21.Шизофрения: этиология и диагностические критерии.

Причины и механизмы развития шизофрении остаются неясными и запутанными. Диагноз в знач-ой степени обусловлен наслед-тью, но начало болезни заметно зависит от факторов окр-щей среды и стрессоров. Идея, предполагающая наличие у некоторых людей врождённой предрасп-сти («диатеза»), проявляющей себя под воздействием биологических, психологических или средовых стрессоров, получила название «модель стресс-диатез». Представление о важности биологических, психологических и социальных факторов воплотилось в понятии «биопсихосоциальная модель».

Причины:

• Генетика (высокой степени наследственной обусловленности заболевания),

• Пренатальные факторы (во время беременности; зависимость риска шизофрении от сезона рождения: болезнь чаще наблюдается у рождённых зимой и весной),

• Социальные факторы (урбанизации местности, низкий социальный статус, расовая дискриминация, неблагополучие семьи, безработица или плохие условия проживания),

• Наркомания и алкоголизм,

• Психологические факторы (поспешные умозаключения, склонность к внешней атрибуции, искажённое восприятие социальной обстановки и ментальных состояний, трудности в различении внутренней и внешней речи, проблемы с обработкой визуальной информации и концентрацией внимания),

• Нейрональные механизмы (нейрокогнитивными нарушениями).

Диагн-кие критерии МКБ-10: Согласно МКБ 10 должен выявляться хотя бы один из след-их признаков:

• Эхо мыслей (звучание собст-ых мыслей), передача мыслей на рас-ние.

• Бред овладения, бездействия отн-ся ко всему телу (или конечностям), мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие.

• Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела.

• Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

• Хронические (более месяца) гал-ции с бредом, но без выраженного аффекта.

• Неологизмы, разорванность речи.

• Кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.

• Негативные симптомы выраженные: апатией, бедностью или неадеква-тью эмоц-ых реакций, соц-ой отгороженностью, соц-ой непродуктивностью

Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения, проявляющиеся: потерей интересов, бесцельность, погруженность в собственные переживания, аутизм.

22. Шизофрения: основные клинические формы и типы течения.

Шизофрения – хрон. текущее психич. заболевание, хар-ся сочетанием специфических изменений личности (аутизм, эмоциональное уплощение, снижение активности – редукция энергетического потенциала, утрата единства психич. процессов) с разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами.

Имеется деление шизофрении на 1-й тип с преобладанием позитивных симпт-в (разорванность мышления, галлюцинации, странное поведение и повышенная речевая актив-ть) и 2-й тип с преобладанием негативных симптомов (обеднение и притупление эмоций, бедность содержания речи, обрывы мыслей, снижение заботы о своем внешнем виде, недостаток мотивации, ангедония, социальная отчужденность). Позитив. симптомы обычно поддаются лечению антипсихотическими препаратами. Негатив. симптомы в меньшей степени поддаются лечению. Продуктив. симптомы со временем блекнут, негатив. нарастают.

При диагностике шизофрении важно определить форму забол-я и тип течения. Форма опред-ся ведущим в клиничю картине синдромом, тип течения – особенностью протекания процесса.

Отмечаются следующие типы течения: непрерывная, приступообразно-прогредиентная (шубообразная), рекуррентная (циркулярная, периодическая) и малопрогредиентная (вялотекущая).

Шизоф. с непрерывным течением. В рамках непрерывного течения заболевания можно выделить также отдельные формы шизоф., определяемые степенью злокачественности процесса: злокачественная (ядерная), параноидная, вялотекущая. Каждой из указанных форм шизоф. Свойств-ны те или иные психопатологические проявления.

Вялотекущая шизоф. Особенности: типичные изменения лич-ти наступают уже явно более медленно и не столь выражены; продуктивные же болезненные проявления прояв-ся в заторможенном виде. Ну а в круг расстройств, хар-х для вялотекущей шизоф. (неврозоподобной), уже входят навязчивости, истерические рас-ва, астенические, астеносенестопатические, некоторые случаи паранойяльных рас-в.

Психопатоподобная шизоф по своим проявлениям весьма сходна с психич. расстройствами и при обычных психопатиях. Вместе с тем у больных с этой формой шизофрении, помимо специфичю болезненных психич. нарушений, выявляются невыраженные и скрытые изменения лич-ти, свой-ные этому заболеванию: эмоц. нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения), интеллектуальные расстройства (склонность к рефлексии, самоанализу, необычные, вычурные интересы и т.д.). В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики – появление довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Подростки и юноши с малопрогредиентной шизоф-й (она отмечается часто в молодом возрасте) нередко вовлекаются в компании лиц с асоц. поведением. Некоторые паранойяльные рас-ва могут также наблюдаться в рамках вялотекущей шизоф. и на уровне не только сверхценных, но и бредовых рас-тв, напр. стабильный бред ревности у больного без грубо нарастающего дефекта личности в течение многих лет. Нередко диагноз «вялотекущая шизофрения» имеет этапное значение, т. е. на фоне рас-тв, свойственных малопрогредиентной шизофрении, развиваются психопатологические состояния, х-ные для параноидной или приступообразно-прогредиентной шизофрении. Прогностически вялотекущая шизофрения достаточно благоприятна. Большинство больных с этой формой шизофрении длительно сохраняют свою работоспособность.

Периодическая (рекуррентная) шизоф. протекает в виде приступов с самой разнообразной продолжительностью. Число приступов у больных в течение их жизни различно – от 1–2 до 10 и более. У некоторых каждый приступ провоцируется экзогенным моментом. Есть 3 вида приступов, х-ных для рекуррентной шизоф.: онейроидно-кататонические, депрессивно-параноидные и аффективные приступы. Приступы в целом х-ся яркой аффективностью, достаточно легко возникают тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений лич-ти больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно все-таки после повторных приступов у больных возникают изменения лич-ти, которые х-ся: астеническими, гиперстеническими, с повышением работоспособности, но с понижением творч. эффективности и легким обеднением эмоц. проявлений. Обычно эти изменения набл-ся после 3го-4го приступа. Затем активность процесса снижается: приступы становятся все реже, изменения лич-ти как бы застывают на одном уровне. Одной из важных особенностей больных, страдающих рекуррентной шизоф., является то, что у них всегда есть критическое отношение к перенесенному психотич. состоянию и они четко разграничивают состояние здоровья и болезни. Прогноз при рекуррентной шизофрении достаточно благоприятный, однако следует иметь в виду, что у таких больных на фоне выраженной депрессии отмечается суицидальные мысли и попытки. Эти больные нуждаются в спец. наблюдении.

Приступообразная шизоф. Х-ся повторяющимися приступами на фоне непрерывно протекающего процесса, проявляющегося в продуктивной и нарастающей негативной симптоматике. Приступы при этой форме шизоф. разнообразны, отличаются крайним полиморфизмом и неодинаковой продолжительностью. Однако они протекают менее остро, чем приступы рекуррентной шизоф., в их структуре больший удельный вес имеют параноидные и галлюцинаторные проявления. Иногда продуктивная симптоматика при приступообразной прогредиентной шизоф. отмечается не только в приступах, но и в межприступный период, выявляются нарастающие дефицитарные изменения личности, остаточная симптоматика приступа. Структура приступов при этой форме шизофрении отличается полиморфностью. Х-но неполное критическое отношение к перенесенному состоянию, даже в тех случаях, когда приступ отличался выраженной и массивной психотической симптоматикой, а иногда оно вообще отсутствует.

Возраст начала приступообразно-прогредиентной шизофрении также различен. В зависимости от того, в каком возрастном периоде заболевание начинается, в клинической картине отчетливо проявляются возрастные особенности. Напр., наличие у больного инфантилизма позволяет с большой долей уверенности говорить о начале болезни в детск. годы. Прогноз при приступообразно-прогредиентной шизоф. разнообразен и зависит в первую очередь от возраста начала заболевания, остроты протекания процесса и степени изменений лич-ти.

Различают 5 осн. форм шизофрении:

Простая шизоф. Обычно начинается в юнош. возрасте, развивается медленно. Х-ны: эмоц-е обеднение, апатия, утрата интереса к занятиям и работе. Больной стремится к уединению, долго не встает с постели, холоден с окружающими. Бредовые идеи и галл-и не х-ны, а если появляются, то в смазанной форме. Данная форма шизофрении обычно протекает злокачественно, может наблюдаться развитие изменений л-ти по шизофреническому типу.

Гебефреническая шизоф. Похожа на простую и также х-на для юношеского возраста. Начинается с эмоционально-волевого уплощения личности и интел-х нарушений. Главное место занимает гебефренический синдром с суетливостью, необоснованно повышенным настроением. Речь носит разорванный х-р. Могут быть отрывочные бредовые идеи и галл-и. Имеет крайне неблагоприятный прогноз, отличается злокачественностью течения и быстрым развитием глубокого слабоумия.

Параноидная шизоф. В её развитии выделяются этапы паранойяльного, параноидного парафренного бреда и этап конечного состояния. Представленная динамика схематична, так как параноидная шизофрения может остановиться в своем развитии на любом из этапов. В этой форме шизофрении выделяют два варианта: бредовый и галлюцинаторный. Осн. различие этих вариантов зависит от степени выраженности псевдогаллюцинаторного синдрома на этапе параноидного бреда. В начале развития бредового варианта параноидной шизофрении возникает паранойяльное состояние со всеми присущими ему особенностями. Как правило, оно отличается высокой степенью систематизации бреда. Появлению параноидного этапа – развитию синдрома Кандинского –  Клерамбо – предшествуют кратковременные островозникающие тревожно-боязливые сост-я: больные бывают возбуждены, испытывают страх, говорят, что плохо понимают, что с ними происходит. Потом возбуждение стихает и развивается синдром Кандинского – Клерамбо. Иногда в своей динамике этот синдром приобретает х-р «положительного воздействия»: больные начинают рассказывать, что им приятно воздействие, что оно делается с целью доставить им удовольствие. Эпизоды тревожно-боязливого возбуждения пропадают, настроение часто становится приподнятым. Через некоторое время возможно появление нового сост-я – так называемого психотического автоматизма. Больные «внезапно открывают», что они сами в силах оказывать воздействие на окр-х, заставлять совершать их те или иные поступки. Появление психич. автоматизма говорит о развитии переходного этапа в парафренное состояние.

Катотоническая шизоф. Сопр-ся симптомами «капюшона», «восковой гибкости», «воздушной подушки». Х-ны бред, гал-ии. Возникает в возрасте 22–30 лет, реже в пубертат. периоде. Больные сутками, иногда месяцами лежат на кровати, ни с кем не общаясь. Выражение лица застывшее, может появляться в поведении негативизм. Данный тип течения может протекать при ясном сознании и при сноподобном состоянии созн-я. В последнем случае течение шизофрении относительно благоприятное. Приступы, как правило, заканчиваются глубокими ремиссиями.

Циркулярная шизоф. Чаще развивается у людей среднего воз-та. Клинич. картина состоит в периодической смене маниакальных и депрес-х фаз с включением галлюцинаторно-бредовых рас-тв. Заболевание протекает относит-о благополучно.