у хв.), порушенням ритму дихання, участю в дихання допоміжних м'язів (напруга шийних і трапецевидних м'язів), появою ціанозу; спостерігається при захворюваннях легенів, серця, центральної нервової системи, м'язової системи.

Залежно від структури дихального циклу й особливостей його фаз розрізняють три види задишки: інспіраторну, експіраторну й змішану. Інспіраторна задишка – порушення дихання з утрудненим (подовженим) вдихом, обумовленим однієї з наступних причин: порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок звуження або здавлювання: дифтерія (щирий круп), ОРВИ в дітей (помилковий круп), алергійний набряк в області гортані, пухлина гортані або її здавлювання ззовні пухлиною, збільшеною щитовидною залозою; здавлювання й обмеження екскурсії легенів: гідроторакс, пневмоторакс, деформація грудної клітки, парез або параліч дихальних м'язів, спаєчний процес у плевральній порожнині; порушення розправлення легенів: пневмофіброз, фляки; позалегеневі причини: аневризму аорти, пухлини средостіння, збільшення внутрішньогрудинних лімфатичних вузлів. До різновиду інспіраторної задишки можна віднести стридорозне дихання – гучний дихання з утрудненим вдихом, що супроводжується свистом (при сильному звуженні верхніх дихальних шляхів і трахеї); спостерігається при влученні стороннього предмета в дихальні шляхи або їх здавлювання ззовні пухлиною, фляками або збільшеними лімфовузлами. Експіраторна задишка – порушення дихання з утрудненим (подовженим) видихом, обумовлене порушенням прохідності дрібних бронхів і бронхіол (бронхіальна астма, хронічний обструктивний бронхіт, бронхіоліт). В основі механізму експіраторної задишки лежить раннє експіраторне закриття (спадання) дрібних бронхів (колапс бронхів) у відповідь на збільшення лінійної швидкості вступника повітря й зменшення його бічного тиску, що приводить до спазму бронхів (феномен Бернуллі), а також набряк слизуватої й скупчення в просвіті бронхів грузлого секрету, що важко відділяється зниження еластичних властивостей бронхіальної стінки. Змішана задишка – порушення дихання у вигляді одночасного утруднення вдиху й видиху; частіше спостерігається при зменшенні дихальної поверхні легенів (пневмонія, гідро- і пневмоторакс, ателектаз легені, інфаркт легені), рідше при високому стоянні діафрагми, що обмежує екскурсію легенів (вагітність, асцит, метеоризм, масивні пухлини черевної порожнини, у тому числі печінки й селезінки), а також при сполучній поразці серця й легенів.

По періодичності й часу появи виділяють постійну, періодичну й нападоподібну (пароксизмальну) задишку. Постійна задишка зберігається в спокої й підсилюється при найменшій фізичній напрузі; спостерігається при важких формах дихальної й серцевої недостатності, емфіземі легенів, пневмосклерозі, пороках серця. Періодична (тривала) задишка розвивається в розпалі важких захворювань (крупозна пневмонія, ексудативний плеврит, обструктивний бронхіт, пневмо- і гідроторакс, міокардит, перикардит) і зникає при видужанні. Нападоподібна задишка, що раптово виникла у вигляді нападу (астма), спостерігається при бронхіальній і серцевій астмі.

Ядуха (астма) – сильна раптова (нападоподібна) задишка, обумовлена різким порушенням дихального центра, є об'єктивною ознакою гострої дихальної недостатності внаслідок раптового спазму, набряку слизуватої бронхів або влучення стороннього предмета. Основним і характерним клінічним проявом ядухи є його раптове виникнення, інтенсивність; почуття недостачі повітря, швидке наростання об'єктивних ознак дихальної недостатності (дифузійний ціаноз, набрякання шийних вен, тахіпное більше 30 у хвилину, вимушене положення – ортопное з упором рук (бронхіальна астма) і без упору рук (серцева астма) .

Клінічна характеристика нападу бронхіальної астми: починається раптово протягом доби, але частіше вночі, часто приступові передують провісники (закладеність носа, чхання, водянисті виділення з носа, сухий надсадний кашель, сонливість, позіхання, відчуття стиснення в грудях і гостра нестача повітря). Хворий не в змозі виштовхнути повітря, яке переповнює грудну клітку і, щоб посилити видих, він сідає на ліжко і впирається в нього руками, включаючи таким чином в акт дихання не лише дихальні, але й допоміжні м’язи плечового пояса і грудей. Деякі хворі збуджені, підбігають до вікна і широко його відкривають, стають біля нього, опираючись руками на стіл, підвіконня. Характерне є рідке дихання з подовженим шумним видихом, багато сухих дистанційних (чути на відстані) хрипів. Грудна клітка ніби застигає в положенні максимального вдиху з піднятими ребрами і «вибухаючими» міжреберними проміжками. Часто напад ядухи супроводжується кашлем з невеликою кількістю в’язкого скловидного харкотиння, яку хворий насилу відкашлює.

Перша долікарська допомога при ядусі: 1) посадити хворого або допомогти йому прийняти напівсидяче положення; 2) звільнити грудну клітку від одягу, що здавлює; 3) забезпечити подачу свіжого повітря й кисню; 4) прикласти грілку до нижніх кінцівок. 5) повідомити лікареві й виконати всі його назначения по наданню невідкладної допомоги.

Кашель – рефлекторно-захисний акт у вигляді поштовхоподібного форсованого звучного видиху у відповідь на подразнення рецепторів дихальних шляхів і плеври, є важливим симптомом поразки органів дихання. При серцевій недостатності виникнення кашлю обумовлене застійними явищами в легенів (застійний бронхіт, гіпостатична пневмонія). Механізм кашлю являє собою глибокий вдих і швидкий, посилений видих при закритій голосовій щілині на початку видиху, по звуковому ефекті порівнюваний з «повітряним пострілом через звужену голосову щілину».

По ритму виділяють: постійний, періодичний, нападоподібний кашель. Постійний кашель у вигляді окремих кашлевих поштовхів (покахикування), спостерігається при хронічному ларингіті, трахеїті, бронхіті, початковій формі туберкульозу, недостатності кровообігу, іноді при неврозах, часто в курців у ранкові годинники. Періодичний (бронхолегеневий) кашель у вигляді ряду наступних один за одним кашлевими поштовхами, що повторюються з деякими проміжками; спостерігається при хронічних захворюваннях (у період загострення): бронхіти, туберкульоз легенів. Нападоподібний кашель зі швидко наступними один за одним кашлевими поштовхами, що перериваються гучним видихом; спостерігається при влученні в дихальні шляхи стороннього предмета, коклюші, кавернах, поразці бронхіальних лімфовузлів.

По тембру виділяють кашель: обережний, гавкаючий, сиплий, беззвучний. Обережний короткий кашель, що супроводжується хворобливою гримасою, спостерігається при сухому плевриті, початку крупозної пневмонії. Гавкаючий кашель – голосний, уривчастим, сухий, обумовлений набряканням переважно помилкових або одночасно помилкових і щирих голосових зв'язувань; спостерігається при ларингіті, а також, здавлюванні трахеї (пухлиною, зобом), істерії. Сиплий кашель обумовлений поразкою щирих голосових зв'язувань; спостерігається при ларингіті. Беззвучний кашель обумовлений виразкою й руйнуванням голосових зв'язувань (рак, туберкульоз, сифіліс гортані) або паралічем їхніх м'язів, що приводить до недостатнього змикання голосової щілини. Також беззвучним стає кашель при різкій загальній слабості у хворих з важкими хворобами, що виснажують.

По характері розрізняють наступний кашель: непродуктивний (сухий, без мокротиння) і продуктивний (вологий, з мокротинням). Сухий (непродуктивний) кашель без виділення мокротиння; зустрічається, при так званих, сухих бронхітах, ранній стадії пневмонії (особливо вірусної), інфаркті легені, що починається нападі бронхіальної астми, плевриті, емболії дрібних галузей легеневої артерії. Вологий (продуктивний) кашель супроводжується виділенням мокротиння; характерний для гострої стадії бактеріальної або вірусної інфекції (бронхіт, пневмонія, трахеїт); порожнинних утворень у легенів (бронхоектази, абсцес, рак стадії розпаду, кавернозній формі туберкульозі). Кількість, характер, колір й запах мокротиння має важливе діагностичне значення при захворюваннях бронхолегеневої системи (див. розділ «Лабораторна діагностика»).

За часом появи розрізняють кашель: ранковий, вечірній, нічний. Ранковий кашель – «кашель при вмиванні» (5-7 годин ранку) обумовлений нагромадженням за ніч мокротиння й утрудненим її відходження; спостерігається при хронічних запальних процесах верхніх дихальних шляхів (носоглотки, придаткових пазух, зіву, гортані, трахеї); у хворих з порожнинними утвореннями в легенях, в алкоголіків і курців. Вечірній кашель обумовлений ваготонією у вечірні години; спостерігається при бронхітах, пневмонії. Нічний кашель пов'язаний з нічний ваготонією; спостерігається при збільшенні бронхолегеневих лімфовузлів, туберкульозі легенів.

Діагностичне значення різних варіантів кашлю. Сухий нападоподібний кашель, що розморює і не приносить полегшення – типова відповідна реакція на вдихання дратівних речовин або влучення стороннього предмета; характерний для ранньої стадії пневмонії (особливо вірусної), інфаркту легені, початку нападу бронхіальної астми, легеневої емболії. Тривалий сухий, виснажливий кашель звичайно обумовлений ендобронхіальною пухлиною, здавлюванням великих бронхів або трахеї ззовні (збільшеними лімфовузлами средостіння), а також застійною серцевою недостатністю. Коклюшеподібний кашель – болісний напад сухого кашлю, що переміняється глибоким диханням з подовженим свистом; обумовлений звуженням просвіту дихальних шляхів (пухлиною, судорожним спазмом або гострим набряком голосових зв'язувань). Якщо напад затягується, то з'являється ціаноз шиї й особи, набрякання шийних вен, внаслідок підвищення внутрішньогрудного тиску й порушення відтоку крові в праве передсердя. Сухий кашель, що нагадує свистячий утруднений дихання (стридор), нерідко виникає в нічний час, обумовлений різким звуженням трахеї й великих бронхів (пухлиною, збільшеними лімфовузлами). Тривалий нападоподібний кашель, що закінчується відходженням мокротиння, особливо з важким нападом перед сном і болючим синдромом, вираженим по ранках (після сну), характерний для хронічного бронхіту. Рефлекторний кашель спостерігається при подразненні зовнішнього слухового проходу, опущенні ніг у холодну воду, у дітей під час сну при скиданні ковдри (переохолодження), а також при натисненні на печінку, при апендициті, холециститі.

Перша долікарська допомога при кашлі: 1) надати хворому зручного положення (сидячи або напівсидячи), при якому зменшується кашель; 2) дати тепле питво, бажано молоко з натрію гідрокарбонатом або з мінеральною водою типа боржом; 3) тепло вкрити, щоб запобігти переохолодженню; 4) забезпечити подачу свіжого повітря; 5) якщо кашель супроводжується виділенням значної кількості харкотиння, декілька годин на добу надавати хворому дренажне положення, яке сприяє кращому відходженню харкотиння; 6) навчити хворого правильно поводитися з харкотинням, збирати харкотиння тільки в плювальницю або баночку з щільною кришкою.

Контрольні питання

1. Розпит хворого та його діагностичне значення.

2. Послідовність розпиту хворого.

3. Анамнез захворювання та життя.

4. Значення загального огляду в діагностиці захворювань внутрішніх органів.

5. Стан хворого: види, критерії оцінки і діагностичне значення. Свідомість: критерії оцінки, види порушень, та їх причини, діагностичне значення.

6. Хода: види, критерії оцінки, причини порушень ходи, діагностичне значення

7. Положення хворого: види положення, їх причини і діагностичне значення.

8. Обличчя хворого: вік і особливості, специфічні обличчя при патологіях різних органів і систем; їх патогенез і діагностичне значення (захворювання органів дихання, кровотворення, ендокринної системи, нирок, шлунку, уроджених патологіях).

9. Шкірні покриви: методи дослідження.

10. Блідість шкірних покривів: фізіологічна, патологічна, її причини, діагностичне значення.

11. Гіперемія шкірних покривів: фізіологічна, патологічна, її причини і фізіологічне значення.

12. Жовтявість шкірних покривів та видимих слизових: причини, діагностичне значення.

13. Ціаноз: визначення, причини, види ціанозу та їх діагностичне значення.

14. Шкірні елементи: розеоли, петехії, крововиливи, телеангіоектазії, язви, пролежні, фляки та інші.

15. Набряки: визначення, види набряків, причини, методи дослідження, діагностичне значення.

16. Як виміряти температуру тіла важкохворому?

17. Як провести дезінфекцію термометрів?

18. Які Ви знаєте типи температурних кривих?

19. Назвіть періоди гарячки та особливості догляду за хворими в кожний період.

20. Навіть варіанти зниження температури у хворих з гарячкою.

21. Як визначити пульс на променевої артерії?

22. Дати характеристику основних властивостей пульсу.

23. Правила та методика визначення артеріального тиску.

24. Нормативні показники артеріального тиску.

25. Як визначити частоту дихальних рухів?

26. Які види задишки Ви знаєте? Їх діагностичне значення.

27. Назвіть патологічні типи дихання, їх характеристику та діагностичне значення.

28. Перша долікарська допомога при ядусі.

29. Перша долікарська допомога хворому при зниженні АТ.

30. Перша долікарська допомога при підвищенні АТ.