Глава 17 / патофизиология печени

581

При этом синдроме значительно возрастает кон­центрация аммиака в сыворотке крови, ведущая к тяжелой энцефалопатии, часто отмечаются ги-погликемический синдром и рвота. Кроме того, выраженное повышение концентрации аммиака в сыворотке крови наблюдается и при тяжелых заболеваниях печени - циррозах, когда гиперам-мониемия нарастает не только при печеночной недостаточности, но и при портокавальных ана­стомозах, так как аммиак поступает из порталь­ного кровотока в общий, минуя печень.

В последние годы в диагностике заболеваний печени возросла роль определения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Мочевая кислота - конечный продукт обмена пуриновых соединений, уровень которой повышается, как правило, при подагре. Нередко концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови нарастает при острой алкогольной интоксикации (остром алкогольном гепатите) - «вторичная подагра ал­коголика» .

Белки плазмы синтезируются на полирибо­сомах шероховатой эндоплазматической сети гепатоцитов, откуда они попадают в плазму. Снижение их уровня обычно отражает наруше­ние белково-синтетической функции печени, хотя это может быть вызвано и увеличением объема циркулирующей плазмы, потерей белка через кишечник или с мочой. Гепатоциты син­тезируют практически весь альбумин, до 85% глобулинов, а также фибриноген, а_х-антитрипсин, гаптоглобулин, церулоплазмин, трансферрин.

Печень является основным местом образова­ния факторов свертывания крови: фибриногена (фактор I), протромбина (фактор II), факторов V, VII, IX и X, а также ингибиторов коагуляции и фибринолиза. Образование факторов II, VII, IX и X зависит от метаболизма витамина К и нормальной абсорбции жиров в кишечнике. При заболеваниях печени часто встречаются разно­образные нарушения коагуляции, а именно: де­фицит свертывающих факторов крови (II, VII, IX, X из-за нарушения печеночного синтеза и неадекватной абсорбции витамина К), дисфиб-риногенемия, диссеминированная внутрисосуди-стая коагуляция. Тяжелое повреждение печени ведет к уменьшению синтеза белков. Прежде всего это проявляется в снижении уровня про­тромбина, учитывая его короткий (12 часов) пе­риод полураспада, затем может снизиться кон­центрация фибриногена (период полураспада 4

дня) и позже в сыворотке крови падает содержа­ние альбуминов (период полураспада 20 дней). В клинической практике определяют протром-биновый индекс (по Квику), отражающий сум­марную активность факторов свертывания кро­ви - протромбина, проконвертина, акцелерина и фактора Стюарта - Прауэра. Отчетливое сниже­ние протромбинового индекса отмечается при ос­трых и хронических заболеваниях печени, ког­да наблюдается значительный некроз гепатоци­тов. Внезапное и резкое снижение протромбино­вого индекса у больных с заболеваниями печени всегда свидетельствует о выраженной печеноч-но-клеточной недостаточности и надвигающей­ся печеночной коме. Если коагулопатия нарас­тает в связи с холестазом или расстройством фун­кций кишечника (из-за приема антибиотиков широкого спектра действия), то возможно улуч­шение показателей на фоне внутримышечного введения витамина К (10 мг). Однако если ги-попротромбинемия связана с печеночной недо­статочностью, то корригировать свертывание экзогенным введением витамина К не удается.

Некоторые образующиеся в печени белки от­носятся к белкам, называемым реагентами ост­рой фазы. Их уровень в плазме возрастает при повреждениях ткани печени (например, при тя­желом активном гепатите), при системных забо­леваниях (ревматоидный полиартрит и др.), при бактериальных инфекциях и ожогах. Это - фиб­риноген, С-реактивный белок, гаптоглобин, ctj-антитрипсин, компонент СЗ-комплемента и це­рулоплазмин. Механизм ответа острой фазы сло­жен: участвуют цитокины (интерлейкин-1, ин-терлейкин-6, фактор некроза опухолей - ФНО). Цитокины не только стимулируют синтез бел­ков острой фазы, но и подавляют синтез альбу­мина, трансферрина и других белков.

При тяжелых поражениях паренхимы пече­ни отмечается нарушение метаболизма амино­кислот, что ведет к повышению уровня свобод­ных аминокислот в сыворотке крови, значитель­ная часть которых выделяется с мочой (амино-ацидурия). Характерным будет повышение в плазме уровня метионина и ароматических ами­нокислот - тирозина и фенилаланина и пониже­ние уровня аминокислот с разветвленной цепью - валина, лейцина и изолейцина. Так, в норме содержание аминного азота в сыворотке крови -50-80 мг/л, а при тяжелых заболеваниях пече­ни оно возрастает в 3-4 раза (до 300 мг/л). Соот-

5S2