Рекомендации по сестринскому

(Обследованию) ПАЦИЕНТА.

1. Представьтесь пациенту. Сядьте на стул рядом, ведите беседу вежливо, задавайте уточняющие вопросы, позволяющие воспроизвести динамику заболевания.

2. Узнайте имя и отчество, фамилию пациента, его возраст, время поступления в стационар.

3. Узнайте жалобы пациента в настоящее время.

4. Уточните его жалобы в момент поступления в стационар.

5. При отсутствии жалоб на здоровье у пациента уточните, нет ли жалоб на здоровье со стороны органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения и т.д. Уточните причину, по которой его направили в стационар.

6.Соберите анамнез болезни пациента

При этом обязательно уточните следующее:

1. Когда началось заболевание. Если пациент четко указывает дату начала болезни, то следует уточнить словами: « …а до этого момента Вы были совершенно здоровы?». Этот вопрос позволит выявить истинное начало болезни.

2. Как началось заболевание, какие симптомы появились.

3. Как протекало заболевание. Обращался ли пациент к врачу. Если обращался, то какой диагноз установил врач, какое назначил лечение. Если не обращался, то, какие симптомы болезни прогрессировали.

4. Если лечение было назначено, то, какие лекарства принимал больной, был ли эффект от лечения. Уточните переносимость медикаментов, не было ли аллергических проявлений.

5. При наличии у больного хронического заболевания, уточните, как часто возникали обострения болезни, как они протекали, сопровождались ли госпитализацией в стационар, каков был эффект от лечения, какова длительность ремиссий, проводилось ли лечение в стадии ремиссии заболевания, насколько сохранялась трудоспособность пациента в моменты ремиссии болезни.

6. При наличии у больного хронического заболевания, уточните, когда началось последнее обострение болезни, как протекало, какие обстоятельства привели больного в стационар.

7. При сборе анамнезе болезни необходимо выяснить, ПОЧЕМУ больного направили в стационар.

8. Уточните, проводилось ли обследование в амбулаторных условиях, какие выявлены результаты.

Соберите анамнез жизни пациента

При этом уточните следующее:

1. В какой семье родился пациент, были ли здоровы его родители, что он знает о своих детских годах, каким было его здоровье в детстве.

2. Как прошли школьные годы, был ли он здоров, занимался ли физкультурой вместе со всеми. Если нет, то почему, были ли какие-то проблемы со здоровьем, как они решались.

3. Чем занимался после окончания школы. У мужчин уточните, СЛУЖИЛ ЛИ ОН В АРМИИ. Если служил, значит, в 18 лет был здоров. Как прошли годы службы, не было ли профессиональных вредностей в годы службы. Каким было здоровье после службы. Чем занимался после службы.

4. У женщин уточните ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: особенности менструального цикла, наличие беременностей, количество родов, наличие осложнений при беременностях и при родах, здоровье детей.

5. Уточните профессию пациента, место работы, наличие профессиональных вредностей. Если есть профессиональные вредности, то уточните, какие; соблюдаются ли правила охраны труда, проводятся ли медицинские осмотры, каковы результаты осмотров у пациента.

6. Расспросите пациента о перенесенных заболеваниях, о наличии операций, о наличии осложнений после операций.

7. СОБЕРИТЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Если пациент не знает об аллергии, то уточните, хорошо ли он переносит пищевые продукты, лекарства. Не было ли когда-нибудь высыпаний на теле после их приема, не было ли отека в области глаз, губ, носа, не было ли затрудненного дыхания. Если аллергические проявления были, то какие, как протекали, как пациент проводит профилактику повторных проявлений аллергии, обследовался ли у аллерголога. Если есть указания на аллергические проявления после приема лекарств, то информацию о наличии аллергии необходимо вынести на лицевую сторону медицинских документов: историю болезни, амбулаторную карту.

8. СОБЕРИТЕ ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ. Уточните состояние здоровья пациента во время работы, частоту обострений болезни, сопровождающихся временной потерей трудоспособности, частоту госпитализаций. Уточните, не стоял ли когда-нибудь вопрос о направлении больного на обследование в МСЭК.

Если больной уже направлялся на МСЭК, то установлена ли группа инвалидности, какая, как решился вопрос о трудоспособности.

Проведите осмотр пациента.

При этом уточните следующее:

1. Состояние сознания (ясное, заторможенное, ступор, сопор).

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

3. Конституцию больного.

4. Состояние, чистоту и цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

5. Состояние костей и мышц больного.

Проведите пальпацию лимфоузлов пациента.

При этом уточните следующее:

1. Состояние подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, паховых, подколенных лимфатических узлов. Если при пальпации не удается определить наличия лимфатических узлов, то, можно написать в сестринской истории болезни фразу: «Периферические лимфатические узлы не пальпируются».

2. Если лимфатические узлы пальпируются, то, необходимо указать их размер, консистенцию, спаянность с кожей, подвижность, болезненность. Например, « В правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел, размером 1см. на 2см., мягко-эластической консистенции, не спаянный с кожей, подвижный, безболезненный».

Проведите сестринское исследование органов и систем пациента.

Используйте следующую схему:

1. Состояние органов дыхания:

- наличие жалоб со стороны органов дыхания,

- наличие затрудненного вдоха или выдоха,

- форма грудной клетки, ширина межреберных промежутков,

- симметричность грудной клетки при вдохе и выдохе,

- данные пальпации: например, « голосовое дрожание проводится равномерно по всем легочным полям», или « голосовое дрожание усилено над правой нижней долей», или «голосовое дрожание ослаблено над всем левым легким».

- данные перкуссии: границы легких, данные сравнительной перкуссии, характер легочного звука. Например, «границы легких не изменены», или « над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук», или « над нижней долей правого легкого определяется укорочение легочного звука», или « над всем левым легким при перкуссии определяется тупой звук».

- данные аускультации: характер дыхания, наличие сухих или влажных хрипов. Например: « при аускультации легких патологии не выявлено, дыхание везикулярное», или « при аускультации над нижней долей правого легкого выслушивается крепитация на фоне жесткого дыхания», или « при аускультации над всеми легочными полями на фоне жесткого дыхания выслушиваются рассеянные сухие хрипы разной тональности: свистящие, жужжащие», или « в левом легком дыхание ослабленное», или « над левым легким дыхание не проводится».

Состояние органов кровообращения:

При этом уточните следующие жалобы:

- наличие жалоб со стороны сердца и сосудов,

- наличие видимых изменений со стороны сердца и сосудов:

« сердечный горб», «видимый верхушечный толчок», «набухание шейных вен» и т.д.

- данные пальпации области сердца: пальпируется ли верхушечный толчок, нет ли патологических пальпаторных симптомов, например, симптома «кошачьего мурлыканья»,

- данные перкуссии сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца.

- данные аускультации сердца: ритм сердца, состояние тонов сердца, наличие акцентов, патологических шумов и их локализация.

- цифры артериального давления, частоты сердечных сокращений,

- характеристика пульса: частота, ритм, наполнение, напряжение.

2. Состояние органов пищеварения:

- наличие жалоб со стороны органов пищеварения,

- состояние акта глотания,

- состояние языка: цвет, выраженность сосочков, наличие налета,

- состояние стула,

- Состояние органов брюшной полости: участие живота в акте дыхания, симметричность живота в акте дыхания, поверхностная пальпация живота, глубокая пальпация живота, перкуторные границы печени, пальпация печени. В случае, если печень пальпируется, то необходимо определить её размеры, консистенцию, наличие ровной или неровной поверхности, состояние края печени, её болезненность.

В случае, если пальпируется селезенка, то, необходимо определить её размеры, консистенцию, ровную или неровную поверхность, болезненность.

В случае, если пальпируется какое-либо опухолевидное образование в брюшной полости, то, необходимо определить его локализацию, размеры, консистенцию, болезненность, подвижность.

При пальпации живота необходимо отметить наличие метеоризма, асцита или других патологических симптомов.

3. Состояние мочеполовых органов:

- наличие жалоб со стороны мочеполовых органов,

- наличие или отсутствие дизурии: учащенного, болезненного мочеиспускания, резей, болей при мочеиспускании,

- отметить, пальпируются ли почки,

- отметить выраженность симптома Пастернацкого