Кровотеча та основні правила її зупинки

Кровотеча – це витікання крові зі свого русла у тканини і порожнини організму або назовні. В нормі кількість крові у людини складає 7% або 1/13 маси тіла, з них 80% крові циркулює в серцево-судинній системі, а 20% знаходиться в паренхіматозних органах (печінка, селезінка, кістковий мозок). Зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) на 30-50% призводить до розвитку важких порушень в організмі, які називають критичним станом. Втрата половини і більше від загальної кількості крові є смертельною. Особливо важко переносять крововтрату діти і люди похилого віку.

Причиною кровотечі є: порушення цілісності стінок судин внаслідок захворювань, поранень чи ушкоджень, що приводить до розвитку гіповолемії і складного комплексу гемодинамічних розладів. Залежно від принципу, покладеного в основу класифікації, виділяють артеріальну, венозну, капілярну і паренхіматозну кровотечі, які відрізняються особливостями клінічної картини і методами зупинки.

При зовнішній артеріальній кровотечі кров витикає цівкою, висота якої змінюється з кожною пульсовою хвилею, кров яскраво-червоного кольору. Венозна кровотеча характеризується безперервним витіканням цівки темної крові; при пораненні великих вен при високому внутрішньовенному тиску кров також може витікати цівкою, але вона не пульсує. При капілярних та паренхіматозних кровотечах кровоточить вся ранова поверхня, дрібні судини та капіляри. При ушкодженні паренхіматозних органів частіше виникає змішана кровотеча, яка довго не зупиняється і часто призводить до гострої анемії.

При виникненні кровотечі для урятування життя потерпілого необхідно зупинити кровотечу і поповнити крововтрату. Розрізняють тимчасову і остаточну зупинки кровотечі. Тимчасову зупинку здійснюють медичні працівники, сам потерпілий або очевидці нещасного випадку.

Основні види зупинки кровотечі: тимчасовий – туга пов’язка, пальцьове притискання, туга тампонада рани, максимальне згинання кінцівок, циркулярне перетягування за допомогою гумового джгута; остаточний – перев’язування судини в рані або за її межами в умовах операційної (мал. 2.15).

Т

Мал. 2.15. Види зупинки кровотечі: а), б) пальцьове притискання артерії; в) циркулярне перетягування артерії; г) накладання джгута; д) максимальне згинання кінцівок

уга пов’язка – метод тимчасової зупинки кровотечі, який застосовують при незначних кровотечах з м’яких тканин, що мають кісткову основу. Шкіру навколо рани обробляють 5% розчином йоду, на рану накладають подушечку індивідуального перев’язувального пакета і міцно фіксують бинтом, дотримуючись загальних правил бинтування. Кінцівки фіксують у такому положенні, в якому вони будуть залишатися після накладання пов’язки: руку зазвичай згинають під прямим кутом у ліктьовому суглобі, а ногу – в колінному; ступню фіксують у положенні під прямим кутом до гомілки. Туга пов’язка, як правило, кругова – всі круги бинта пошарово накладають на одне й те саме місце. При відсутності бинта або перев’язочного пакета можна використати чисту пропрасовану тканину, клапті з простирала, рушники та інше.

Пальцьове притискання артерії – метод екстреної короткочасної зупинки кровотечі, який застосовують лише в певних анатомічних точках, де судини розміщені поверхнево і близько від кісток, до яких їх можна притиснути (мал. 2.16). Якщо просвіт судини повністю перекритий, пульсація артерії у відділі, що лежить нижче, припиняється і кровотеча зупиняється. Притискання судин можна виконати кількома пальцями однієї кисті, великими пальцями обох кистей, долонею або кулаком. Тривале притиснення судин здійснюють великими пальцями обох рук: ставлять один палець на другий і по черзі використовують силу тиску пальців на судини.

Мал. 2.16. Місця притискання артерій для зупинки артеріальної кровотечі: а) б) внутрішньої сонної артерії; зовнішньої сонної артерії; в) надключичної артерії; д) підщелепної артерії; е) височної артерії; ж) з) плечової артерії; и) аксилярної артерії

При пораненнях кінцівок судини притискають вище від рани, при ушкодженні судин шиї – нижче. Кровотечу з ран голови і шиї зупиняють за допомогою притискання загальної сонної артерії на середині заднього краю кивального м’яза до поперечних відростків шийних хребців, зокрема до горбика С_VI. Зовнішню щелепну артерію притискають до нижнього краю нижньої щелепи на межі її задньої і середньої третини. Скроневу артерію притискають на скроні. Кровотечу у верхньому відділі плеча зупиняють притисканням підключичної артерії до 1 ребра. Для цього руку потерпілого опускають донизу і відводять назад, після чого притискають артерію за ключицею. Підпахвову артерію притискають у пахвовій ямці до голівки плечової кістки. При кровотечі з плеча і передпліччя плечову артерію притискають пальцями до плечової кістки біля внутрішнього краю двоголового м’язу. Променеву артерію притискають до променевої кістки в тому місці, де визначається пульс, ліктьову – до ліктьової кістки. При кровотечі на стегні та гомілці стегнову артерію притискають на середині пахової зв’язки і нижче від неї до горизонтальної гілки лобкової кістки. Цю судину можна фіксувати також між верхньою передньою остю клубової кістки і лобковим симфізом. Підколінну артерію притискають до середини підколінної ямки, тильну артерію – до тильної її поверхні посередині між зовнішньою і внутрішньою кісточками (нижче від скакового суглоба). При пораненні черевної аорти тимчасова зупинка кровотечі вдається сильним притисканням черевного відділу аорти до хребетного стовпа кулаком (зліва від пупка).

Туга тампонада рани – метод тимчасового зупинення кровотечі, який застосовують при глибоких кровоточивих ранах, коли пальцьове притискання неможливе. Пінцетом туго заповнюють рану стерильним марлевим тампоном або прикладають до рани спеціальну кровоспинну губку, яку притискають марлевим тампоном. Потім накладають тугу стискаючу пов’язку, до якій в ділянці рани кладуть мішечок з льодом.

Максимальне згинання кінцівок – метод тимчасового зупинення кровотечі, який використовують при кровотечі з ран біля основи кінцівки, яку фіксують у стані максимального згинання, щоб стискати магістральні судини. (мал. 2.17)

Д

Мал. 2.17. Зупинка кровотечі шляхом максимального згинання кінцівки

ля посилення тиску на судину під коліно чи під пахвову ямку необхідно покласти щільний валик із тканини. При пораненні підключичної артерії або кровотечі з рани верхньої кінцівки перетискають підключичну або плечову артерії. Для стискання підключичної артерії зігнуті в ліктях руки відводять назад і фіксують їх у такому положенні кількома обертами бинта. Плечову артерію і її відгалуження перекривають шляхом максимального згинання руки в ліктьовому суглобі і фіксування її в такому положенні. Цей прийом може бути застосований при артеріальній кровотечі з судин передпліччя і кисті.

При кровотечі зі стегнової артерії ногу максимально згинають у кульшовому суглобі і прибинтовують до тулуба. При кровотечі з артеріальних стовбурів гомілки і ступні стискають підколінну артерію. Для цього в підколінну ямку вкладають щільно скручений валик, потім максимально згинають ногу в колінному суглобі і фіксують її в такому положенні кількома обертами бинта або ременем.

Мал. 2.18: Порядок зупинки кровотечі шляхом циркулярного перетягування

Циркулярне перетягування – найпоширеніший і найнадійніший метод тимчасової зупинки кровотечі на кінцівках, який виконують за допомогою стандартного гумового джгута, гумової трубки або імпровізованого джгута-закрутки (мал. 2.18). Кровоспинний джгут являє собою гумову стрічку довжиною 125 см, завширшки 3-4 мм. На одному кінці стрічки є гачок, на другому – металевий ланцюжок. Джгут накладають на плече і стегно, особливо верхньої третини плеча (можна травмувати променевий нерв), нижню третину стегна (пережимання стегнової артерії супроводжується ушкодженням м’яких тканин), нижні третини передпліччя і гомілок (артерії проходять між кісток і їх не зажди вдається стиснути, крім того в цих місцях немає м’язів і під джгутом може некротизуватись шкіра) (мал. 2.19).

Правила накладання кровоспинного джгута:

• Джгут накладають поверх одягу або на рівну прокладку, без складок, щоб не защемити шкіру між його витками, по можливості ближче до рани.

• Однією рукою захоплюють кінець джгута, другою – його середину і, сильно розтягнувши, обводять 2-3 рази навколо кінцівки; вільні кінці джгута зав’язують вузлом або закріпляють за допомогою гачка і ланцюжка.

• До джгута або до одягу потерпілого прикріплюють записку з позначенням часу його накладення.

• Якщо джгут накладено правильно, кровотеча з рани припиняється, кінцівка стає блідою і холодною, периферичний пульс не визначається.

• В холодну пору року після накладання джгута кінцівку треба обгорнути теплою ковдрою, щоб не сталося обмороження.

• Після накладання джгута проводять іммобілізацію кінцівки транспортною шиною, вводять знеболюючі засоби і госпіталізують хворого.

• Джгут можна залишати на кінцівці не довше ніж 1,5 години, а в холодну пору року – 30 хвилин.

• Якщо за цей час кровотеча не припинилась, джгут треба ослабити на кілька хвилин, а потім знову затягнути. Загалом джгут може бути накладений на кінцівку не більше, ніж на 2 години.

• Якщо джгут необхідно тримати довше, його треба зняти і накласти на 1,5-2 см вище. Під час розслаблення джгута проводять пальцьове притискання магістральної судини.

Мал. 2.19. Накладання кровоспинного джгута

Ускладнення, які зумовлені неправильно накладеним джгутом: порушення рухової функції кінцівки внаслідок травми нервових стовбурів (параліч), венозний застій в кінцівці, посилення венозної кровотечі, змертвіння тканини, розвиток гангрени. Помилкою є накладання джгута при венозній або капілярній кровотечі, коли можна обійтись тугою пов’язкою.

Артеріальний тиск (АТ) – це сила, з якою кров здійснює тиск на стінки артерій та на рідину, яка розташована нижче. Вимірювання АТ є важливим діагностичним методом, який відображає силу скорочення серця, прилив крові в артеріальну систему, опір та еластичність периферичних судин. На рівень АТ впливає величина та швидкість серцевого викиду, частота і ритм серцевих скорочень, периферичний опір стінок артеріол. Артеріальний тиск, який виникає в артеріях під час систоли шлуночків і максимального підвищення пульсових хвиль, називається систолічним, а тиск, який підтримується в артеріях під час діастоли внаслідок зниження їх тонусу, – діастолічним. Різниця між систолічним і діастолічним тиском називають пульсовий тиск.

У теперішній час існують прямі та непрямі методи виміру АТ. Прямі методи застосовуються в кардіохірургії. Серед методів у клінічній практиці загальноприйнятим є аускультативний метод за допомогою ртутного, мембранного або електронного сфігмоманометра, який є найбільш точним. Сфігмоманометр складається з манжетки шириною 14 см, яка під час накачування повітря здавлює артерію, ртутного стовпа мембранного манометра, гумової груші, за допомогою якої відбувається накачування повітря у манжетку. Для визначення артеріальних тонів застосовують фонендоскоп.

При дослідженні АТ необхідно дотримуватись таких вимог:

• за 30 хвилин до вимірювання АТ не палити, не приймати спиртних напоїв, міцного чаю, кави, не вживати ліки з кофеїном, адреностимуляторами;

• протягом 1 години до вимірювання АТ не займатися спортом;

• у разі прийому антигіпертензивних препаратів вимірювання АТ потрібно проводити після закінчення дії ліків, перед прийомом наступної дози;

• при первинному дослідженні вимірювання проводити на обох руках, у подальшому вимірювати АТ там, де вище тиск; при однаковому рівні АТ на обох руках, дослідження робити на правій руці;

Методика вимірювання артеріального тиску:

• дослідження проводять у тихому приміщенні;

• хворий лежить або сидить, перебуваючи у зручному, розслабленому стані (напруження м’язів кінцівок, черевного преса веде до підвищення АТ);

• вимірювання проводять спочатку на правій руці, звільнивши руку від тісної одежі;

• рука дослідженого повинна по можливості бути розташована на рівні його серця;

• при діаметрі плеча менше 42 см використовується стандартна манжета, при діаметрі більше 42 см – спеціальна;

• манжету потрібно розташувати на 2-3 см вище ліктьового згину;

• манжета повинна щільно обіймати плече, але не призводити до тиснення;

• гумова трубка, яка з'єднує манжету з апаратом і балоном, повинна знаходитись латерально по відношенню до досліджуваного;

• при нагнітанні повітря в манжету пальпується пульс на променевій артерії й слідкують за стовпчиком ртуті; після зникнення пульсу тиск підвищують на 20-30 мм рт.ст.;

• швидкість зниження тиску в манжеті 2 мм рт. ст./с.(при аритміях необхідна повільна декомпресія, тому що можливий аускультативний інтервал – 5-10 мм рт. ст.);

• систолічний артеріальний тиск визначається у той час, коли з’являється пульсація, діастолічний – у разі зникнення пульсації;

• визначається результат вимірювання по найближчій парній цифрі з точністю 2 мм рт. ст., що дорівнює одній поділці шкали;

• артеріальний тиск вимірюється двічі з інтервалом 2-3 хвилини;

• за рівень АТ у дослідженого вважати середню цифру з двох вимірів.

Результати вимірювання АТ щоденно записують в історію хвороби у вигляді дробу: в чисельнику – систолічний тиск, у знаменнику – діастолічний, а також реєструють у температурному листку (шкала «АТ») у вигляді стовпчиків: систолічний тиск зображують червоним стовпчиком, а діастолічний – синім («ціна» однієї поділки на шкалі «АТ» дорівнює 5 мм рт. ст.).

У нормі цифри артеріального тиску знаходяться у межах від 100/60 до 139/89 мм.рт.ст. Залежно від різних фізіологічних процесів (втома, збудження, прийом їжі тощо) рівень АТ може змінюватися. Його добові коливання – в межах 10-20 мм рт. ст. Вранці тиск дещо нижчий, ніж увечері. З віком артеріальний тиск трохи підвищується. Підвищення артеріального тиску понад норми (>140/90 мм рт. ст.) називають артеріальною гіпертензією, а зниження – артеріальною гіпотензією. Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем артеріального тиску надана в таблиці 2.1.

Таблиця 2.1.

Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем артеріального тиску

Категорії АТ	Систолічний АТ (мм рт. ст.)	Діастолічний АТ (мм рт. ст.)
Оптимальний	< 120	< 80
Нормальний	< 130	< 85
Високий нормальний	130-139	85-89
Гіпертензія 1 ступінь (м’яка) Підгрупа: погранична 2 ступінь (помірна) 3 ступінь (тяжка)	140-159 140-149 160-179 ≥180	90-99 90-94 100-109 ≥105
Ізольована систолічна гіпертензія Підгрупа: погранична	≥140 140-149	≤90 <90

Перша долікарська допомога хворим при підвищенні та зниженні АТ. Різке підвищення артеріального тиску може виникнути внаслідок психічної травми чи нервового перенапруження, під час раптової відміни деяких гіпотензивних препаратів у хворих з артеріальною гіпертензією. Найбільш постійними симптомами є різкий головний біль, який поєднується з запамороченням, шумом у вухах, часто з нудотою і блюванням, носовими кровотечами. Інтенсивність болю така, що хворому важко витримувати незначний шум, розмовляти, повертати голову.

Перша долікарська допомога при підвищенні АТ:

1) виміряти артеріальний тиск і визначити основні параметри пульсу; 2) викликати лікаря; 3) покласти хворого у ліжку з піднятим підголовником і забезпечити йому повний фізичний і психічний спокій; 4) забезпечити доступ свіжого повітря (можна інгаляцією кисню), 5) поставити гірчичники на потилицю і литкові м’язи; 6) зробити гарячі або гірчичні ніжні ванни, теплі ванни для рук, холодний компрес до голови; 7) приготувати необхідні лікарські препарати.

Після кризу змінити пацієнту натільну білизну; пояснити йому , що після гіпотензивної терапії слід полежати протягом 2-3 години, щоб запобігти колапсу. Вимірювати АТ протягом 2-3 години.

Падіння артеріального тиску є важливою діагностичною ознакою гострої судинної недостатності, яка має такі форми: непритомність, колапс, шок.

Непритомність – раптова короткочасна втрата свідомості, спричинена ішемією головного мозку. Інколи непритомності передує напівнепритомний стан – раптова слабкість, запаморочення, потемніння в очах, дзвін у вухах, нудота, потім пацієнт непритомніє і падає.

Під час колапсу і шоку спостерігається виразне і тривале падіння артеріального тиску, тахікардія, периферичні ознаки порушення кровообігу. Причиною розвитку колапсу може бути кровотеча, захворювання серцево-судинної системі, інфекційні захворювання (харчова токсикоінфекція, крупозна пневмонія). Колапс являє безпосередню загрозу життя хворого й вимагає негайної терапії.

Клініка колапсу: раптовий початок, скарги на сильну слабість і мерзлякуватість, обличчя Гіппократа (змарніле лице, очі, що запали, шкіра блідо-землистого кольору, ціаноз, суха), низьке положення хворого в ліжку, байдужість до навколишнього; кінцівки холодні на дотик із ціанотичним відтінком шкіри (периферична ознака колапсу), дихання прискорене, поверхневе; пульс дуже частий, слабкого наповнення й напруги («нитковидний»), вени спадаються, АТ різко знижено.

Перша долікарська допомога хворому при зниженні артеріального тиску. Оскільки в механізмі розвитку колапсу важливу роль грають зниження тонусу судин і зменшення венозного повернення до серця, невідкладні заходи повинні бути направлені насамперед на підвищення венозного й артеріального тонусу й збільшення обсягу рідини в кровоносному руслі. Насамперед хворого укладають горизонтально, без високої подушки (іноді з піднятими ногами); вводять підшкірно судинних препаратів, що збуджують судинодвигаючий і дихальний центри (кордіамін, мезатон, стрихнін).

Падіння артеріального тиску є важливою діагностичною ознакою гострої судинної недостатності (зомління, колапс). Зомління – короткочасна втрата свідомості внаслідок недокрів’я головного мозку. Причинами зомління можуть бути анемія, вади серця, блокада серця, різка зміна положення тіла, перебування у положенні стоячи протягом тривалого часу, негативні емоції, сильний біль, голодування.

Основні клінічні симптоми: непритомність, блідість та вологість шкіри, рідке поверхневе дихання, знижений артеріальний тиск, пульс слабкого наповнення та напруження, зіниця ока помірно розширена, жваво реагує на світло.

Перша долікарська допомога хворому: 1) хворому надають горизонтального положення з піднятими до 45˚ ногами; 2) забезпечують доступ свіжого повітря; 3) звільняють шию та груди від стискаючого одягу; 4) оббризкують обличчя холодною водою; 5) дають понюхати тампон, змочений розчином аміаку; 6) поплескують по щоках; 7) розтирають тіло шматком сукна.

Колапс – гостра судинна недостатність, пов’язана з вираженим і тривалим падінням тонусу судин і зменшенням об’єму циркулюючої крові. Причинами колапсу може бути крововтрата, інфаркт міокарду, тромбоемболія легеневої артерії, інфекційні та гострі запальні захворювання, травми, медикаментозна алергія.

Основні клінічні симптоми: раптовий початок, прострація, обличчя Гіппократа, низьке положення хворого у ліжку, байдужість до навколишнього, зниження температури тіла; блідість шкірних покривів, кінцівки холодні на дотик із ціанотичним відтінком шкіри (периферична ознака колапсу), поверхневе часте дихання;; пульс дуже частий, слабкого наповнення й напруги («нитковидний»), вени спадаються, низький артеріальний тиск.

Перша долікарська допомога хворому при зниженні артеріального тиску: 1) усувають причини виникнення колапсу (зупиняють кровотечу, видаляють отруту з організму); 2) зігрівають хворого; 3) дають дихати киснем; 4) в горизонтальному положенні швидко транспортують хворого у відповідне відділення лікарні; 5) вводять ліки, які підвищують артеріальний тиск (адреналін, мезатон, глюкокортикоїди).