Заявление о добровольном страховании от несчастных случаев и заболеваний (за счет средств предприятия)

Страхователь______________________________________________________________

(полное наименование)

Банковские реквизиты ______________________________________________________

Договор страхования заключается в отношении_________________________________

В количестве _______________________________________________________ человек (список на ____ листах прилагается)

Страховая сумма на каждое застрахованное лицо________________________________

Общая сумма по договору страхования ________________________________________

Срок действия договора страхования ______ с ____________ по ___________________

Вариант страхования ____________________

Порядок уплаты страховой премии ____________________________________________

(единовременно, в рассрочку)

Количество лиц, работа (деятельность) которых связана с повышенной степенью риска ____________________

Дата составления заявления «____» __________ 20__г.

С условиями страхования ознакомлен, Правила страхования получил

Руководитель __________________ М. П. __________________

(подпись) Ф. И. О.

ДОВЕРЕННОСТЬ от «___» _________20_ г.

Выдана______________________ Паспорт серии ______ № _________, выдан________

(должность, Ф. И. О.)

в том, что ему доверяется право подписания и получения договора (полиса) в Белгосстрахе

Доверенность действительна до «_____»_________20__г.

Подпись доверенного лица удостоверяю

Подпись руководителя __________ __________________

(Ф. И. О.) М. П. (подпись)

Главный бухгалтер __________ __________________

(Ф. И. О.) М. П. (подпись)

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ

Сумма страховой премии _________________________________________________

Страховая премия (первая часть) в сумме ____________________________________

должна быть перечислена на счет страховщика_______________________________

Оставшаяся часть должна быть перечислена до «__» _____20_г.

__________________ _______________ _______________

(должность) (подпись) (Ф. И.О.)

«___»________20__г.

Второй экземпляр заявления о страховании получил

__________________ _______________ _______________

(должность представителя Страхователя) (подпись) (Ф. И.О.)

«___»________20__г.

ОТМЕТКА БУХГАЛТЕРИИ

Страховая премия в размере ______________________ рублей поступила на р/с страховщика «____»_______200_г. пл. поручение № ___ от «___»___________20__г. (при уплате страховой премии в рассрочку).

________________

(подпись бухгалтера)

Приложение к заявлению о страховании от несчастных случаев и заболеваний (за счет средств предприятия)

СПИСОК лиц, подлежащих страхованию от несчастных случаев и заболеваний _________________________________________ (наименование Страхователя )

Согласен на замену случае увольнения, подпись застрахованного лица

Подпись застрахованного лица

Выгодоприобретатель на случай смерти

Вариант страхования

Страховая сумма

Номер паспорта

Дата рождения (дд/мм/гг)

Фамилия, Имя, Отчество

Итого подлежит страхованию _______лиц, Расчет страховой премии:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Подлежит уплате страховая премия в размере_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Руководитель _____________ М. П. «__»_________ 20___года (подпись) Представитель страховщика_____________ М. П. «___»_____ 20_года (подпись)

Приложение 5 к Правилам № 8 добровольного страхования от несчастных случаев и заболеваний

З А Я В Л Е Н И Е

о замене застрахованного (ых) лица (лиц)

Страховой полис серии _____ № _________ Срок действия договора страхования с «__» ______ 20__г. по «___» _____ 20__г.

Страхователь _____________________________________________________

(полное наименование)

Место нахождения ____________________телефон, телефакс ____________

Подлежат исключению ____ застрахованных лиц с «_____»________20__г.

Лица, подлежащие исключению из списка застрахованных лиц

№ п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица

Лица, включаемые в список застрахованных лиц с «____» ______ 20___ г.

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Номер паспорта	Срок действия договора страхования	Страховая сумма	Выгодоприобретатель	Подпись застрахованного лица	Согласен на замену в случае увольнения, подпись застрахованного лица

Порядок уплаты страховой премии _______________________________

(единовременно, в рассрочку)

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

Руководитель ______________ ______________________ М.П.

(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата составления заявления «___»___________20__г.

Приложение 6 к Правилам № 8 добровольного страхования от несчастных случаев и заболеваний

Директору представительства (филиала) Белгосстраха

от________________________________________

_________________________________________________

(Ф.И.О. страхователя, выгодоприобретателя)

адрес: ____________________________________

тел. ______________________________________

Страховой полис серии _____№______________

срок действия договора страхования __________