Часть III. Патофизиология органов и систем

крови. На образование холестериновых камней влияют три основных фактора: 1) перенасыщен­ность печеночной желчи холестерином, 2) осаж­дение моногидрата холестерина в виде кристал­лов, 3) нарушение функций желчного пузыря.

Перенасыщенность печеночной желчи холес­терином, предрасполагая к образованию холес­териновых камней, не является единственным звеном в патогенезе. Важную роль здесь играет и активация резорбционных процессов в отно­шении воды и желчных кислот, а также нару­шение синтеза последних в печени. Это умень­шает концентрацию желчных кислот в желчи и формирует высокий индекс насыщения холесте­рином вследствие возрастания соотношения хо­лестерин/желчные кислоты. При таком индексе холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспор­тируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны и могут формировать крупные мно­гослойные пузырьки, из которых и осаждаются кристаллы моногидрата холестерина. Осаждение кристаллов холестерина из многослойных пу­зырьков является ключевым моментом камне-образования. Ускоряют кристаллизацию холес­терина в литогенной желчи белки, к которым относятся аминопептидаза, кислый оц-гликопро-теин, иммуноглобулины и фосфолипаза С. В цен­тре холестериновых камней находится билиру­бин, что позволяет предполагать возможность осаждения холестерина в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

В камнеобразовании имеют значение и дру­гие факторы: бактериальная флора, способству­ющая деконъюгации желчных кислот, гиперсек­реция муцина эпителием слизистой оболочки желчного пузыря. Муцин, обволакивая и адсор­бируя кристаллы холестерина, образует матрикс

формирующегося камня. Кроме того, большое значение придается сдвигу рН желчи в кислую сторону (рН ниже 6) и нарушению моторной активности желчного пузыря. Связь между мед­ленным опорожнением желчного пузыря и по­вышенной частотой образования желчных кам­ней у больных, находящихся длительно на па­рентеральном питании, и у беременных свиде­тельствует о том, что застой желчи является од­ним из факторов, способствующих камнеобразо-ванию. При застое желчи нарушается ее колло­идная стабильность, снижается концентрация желчных кислот и фосфолипидов и нарастает литогенность желчи. При заболеваниях желч­ного пузыря процесс непрерывного обновления желчи замедлен, что также создает условия для осаждения желчи, кристаллизации холестерина и возможного образования желчной замазки (желчный сладж), состоящей из взвеси кристал­лов моногидрата холестерина, гранул билируби-ната кальция и других солей. Последняя исче­зает самостоятельно у 70% больных, а у 20% развивается желчекаменная болезнь.

Механизм образования пигментных камней связывают с повышенной активностью Р-глюкуронидазы вследствие инфицирования желчи. Фермент бактерий Р-глюкуронидаза раз­лагает билирубиндиглюкуронид, растворимый в воде, на плохо растворимый неконъюгированный билирубин. Последний выпадает в осадок и, со­единяясь с кальцием, превращается в билиру-бинат кальция. Причиной перенасыщения жел­чи неконъюгированным билирубином считают внутрисосудистый гемолиз, который может быть врожденным и приобретенным. Играют роль и изменения рН, уровня кальция в желчи, избы­точная продукция органической матрицы (гли-копротеид).