НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ

Актуальность темы: Различные нарушения создания могут встречаться как при не­которых психических, так и при соматических заболеваниях. Врач любой специальности должен знать особенности клинической картины разных нарушений сознания, уметь раз­личать психотические и непсихотические нарушения сознания, определять терапевтиче­скую тактику.

Общая цель: Объяснять психофизиологические и нейропсихологические основы психопатологических нарушений; демонстрировать умение проявлять психопатологиче­ские симптомы в разных психических сферах; строить заключение о состоянии психиче­ских функций больного и определять наличие психопатологических симптомов; опреде­лять психопатологические синдромы и объяснять их особенности при разных психиче­ских заболеваниях.

Теоретические вопросы:

1. Синдромы угнетения и помрачения сознания.

2. Особенности ухода, наблюдения, транспортирования больных с нарушением сознания.

3. Методы определения состояния сознания и его нарушений.

Сознание - высший уровень отображения действительности и взаимодействия чело­века с окружающим миром, который характеризует его духовную активность в конкрет­ных исторических условиях. В развитии сознания ведущую роль играет образ жизни, раз­личный в условиях каждой общественно-экономической формации.

Сознание - интегративная сфера психической деятельности, высшая форма отобра­жения объективной реальности, продукт длительного исторического развития. С возник­новением сознания человек получил возможность выделять себя из природы, познавать и овладевать ею. Сознание осуществляется с помощью языка, слов, которые образуют вто­рую сигнальную систему. Индивидуальное сознание формируется в процессе усвоения человеком общественно выработанных представлений, понятий и норм.

Понятие сознания отличается большой многозначностью и употребляется в разных значениях в психологии, физиологии, философии. В большинстве случаев под этим тер­мином понимают способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности со­бытий. Сознание предполагает в первую очередь возможность предметного или чувствен­ного познания и понимания связей между явлениями (абстрактное познание). Практиче­ски любое психическое расстройство (галлюцинации, бред, деменция) сопровождается нарушением сознания, поскольку существенным образом искажает способность правиль­но отражать окружающее и свой внутренний мир. В медицине, однако, термин «наруше­ние сознания» используется для обозначения узкого круга острых преходящих рас­стройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир.

Состояние сознания во время сна. В среднем наш организм функционирует с пе­риодичностью: 16 часов бодрствования и 8 часов сна. Этот 24-часовой цикл управляется внутренним контрольным механизмом, называемым биологическими часами, которые от­вечают возбуждение центра сна, расположенного в стволе мозга, и центра бодрствования, которым является ретикулярная формация мозга. Длительное время думали, что сон - это просто полный отдых организма, который позволяет ему восстанавливать силы, израсхо­дованные в период бодрствования. Так, недостаток сна существенным образом сказывает­ся на поведении: ухудшается или даже нарушается умственная и трудовая деятельность, некоторые люди засыпают буквально стоя, галлюцинируют или начинают бредить после 2-3 дней лишения сна. Сейчас известно, что сон - не просто восстановительный период для организма, а включает разные стадии, выполняет разнообразные функции. Выделяют "медленный сон" и "быстрый, парадоксальный сон" в зависимости от особенностей мозго­вой активности.

Соответственно гипотезе Хартмана (1978), отключение человека от внешней среды во время сна необходимо для содержательной обработки накопленной за день информа­ции.

Сновидения отражают мотивацию, желания человека, эти мотивации как бы возни­кают во время сна, когда клетки ретикулярной формации посылают активирующие им­пульсы центрам, ответственным за влечения и инстинкты. Сновидения как бы служат для символической реализации нереализованных желаний человека, разряжают очаги возбуж­дения, которые возникли через незаконченные дела и тревожные мысли. По мнению Фрейда, сновидения обеспечивают психологический комфорт, уменьшая возникшую в те­чение дня эмоциональную напряженность и вызывая этим чувство удовлетворения и об­легчение. Исследования Фаулкса (1971) показали, что сновидения, интенсивная работа мозга во сне имеют своей целью помочь человеку решить его проблемы во время сна или ослабить или даже устранить тревожащие человека желания, переживания.

Соответственно гипотезе Френча и Фромма, в сновидениях используются механиз­мы образного мышления для решения мотивационных конфликтов, которые не удается решить с помощью логического анализа во время бодрствования, то есть сновидения представляют собой механизм психологической защиты и стабилизации человека, благо­даря которой человек черпает энергию, необходимую для разрешения своих проблем. Сновидения являются своеобразным "окном" в несознательное человека и своеобразным "каналом" обмена информацией между несознательным и сознанием, когда более инфор­мационно "несознательное" способно в символической или явной форме передать важную информацию для сознания (например, пророческие сны про будущие возможные события, о возникающих заболеваниях, про внутренние душевные болевые точки и т.п.).

Сон со сновидениями - это нормальное физиологическое состояние человека и животных, необходимое им так же, как и еда, проявление ин­стинкта самосохранения. Сон представляет собой функциональное со­стояние мозга и всего организма, характеризуется неполным торможением психической деятельности и снижением активного взаимодействия с ок­ружающей средой. Существует несколько теорий возникновения сна и его функционального значения. Это теория разлитого коркового торможения, анаболическая теория, рассматривающая сон. как состояние, которое спо­собствует обновлению энергетических запасов мозга и организма в целом, информационная теория, согласно которой информация фиксируется в долговременной памяти без переработки. Сон способствует полноценному использованию приобретенной информации и опыта в интересах той дея­тельности, которой занимается человек в состоянии бодрствования.

По физиологическим проявлениям различают две фазы сна - мед­ленную и быструю. В момент засыпания и стадию медленного сна замед­ляется дыхание и сердечный ритм, снижается артериальное давление, то­нус мышц. В глубокой стадии медленного сна частота дыхания и пульс несколько учащаются, а общая двигательная активность спящего стано­вится минимальной, в этот момент его трудно разбудить.

Во время быстрого сна деятельность сердечно-сосудистой и дыха­- тельной систем резко усиливается, повышается артериальное давление, увеличивается двигательная активность спящего человека, движения глазных яблок становятся быстрыми и это свидетельствует о том, что спящий в этот момент видит сновидения. Сон человека цикличный. Каж- дый цикл состоит из отдельных стадий медленного и быстрого сна. Дли- тельность одного цикла 1,5-2 часа, за ночь наблюдается до 3-5 циклов. На протяжении ночи глубина сна не одинакова и зависит от индивидуальных особенностей состояния организма. У одних людей торможение коры головного мозга развивается быстро и глубокий сон наступает в первой половине ночи у других наоборот. Сон сначала поверхностный, а потом становится глубоким. Поверхностный сон как правило, сопровождается сновидениями. Сновидения – это образные представления возникающие во время сна, которые воспринимаются человеком как реальность. Содер­жание сновидений отражает минувшие события и переживания человека, а также информацию, которая предшествует сну и воспринимается иска­женно. На содержание сновидений могут влиять не только свет, запах, температура окружающей среды, но и возможная установка перед сном.

Физиологической основой сновидений является неполное торможе­ние коры головного мозга, отдельные участки которой остаются незатор­моженными. Быстрая смена сновидений обусловлена хаотичностью про­цессов возбуждения и торможения. Не совсем ошибались древние, когда говорили про пророчество сновидений. Они действительно могли иметь иногда предсказательный характер. Иногда болезнь предшествует снови­дению, однако импульсы с пораженного участка тела настолько слабые, что не фиксируются в сознании. В состоянии сна эти импульсы поступают в кору головного мозга, пребывающей в гипнотической фазе, когда сла­бые внешние и внутренние факторы являются более значимыми, нежели сильные. Сновидения в таких случаях являются первым проявлением бо­лезненного состояния.

Кроме того, в сновидениях происходит также активизация неосоз­нанных форм психической деятельности. Этим можно объяснить извест­ные факты научных открытий, сделанных во сне (открытие Д.И.Менде­леевым периодической системы элементов).

Известный психиатр Зигмунд Фрейд назвал сновидения «королев­ской дорогой в подсознание». По Фрейду начало сна означает, что человек отключился от окружающего мира и сосредоточился на себе. Поэтому все инстинктивные раздражители, которые идут от разных органов тела, зна­чительно усиливаются и тем самым пытаются нарушить нормальное тече­ние сна. В это время появляются сновидения, которые мешают этому про­цессу, поскольку они предоставляют бессознательному уже осуществленные все неосознанные импульсы - желания. Сновидения, по мнению Фрейда это ключи от души человека, они обусловлены чисто психологи­ческими причинами, а физиологические процессы происходят параллель­но с ними. С физиологической точки зрения причиной сновидений явля­ются те самые материальные процессы, которые обуславливают возник­новение психической деятельности в состоянии бодрствования.

Состояние сознания при усталости. Состояние усталости, которая появляется вследствие физических или психических перегрузок и сопровождается повышением поро­га ощущения. Внешне такой человек выглядит заторможенным, реакции на внешние раз­дражители замедлены, речь бедная, ответы после паузы, односложные. Отмечается сни­жение процесса запоминания, тяжело привлечь внимание, темп мышления замедлен, ми­мика невыразительная, апатия. Состояние утомления не требует медикаментозного лече­ния, он исчезает спонтанно после отдыха и сна. Воспоминания фрагментарные, обычно о наиболее сильных раздражителях.

Аффективно-суженное сознание - это эмоциональное состояние, которое не выхо­дит за пределы нормы и представляет собой кратковременную, стремительную, бурную эмоциональную реакцию, которая сопровождается резкими изменениями психической деятельности, в том числе и сознания, выраженными вегетативными и двигательными проявлениями. Это сильные и кратковременные переживания в виде гнева, злости, ужаса, восторга, отчаяния без потери самоконтроля. Физиологический аффект является для лич­ности чрезвычайной реакцией на исключительные обстоятельства. Ярко выраженные внешние признаки эмоционального возбуждения (изменение внешнего вида, мимики, пан­томимики, голоса) отражают физиологические, биохимические сдвиги в организме. Аф­фективные действия отличаются признаками стереотипии, импульсивности, резко снижа­ется интеллектуальный и волевой контроль поведения, нарушается способность к прогно­зу возможных следствий своих действий. Одним из важных признаков физиологического аффекта есть возникновение не присущих субъекту прежде форм поведения, при этом по­ведение вступает в противоречие с основными жизненными установками и ценностными ориентациями личности, приобретая черты непроизвольности, ситуативности.

В судебно-психиатрической практике человек, который при осуществлении проти­воправного поступка находился в состоянии физиологического аффекта, считается вменяемым и несет ответственность за содеянное.

В повседневной жизни состояние аффективно-суженного сознания встречается до­вольно часто. Особенно это может проявиться в ситуации паники, когда во время пожара люди выбрасываются из окна высотного горящего дома, стараясь спастись, но при этом обрекают себя на неминуемую гибель. Во время кораблекрушения, при возможности спуститься в шлюпку, люди прыгают в воду, не умея плавать. Подобные ситуации могут встречаться в практической деятельности любого врача, когда родственникам сообщают о тяжелой болезни или гибели близкого им человека, особенно ребенка. При этом родст­венники могут кричать, безосновательно обвинять врача, требовать его наказания.

Для определения состояний нарушенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К. Ясперсом: 1) отрешенность от реального внешнего мира, которая выражается в том, что больные отрывисто, фрагментарно, нечетко воспринимают действительность; 2) нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности; 3) нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности; 4) амнезия - нарушение способности запоминать события, которые происходят в момент нарушения сознания.

Об отрешенности больного свидетельствует не только фрагментарность воспомина­ний после перенесенного приступа, но и нарушение контакта с ним во время психическо­го расстройства. Как и другие образы окружающего мира, речь собеседника воспринимается пациентом неточно, нужны многократные повторения, повышенный голос, чтобы больные могли услышать и осознать заданный вопрос. Следует учитывать, что отрешен­ность не является специфическим симптомом расстройства сознания и встречается у апа­тических больных шизофренией и при тяжелой депрессии.

При нарушенном сознании потеря ориентировки может быть выражена в разной степени. Легче всего нарушается ориентировка во времени: пациенты перестают адекват­но различать временные промежутки, не могут точно сказать, утро сейчас или день. При более грубом нарушении затрудняется ориентация в месте и текущей ситуации Больные не понимают, где находятся; не могут объяснить наблюдаемые события; называют врачей именами сотрудников; считают, что находятся у себя да даче или на заводе. Изменения ориентировки в собственной личности наблюдаются крайне редко и обычно отражают со­держание несистематизированного чувственного бреда, который сопровождает острый психоз. Нарушение ориентировки также не является специфическим притом расстрой­ства сознания. Например, выше была описана амнестическая дезориентировка у пациен­тов с Корсаковским синдромом.

Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им логично размышлять, решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие па­циенты создают впечатление слабоумных, поскольку не справляются с простейшим сче­том, не способны стройно записывать свои мысли. Однако в отличие от состояний слабо­умия подобная симптоматика обратима. Крайней степенью нарушения мышления являют­ся бессвязность (инкогеренция), когда речь распадается и превращается в «словесную ок­рошку». Сами по себе расстройства мышления бывают проявлением различных психопа­тологических синдромов.

Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной. При легких состояниях пациенты правильно описывают события, которые происходили в время при­ступа болезни, но не помнят деталей, путают их последовательность При наиболее тяже­лых повреждениях в памяти не остается ничего из имевшего место в момент нарушения создания. Симптом амнезии возникает не только при расстройствах сознания, но и при многих органических заболеваниях мозга (например, атеросклерозе).

О нарушении сознания свидетельствует только одновременное наличие всех пере­численных признаков, а не какого-нибудь одного из них. Очень важна для диагностики состояний нарушенного сознания также специфическая динамика данных расстройств: все состояния нарушенного сознания - это острые преходящие расстройства.

К. Ясперс разделял все нарушения сознания на 3 основные группы: 1) состояния «оглушения», или снижение уровня (выключение) сознания; 2) помрачение сознания; 3) состояния измененного сознания. Хотя точное понимание этих терминов не совпадает у разных авторов, можно дать следующее пояснение данных понятий.

Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуханием психических процессов. Это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Снижение уровня сознания не сопровождаются какой-нибудь продуктивной сим­птоматикой. Больные вялые, заторможенные, сонливые или даже совсем недоступны кон­такту.

Помрачение сознания представляют собой ряд острых психозов с яркой продук­тивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этом состоянии действительность не воспринимается больными в первую очередь потому, что она замешена богатым миром фантазий, вымысла. Фантастические события могут пе­реплетаться с реальностью, а она изменяется соответственно воображаемым явлениям. В состоянии помраченного сознания больные деятельны, могут совершать опасные поступ­ки.

Состояния измененного сознания наблюдаются и у здорового человека, что на­глядно демонстрирует связь сознания с функцией внимания. Концентрация внимания на каком-нибудь предмете позволяет человеку более всего полно сознавать данный объект, но мешает получать информацию о других явлениях действительности. Нарушения вни­мания у страдающих острым психозом приводят к фрагментарности последующих воспо­минаний, сопровождаются чувством дереализации, которая отражает изменения в состоя­нии сознания. Концентрация внимания пациента на словах психотерапевта может привес­ти к тому, что никакие другие явления действительности, кроме речи врача, не будут вос­приниматься. На этом явлении основана методика гипноза. К патологическим вариантам измененного состояния сознания следует относить пароксизмально возникающие эпизо­ды, которые проявляются разнообразными симптомами нарушения сенсорного синтеза и не сопровождаются полной амнезией.

Синдромы снижения уровня сознания.

Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замед­лением мышления, как бы опустошением сознания. Больные не сразу сознают обращенную к ним речь. Часто приходится повторять вопросы или говорить громче, чтобы они услышали и сумели понять его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные во­просы даже после многократного повторения. Ориентировка во времени и месте затруд­нена: пациенты не могут правильно назвать больницу, в которую их привезли, неточно определяют время, однако общее понимание ситуации не нарушено: больные понимают, что их окружают врачи, что они находятся в медицинском учреждении. Воспоминания о периоде оглушения крайне фрагментарные, хотя полной амнезии обычно не наблюдается.

Вариантами легкого оглушения являются состояния обнубиляции и сомнолетности. При обнубиляции пациенты, сохраняют некоторую активность, встают из постели, ходят по отделению, имеют вид, свидетельствующий об отрешенности, углубленности у себя. На вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции до­вольно динамично, склонно к временным просветлениям. Сомнолетность проявляется в том, что больные все время спят. При этом их можно довольно легко разбудить, однако, предоставленные самые себе, они немедленно впадают в глубокий сон, несмотря на суету и шум вокруг них.

Сопор (патологический сон) - глубокое расстройство сознания с полным прекраще­нием психической деятельности. Хотя пациенты создают впечатления глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; открыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом никакого контакта с больными установить не удается: они не слышат и не выполняют инструкций, не могут знаком или движением выразить отношение к сказанному. После выхода из сопора всегда наблюдается полная амнезия.

Кома - наиболее тяжелая степень выключения создания, при которой не только от­сутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.

При постепенном утяжелении состояния наблюдается последовательный переход от легких форм оглушения к коме. Причинами возникновения оглушенности, сопора и комы бывают различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интокси­кации, инфекции, травмы, гипоксия и гипогликемия, нарушения водно-солевого баланса, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем психиатры хорошо знакомы с пе­речисленными состояниями, поскольку они четко прослеживаются при проведении инсулинокоматозной терапии.

Синдромы помрачения сознания.

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются психомоторным возбуж­дением и яркой продуктивной симптоматикой, поэтому возникновение подобных состоя­ний, как правило, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят дели­рий, онейроид, аменцию и сумеречное помрачение сознания.

Делириозный синдром (от лат. delirium - сумасшествие) — галлюцинаторное пом­рачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, зрительных ил­люзий, образного бреда, двигательного возбуждения при сохранности самосознания. Встречается чаше при экзогенных интоксикациях (например, хроническом алкоголизме, инфекционных болезнях, сосудистых поражениях головного мозга, черепно-мозговой травме. В развитии делириозного синдрома выделяют три стадии. Первая стадия характе­ризуется выраженными зрительными, иногда несложными ассоциациями, наплывом вос­поминаний, в ряде случаев с яркими образными представлениями, словоохотливостью, эмоциональной лабильностью, повышенной чувствительностью. К вечеру эти симптомы усиливаются, сон становится неспокойным, с яркими сновидениями. Во второй стадии образные представления сменяются зрительными галюцинациями. Наблюдаются также иллюзии, часто фантастические (парейдолии). Контакт с больным становится отрыви­стым, случайным: его высказывания несложные, отмечается выраженная эмоциональная лабильность. В некоторых случаях сознание периодически проясняется (гак называемые люцидные эпизоды). В третьей стадии преобладают галлюцинации, в основном зритель­ные, преимущественно в виде часто изменяющихся сцен. Они сопровождаются сильными аффектами (страхом, испугом, гневом, реже любопытством или восторгом). Симптомы делириозного синдрома характеризуются изменчивостью. Ночью может быть полная бес­сонница.

Тяжелыми проявлениями делириозного синдрома являются муситирующий и профессиональный делирий. При муситирующем делирии больной не воспринимает внешних раздражите­лей, бессвязно бормочет, контакт с ним невозможен. Отмечается двигательное возбужде­ние (лежа в постели, больной что-то снимает, встряхивает, ощупывает, хватает - так на­зываемый признак обирания), возможные хорееформные гиперкинезы. В наиболее тяже­лых случаях за таким состоянием следует кома и смерть больного. Профессиональный делирий характеризуется глубоким помрачением сознания больного, отсутствием контак­та с ним, преимуществом однообразного двигательного возбуждения в форме действий, обычных в повседневной жизни (приготовление пищи, уборка и др.) или связанных с профессией больного; при этом больной нередко произносит отдельные слова. Делириоз­ный синдром сопровождается вегетативно-неврологическими расстройствами: потливо­стью, тахикардией, колебаниями АД, повышением температуры тела; в зависимости от этиологического фактора возможны изменения величины зрачков, нарушения конверген­ции глазных яблок, различные виды нистагма, тремор, рефлексы орального автоматизма и др. Выраженность вегетативно-неврологических расстройств зависит от стадии делириоз­ного синдрома. В благоприятных случаях делириозный синдром ограничивается первой или первой и второй стадиями, длится обычно близко 1 суток (абортивный делирий). В более тяжелых случаях болезнь переходит в третью стадию. Развернутые делириозные расстройства могут наблюдаться на протяжении нескольких недель (пролонгированный делирий). После окончания делириозного синдрома у больного отмечаются астения, иногда в сочетании с депрессией, реже гипоманиакальным состоянием, в некоторых случаях наблюдается резидуальный бред. Воспоминания о пережитом во время делириозного син­дрома у больного носят фрагментарный характер.

Аментивный синдром — грубое помрачение сознания с бессвязностью мышления, полной недоступностью для контакта, дезориентированием, отрывистыми обманами вос­приятия и признаками резкого физического истощения.

Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбужде­ние. Движения его временами напоминают какие-то действия, указывают на наличие гал­люцинаций, однако часто совсем бессмысленные, стереотипные, автоматические (яктация). Больной что-то произносит, но содержание высказывает непонятно. Слова не скла­дываются в фразы и представляют собой обрывки речи (бессвязность мышления). Паци­ент реагирует на слова врача, но не может ответить на вопросы, не выполняет инструкций. Физическая слабость не позволяет нему встать из постели.

Аментивный синдром возникает чаше всего как проявление продолжительных ис­тощающих соматических заболеваний. Длительность данного психоза может быть немно­го больше, чем при делирии. Тяжесть физического состояния определяет возможность ле­тального исхода. Если удается спасти жизнь больного, нередко формируется выраженный органический дефект (деменция, Корсаковский синдром, протрагированные астенические состояния).

Онейроидное помрачение сознания. Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических переживаний. Характерны двойственность, противоречивость пережива­ний и совершаемых действий, ощущение глобальных изменений в мире, катастрофы и торжества одновременно.

Онейроид нередко сопровождается обильными галюцинациями, иллюзорные образы воспринимаются не как факты реального мира, а как явления, принадлежащие другим, не­доступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Нередко больные мыс­ленно «принимают участие» в странных приключениях, однако имеют возможность как бы наблюдать за собою со стороны. Их поведение при этом никак не отражает всего бо­гатства пережитых фантастических событий. Движения пациентов представляют собой проявления кататонического синдрома - стереотипное раскачивание, мутизм, негативизм, восковая гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совсем непонятна (ра­зорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается обнаружить нарушение в ориентировании. Пациенты могут быть не только дезориентированными в месте и време­ни, но и неправильно оценивать собственную личность. Только при онейроиде возможен симптом двойного ошибочного ориентирования, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновременно участниками невероятных фанта­стических событий («посланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, который несет людям свет знания», и др.), Часто наблюдаются ощущение стремительного движения, перемещения больших масс: больным кажется, что они пронзают пространство и время, что все силы зла и добра сцепились в смертельной схватке, что человечеству угрожает гибель. Встречается при шизофрении, органических психозах.

Сумеречное помрачение сознания. Характерны внезапное начало, относительно короткая длительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезап­ное) прекращение и полная амнезия всего периода нарушенного сознания.

Симптоматика психоза может существенным образом различаться у разных пациен­тов, однако имеются некоторые общие черты. Восприятие окружающего в момент помра­чения сознания фрагментарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей слу­чайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризу­ется злобностью, агрессивностью Возможны асоциальные поступки. Симптоматика теря­ет всякую связь с личностью пациентов. Они не способны контролировать действия, ис­ходя из своих моральных убеждений. Нередко наблюдается продуктивная симптоматика в виде бреда и галлюцинаций, однако больные не в состоянии подробно описать свои переживания, поскольку контакт с ними в момент психоза крайне затруднен. Врач может предполагать наличие галлюцинаций только по поведению больных. По окончании пе­риода нарушенного сознания воспоминаний о психотических переживаниях также не ос­тается. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном.

Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной сим­птоматикой (бредом и галлюцинациями) и с автоматизированными действиями (амбула­торные автоматизмы). Бредовый и галлюцинаторный варианты сумеречного помрачения сознания могут сопровождаться различной симптоматикой с резким психомоторным воз­буждением, грубой агрессией, злостным аффектом. Больные представляют серьезную опасность для окружающих, их агрессивные действия отличаются странной жестокостью, бессмысленностью. Они могут наносить многократные удары тяжелыми или острыми предметами, не обращая никакого внимания на мольбу и крики жертвы. Продуктивная симптоматика иногда напоминает картину делирию или онейроида, в связи с чем возмож­ны диагностические ошибки.

Амбулаторные автоматизмы проявляются короткими периодами помрачения соз­нания без резкого возбуждения с возможностью совершать простые автоматизированные действия. Больные могут снимать из себя одежду или, наоборот, одеваться; выходить на улицу; осматриваясь, переходить через дорогу; задерживаться перед переходом, если при­ближается автомобиль; давать короткие, не всегда уместные ответы на вопросы окру­жающих. После выхода из состояния психоза они не понимают, как оказались вдали от обычного маршрута, не могут объяснить своих действий. К разновидностям амбулатор­ных автоматизмов относят фуги, трансы, сомнамбулизм. Фуги — кратковременные эпи­зоды помрачения сознания, во время которых больные внезапно срываются из места, бе­гут, вдруг снимают из себя одежду, оборачиваются на месте. Уже через 1-2 минуты созна­ние восстанавливается, при этом они ничего не помнят о том, что произошло и выражают удивление, когда узнают о совершенных ними поступках. Трансы - более продолжитель­ные эпизоды бессмысленного блуждания. Больные могут оказаться довольно далеко от места, где возникло нарушения сознания; находясь в транспорте, пропустить несколько остановок; возвращаясь с работы, зайти на незнакомую улицу; оставить вещи на скамейке. Крайне редко наблюдаются продолжительные многочасовые эпизоды помрачения созна­ния, когда пациенты далеко уходят из дома и даже едут в другой город. Сомнамбулизм (снохождение) в детском возрасте не является безусловным признаком заболевания. Од­нако возникновение снохождения впервые у взрослого человека - довольно тревожный признак. У больных эпилепсией снохождение бывает самостоятельным пароксизмом, но чаше наблюдается сразу после судорожного припадка или иногда предшествует ему.

Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмы - типичное проявление эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, церебральный атеросклероз, травмы головы и др.).

От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния Они все­гда возникают непосредственно после действия психотравмы. Клиническая картина исте­рических «сумерек» часто принимает самые необычные черты. Так, в момент психоза по­ведение может отличаться шаловливостью, инфантилизмом, беспомощностью (синдром Ганзера). Амнезия может охватывать большие промежутки, предшествующие психозу или следующие за его прекращением, однако иногда, напротив, остаются отрывистые воспо­минания о том, что случилось. Разрешение психотравмирующей ситуации обычно приво­дит к восстановлению здоровья.

Синдром астенической спутанности сознания. Это мерцающая ясность сознания, при которой в момент прояснения с человеком можно установить адекватный продуктив­ный контакт. Но в процессе общения больные крайне быстро начинают проявлять призна­ки истощения внимания, и через 5-10 минут после начала беседы сознание снова наруша­ется, полностью теряется ориентация в окружающем и в собственной личности, мышле­ния и речь становятся несвязными. В структуре разных психических заболеваний астеническая спутанность сознания у пациентов различных возрастных групп может длиться до 2-3 недель.

Дереализация и деперсонализация

Явления дереализации и деперсонализации довольно близки к психосенсорным рас­стройствам и иногда сочетаются с ними. Дереализацией называют ощущения изменчиво­сти окружающего мира, создающее впечатление «нереального», «далекого», «искусствен­ного», «подстроенного». Деперсонализация - это болезненное переживание собственной изменчивости пациента, потери собственной идентичности, потери собственного Я. В от­личие от психосенсорных расстройств, нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути.

Больные с дереализацией подчеркивают, что подобно собеседнику видят предметы тех же цветов и размеров, но воспринимают окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья - как театральные декорации», «окружающее осоз­нается не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с деперсонализацией характе­ризуют себя как «потерявших собственное лицо», «чувства, утратившие полноту», не­смотря на то, что прекрасно справляются со сложным и логическими задачами.

Дереализация и деперсонализация редко встречаются как самостоятельные симпто­мы - обычно они включены в какой-нибудь синдром. Диагностическое значение этих фе­номенов во многом зависит от того, в сочетании с какой симптоматикой они наблюдают­ся.

Так, при синдроме острого чувственного бреда дереализация и деперсонализация выступают как преходящая продуктивная симптоматика, отражающая чрезвычайно выра­женные чувства страха и тревоги, присущие этому состоянию. Причины изменчивости окружающего больные видят в том, что, «возможно, началась война»; они поражены тем, что «все люди стали таким и серьезными, напряженными»; уверен, что «что-то состоялось, но никто не хочет им об этом рассказать». Собственная изменчивость воспринимается ими как катастрофа («может быть, я схожу с ума?!»).

Психосенсорное расстройство, дереализация и деперсонализация могут быть прояв­лением эпилептических пароксизмов. Примерами подобной симптоматики являются при­падки с чувством уже виденого или никогда не виденого. Во время подобного нападения человек, который находится дома, может внезапно ощутить, что оказался в совсем незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выраженным страхом, растерянностью, иногда психомоторным возбуждением, но через несколько ми­нут так же внезапно проходит, оставляя лишь тяжелые воспоминания о пережитом.

Деперсонализация нередко служит проявлением негативной симптоматики, прису­щей шизофрении. При мягком малопрогредиентном течении заболевания необратимые изменения личности в первую очередь становятся заметными самому больному и вызы­вают у него тяжелое чувство собственной изменчивости, ущербности, потери полноты чувств. При дальнейшем прогрессировании заболевания эти изменения, которые выража­ются нарастающей пассивностью и равнодушием, начинают замечать и окружающие.

Возрастные особенности нарушения сознания. Сразу вслед за полученной трав­мой у детей развивается угнетение сознания вплоть до комы, которая может длиться 30 суток и больше, а следующий вегетативный статус - до 180 дней. Не всегда наблюда­ется описанная для взрослых последовательность стадий восстановления сознания: пони­мание речи может проявиться до открывания глаз и фиксации взгляда. Синдромы помра­чения сознания более элементарные, и в их структуре часто отмечаются разные виды воз­буждения: двигательное - у детей до 3 лет, громкий плач, повторение отдельных слов - в 4-7-летнем возрасте, рече-двигательное возбуждение - с 7-8-летнего возраста, психомо­торное беспокойство — с 8-9 лет. С того же возраста возможны также тревога, раздражи­тельность, суетливость. С 9-10 лет могут наблюдаться также галлюцинаторно-бредовые, с 12 лет - дереализационно-деперсонализационные явления. У больных старше 11 лет с преобладающим поражением правого полушария может отмечаться Корсаковский син­дром.

У людей преклонного возраста и стариков кома наступает редко. Если она возника­ет, то длится не больше 3 суток. Чаше наблюдаются оглушение, состояния амнестической и амнестическо-конфабуляторной спутанности. Нередко возникают двигательное и рече­вое беспокойство, речедвигательное возбуждение, в единичных случаях - кратковремен­ные галлюцинаторно-бредовые переживания. Спутанность сознания у стариков усилива­ется вечером, на фоне нарушений ритма сон - бодрствование.

Различия между крайними возрастными группами состоят в том, что преимущество разных форм нарушения сознания у детей, в том числе продолжительной комы и вегета­тивного статуса, резко контрастирует с небольшой продолжительностью нарушения соз­нания у пожилых и стариков; дифференцированность нарушений сознания по мере увели­чения возраста нарастает у детей и снижается у пожилых и старых; у последних практиче­ски не бывает помрачения сознания в точном значении слова, а характерны состояния спутанности сознания, которые становятся с возрастом менее дифференцированными; от­даленные от момента черепно-мозговой травмы нарушения сознания часты у пожилых и стариков с хроническими субдуральными гематомами; восстановление сознания происхо­дит быстрее у детей, чем у пожилых больных. Сходство же клиники черепно-мозговой травмы крайних возрастных групп определяется преимуществом дефицитарных симпто­мов над продуктивными, незначительным влиянием стороны преобладающего поражения мозга на клиническую структуру и обратное развитие нарушений сознания.

Методы клинического исследования самосознания. В настоящее время исследу­ют не только результаты акта самосознания в форме самооценок и критики к болезни, но и разные стороны самого процесса самосознания, его генез. В частности, обращают вни­мание на способность больного осознавать различные параметры образа "Я" в сопостав­лении со способностью оценивать те же параметры "Я" других людей. Изучается способ­ность переноса знаний про окружающее на себя. Важное место отводят мучению осозна­ния больным своего физического и психического "Я".

1. Сопоставление данных объективного (со слов родственников, знакомых) и субъ­ективных (со слов больного) анамнеза жизни и болезни. При сборе этой информации ис­следователь получает представление о том, как больной оценивает качества своего харак­тера и личности, свое поведение в разных ситуациях, свои мысли и поступки, а также как характеризует те же явления окружающие, близкие ит.д.

2. Клинико-психопатологическое исследование. Позволяет судить об адекватности и точности субъективных самооценок. Именно исследование больного раскрывает некото­рые стороны патологии самосознания. Так констатация у больного синдрома помрачения сознания заставляет предположить одновременное нарушение процессов самосознания. К такому же выводу можно прийти, наблюдая психомоторное возбуждение. Однако в случае ясного сознания большой объем информации можно получить, используя дополнительно методы, специально разработанные для изучения особенностей самосознания.

Психиатрическая модель сознания довольно проста - она представляет сознание по ориентировке в себе, времени и пространстве. Ориентировка в себе включает осознание Я, телесный, интерперсональный (межличностный) элементы, ориентировка во времени но­сит чисто календарный характер, а ориентировка в пространстве - формально территори­альный. Человек должен сказать, кто он такой, с кем общается, должен назвать текущую дату и место. Если он делает это приблизительно, говорят о суженном сознании. Если не может что-нибудь назвать правильно - говорят о дезориентировке. Для определения осо­бенностей внимания важно установить степень пассивности внимания, наличие четкости восприятия (пациент присматривается или прислушивается, переспрашивает), степень ос­лабления запоминания и воспоминания, нарушения осмысления, снижения способности к суждениям и умозаключениям. В речи при минимальных расстройствах создания можно обнаружить повторы (персеверации), повторы вопроса (эхолалии), увеличение расстояний между словами, возрастание количества слов типа «дак», «вот», «ну», недоговаривание окончаний слов.

СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ РАЦИОНАЛЬНОГО ПОЗНАНИЯ

Психология мышления

Мышление — это психический процесс опосредован­ного и обобщенного отражения существенных сторон пред­метов и явлений объективного мира и их внутренних взаимо­связей. Человеческое мышление невозможно без языка и имеет свои логические формы. Главными из них являются: понятия, суждения, умозаключения.

Понятие— форма мышления, отражающая существен­ные признаки предметов и явлений объективного мира. По­нятия бывают абстрактные и конкретные. Абстрактные слу­жат для обозначения качеств или свойств состояний, действий, предметов или явлений. Они образуются путем абстрагирова­ния, т. е. мысленного отвлечения от конкретных свойств, сто­рон или связей объектов реального мира с целью выделения наиболее существенных. Они мыслятся сами по себе. К ним относятся такие понятия, как «белизна», «прогредиентность». Конкретными являются понятия самих предметов и явлений. Например, «больной», «шизофрения». Конкретное понятие может рассматриваться как синтез абстрактно мыслимых ка­честв. Так, конкретное понятие «учебная доска» включает такие абстрактные качества, как твердость, форма, цвет, оп­ределенная функциональная роль, и т. д.

Составные элементы понятия (цвет, форма и т. п.) при­нято называть признаками. Они бывают существенные и несу­щественные. К существенным относятся признаки рода и ви­дового отличия.

Признак рода есть понятие класса, в который вводится рассматриваемое понятие. Например, если мы рассматри­ваем понятие «шизофрения», то признаком его рода являет­ся понятие класса определенных нозологических единиц — эндогенные психозы. Видовое отличие служит дет того, что­бы используемое понятие выделить из ряда ему подобных, из его класса. Так, видовым отличием понятия «шизофре­ния» от понятия «маниакально-депрессивный психоз», тоже входящего в класс «эндогенные психозы», является наличие прогредиентности.

Помимо признаков понятия имеют объем и содержание. Первый означает совокупность представлений обо всех пред­метах, образующих понятие, а второе — те признаки, кото­рые приписываются тому или иному понятию. Чем больше объем понятия, тем беднее его содержание. Так, понятие «эндогенные психозы» больше по объему, но беднее по со­держанию, чем понятие «шизофрения».

Суждение— форма мышления, в которой высказыва­ется мысль о предмете, отражаются отношения и связи меж­ду предметами и явлениями или между их свойствами и признаками посредством утверждения или отрицания. Эта фор­ма мышления существенно отличается от понятия. Последнее отражает совокупность существенных признаков предметов, перечисляет их, а суждение отражает их связи и отношения.

Умозаключение — форма мышления, которая выводит из одного или нескольких суждений (посылок) новое (заключение).

Процесс мышления связан с рядом логических операций: анализом, синтезом, обобщением, ограничением, делением, классификацией и т. д. Анализ — мыслительная операция, заключающаяся в разложении, расчленении изучаемого яв­ления или объекта на составные признаки и части. Синтез — такая операция мышления, с помощью которой сводятся во­едино отдельные свойства, элементы, признаки, связи и т. д., выделенные анализом. Обобщение — процесс сведения ме­нее общих понятий в более общие. Например, «шизофре­ния» — «эндогенный психоз» — «психическое заболевание» — «болезнь». Ограничение — обратный процесс, образова­ние менее общих понятий из более общих. Наиболее общие понятия называются категориями. Каждая наука оперирует своей системой категорий. Так, категориями психиатрии яв­ляются «бред», «галлюцинации», «ступор» и т. п.. Определе­ние понятия совершается при помощи признака рода и ви­дового отличия, т. е. перечисляются его существенные при­знаки. В качестве примера приведем определение понятия «шизофрения».

Термином «шизофрения» в настоящее время обозначает­ся клинически выделяемое хроническое эндогенное психи­ческое заболевание, которое возникает преимущественно в период от пубертатного до инволюционного криза включи­тельно и имеет тенденцию к прогредиентному течению. Пос­леднее приводит к своеобразному изменению личности, ее несостоятельности с падением эмоционально-волевого тону­са, формированием интравертированности (до степени аутиз­ма), возникновением и углублением нарушений стройности мышления, которое становится паралогичным и непродук­тивным. Для шизофрении как процесса характерен законо­мерный синдромотаксис, проявляющийся определенными стереотипами развития и трансформации психопатологичес­кой симптоматики. Это позволяет выделить три основные формы болезни: непрерывно текущую, шубообразную и ре­куррентную. Стереотипы синдромотаксиса коррелируют со степенью прогрессирования болезни, ее прогредиентностью, что позволяет при первых двух формах провести внутригрупповое деление: малопрогредиентные (вялотекущие), среднепрогредиентные и злокачественные варианты шизофрении (А. О. Бухановский).

Здесь признаком рода является понятие «хроническое эндогенное психическое заболевание», а видовым отличи­ем, позволяющим отличить шизофрению от иных эндоген­ных психических заболеваний, — вся остальная часть опре­деления.

Деление — мыслительная операция, раскрывающая объем понятия. Признак, который дает возможность разбить род на виды, называется основанием деления. Например, рас­пределение людей по полу. Деление категорий по существен­ному признаку называется классификацией. Так, внутригруп-повая систематизация шизофрении проводится по такому су­щественному основанию, как форма течения.

Различают три вида мышления: наглядно-действенное, об­разное и абстрактно-логическое.

Наглядно-действенное — отражение связей и отно­шение предметов и явлений, непосредственно включенных в практическую деятельность человека. Оно используется для решения задач, возникающих непосредственно в процессе практической деятельности, и применяется при манипули­ровании предметами, часто методом проб и ошибок.

Образное мышление — отражение связей и отноше­ний с помощью содержащихся в памяти образов предметов и явлений, которые в прошлом включались в его деятельность. Вместе с наглядными образами используются и знания, полу­ченные при обучении и воспитании, но в значительно мень­шей степени.

абстрактно-логичесное (отвлеченное) мышле­ние — отражение связей и отношений путем оперирования понятиями. Здесь вскрываются такие явления, закономерность, причинно- следственные связи, которые не поддаются чувственному, нагляднодейственному и образному позна­нию. Именно данный вид мышления позволяет устанавли­вать наиболее общие закономерности развития природы и общества. Поэтому его еще называют теоретическим.

Вышесказанное характеризует содержательную сторону мышления, формой выражения которой является речь. Как отражение мышления она обладает логичностью, доказатель­ностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленно­стью, гибкостью и подвижностью, экономичностью, широ­той, глубиной, критичностью, самостоятельностью, пытли­востью, любознательностью, находчивостью, остроумием, оригинальностью, продуктивностью.

Логичность — умение строить умозаключение в соответ­ствии с законами логики, разумно, последовательно, с от­ражением внутренней закономерности между явлениями и предметами. Доказательность — способность последователь­но обосновать свое мнение или решение. Грамматический строй — соответствие речи законам филологии соответству­ющего языка. Темп речи — скорость протекания мысли­тельного процесса, определяемая количеством образующих­ся в единицу времени ассоциаций. Целенаправленность — сохранение в течение определенного времени подчиненно­сти мыслительного процесса определенной задаче. Гибкость и подвижность — умение быстро отказаться от ранее при­нятых решений, если они перестали удовлетворять изменив­шейся ситуации или условиям, и найти новые. Экономич­ность — выполнение определенной мыслительной задачи с помощью наименьшего числа ассоциаций. Широта — кру­гозор, способность использовать при мыслительном про­цессе круг разнообразных фактов и знаний и умение вне­сти в них важное и новое. Глубина — способность вникать в суть явлений, искать их причины, не ограничиваясь кон­статацией лежащих на поверхности фактов, умение дать оценку наблюдаемым явлениям. Критичность — умение адекватно оценивать результаты собственной мыслительной деятельности. Самостоятельность — способность самосто­ятельно наметить требующий решения вопрос и независи­мо от мнения окружающих найти на него ответ. Самостоя­тельный ум чред конформности. Пытливость — стремле­ние дознаться до основных причин наблюдаемых явлений и фактов, всесторонне их изучить. Любознательность — стремление узнать то новое, с чем человек встречается в жизни. Находчивость — умение быстро найти способ ре­шения мыслительной задачи. Остроумие — способность к неожиданным, нешаблонным умозаключениям, которые воз­никают на основе скрытых от других смысловых связей. В остроумии проявляются такие качества ума, как глубина, гибкость, быстрота и т. д. Оригинальность — индивидуаль­ное качество мыслительного процесса, накладывающее от­печаток на все его проявления, заключается в способности прийти к правильным выводам нешаблонным путем. Про­дуктивность — итоговое свойство мыслительной деятель­ности, в результате которой происходит адекватное отра­жение существенных сторон объективного мира и его взаи­мосвязей.

Мышление является основной составной частью интеллекта, который представляет собой совокупность психичес­ких процессов, обеспечивающих познавательную деятельность человека. Для оценки интеллекта в норме и патологии при­нята схема, которая включает: предпосылки интеллекта, ин­теллект в узком смысле слова и «психический инвентарь». К предпосылкам относятся отдельные психические процессы: память, внимание, умственная работоспособность, темп функ­ционирования психической жизни человека, речевая ода­ренность, и т. п. Собственно интеллект (ум) состоит из по­чти неограниченного ряда способностей к логическому мыш­лению. Под «психическим инвентарем» понимают совокуп­ность знаний, приобретенных в процессе индивидуального опыта. Симптомы патологии мышления крайне разнообраз­ны.

Навязчивые идеи различают по механизмам возникнове­ния и сочетанию их с патологией других психических про­цессов.

• Нарушения содержания мышления

Расстройства содержания мышления (продуктивные) ха­рактеризуются неадекватным отражением существенных ка­честв, сторон, отношений и закономерностей объективной реальности в силу болезненного состояния головного мозга. Они делятся на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

Навязчивые идеи (частный вариант навязчивостей). Непроизвольно возникающие мысли, содержание ко­торых не несет адекватной информации, что правильно пони­мается и критически оценивается пациентом, контролирующим свое поведение. Возникновение их не зависиг от желания боль­ного и происходит против его воли. Эти мысли носят неотступ­ный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом.

Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

Ситуационные навязчивости возникают в результа­те психогении, их содержание психологически понятно, кон­кретно, отражает психотравмирующую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам ятрогении.

Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содер­жания психогении обычно не отражают или быстро от нее отрываются.

Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

Ритуальные навязчивости появляются вслед за пер­вичными и носят защитный характер, снимая душевный дис­комфорт, вызываемый последними. Ритуал, возникающий как защита от первичной навязчивости, называется ритуа­лом первого порядка. Его содержание обычно связано с со­держанием первичной навязчивости. Например, аблютомания — навязчивое мытье рук при мизофобии — навязчивом страхе заражения. Нередко возникают ритуальные навязчи­вости на уже имеющиеся ритуалы. Это ритуалы второго по­рядка, третьего и т. д. Ритуальные навязчивости относятся ко вторичным навязчивостям. Чаще всего они являются дви­гательными актами — навязчивыми действиями.

Навязчивости различаются по сочетанию с патологией других психических процессов.

Идеаторшые навязчивости, возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

Навязчивые сомнения— навязчивые мысли с мучи­тельной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Вариантом является амблинойя — патологическая затрудненность принятия решения.

Абстрактные навязчивые мысли— форма навяз­чивых идей, содержание которых носит отвлеченный харак­тер. Обычно имеют два варианта: арифмомания — навязчи­вое умственное манипулирование цифрами и «умственная жвачка» — бесплодное, изнуряющее мудрствование на от­влеченные темы.

Контрастные мысли — аффективно насыщенные мыс­ли, содержание которых противоречит мировоззрению и морально-этическим принципам личности. При этом боль­ной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее со­держания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противопо­ложное (например, пожелание смерти любимому человеку).

Навязчивые воспоминания — непреодолимые, ненуж­ные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейт­ральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии). Это навязчивые мысли, ко­торые сочетаются с первичным страхом. Несмотря на боль­шой удельный вес в структуре этого симптома эмоциональ­ных расстройств, фобии традиционно рассматриваются при изучении патологии рационального познания. По содержа­нию фобии подразделяются на четыре категории.

Нозофобии— навязчивый страх заболевания с тяжелы­ми последствиями. В клинической практике чаще всего встречаются: кардиофобия — страх перед болезнью сердца, канцерофобия — страх заболеть злокачественной опухолью, алиенофобия — страх сойти с ума, мизофобия — страх за­грязнения и, как результат, инфекционного заболевания, лиссофобия — страх заболеть бешенством, сифилофобия — страх заболеть венерическим заболеванием, фтизиофобия — страх заболеть туберкулезом, гематофобия — страх, что воз­никнет кровотечение, онанофобия — страх перед последстви­ями мастурбации, вертигофобия — боязнь упасть в обморок, акарофобия — страх заразиться чесоткой, ангинофобия — боязнь приступов стенокардии, гельминтофобия — страх заразиться глистами.

Страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем. Наиболее распространенными фобия­ми в этой подгруппе являются: агорафобия — боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц; клаустрофобия - боязнь закрытых помещений, кенофобия — боязнь пустых помещений; астропофобия — боязнь молний; гипсофобия — боязнь подъема и пребывания на высоте; гелиофобия — бо­язнь солнечных лучей; пирофобия — боязнь пламени, возго­рания; акрофобия — боязнь высоты, пребывания на балко­не, крыше и т. п., сопровождающаяся головокружением; амаксофобия — боязнь колесного транспорта; анемофобия - боязнь быть застигнутым бурей; базофобия — страх хо­дить; батофобия — боязнь глубины; бронтофобия — страх перед громом; гефирофобия — страх ходить по мосту.

Социофобшш— страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсоншшгых отношений: лалофобия - страх выступать в аудитории; вомитофобия — боязнь рвот­ных движений в присутствии людей; антропофобия — боязнь общения с людьми, особенно с посторонними; монофобия (аутофобия) — страх одиночества; мифофобия — страх со­лгать, невольно сказать неправду; ситофобия — страх поперх­нуться при приеме пищи в присутствии посторонних; гидрозофобия — страх вспотеть или же стать источником неприят­ного запаха и простудиться; эрейтофобия — страх покраснеть, смутиться в обществе; гинекофобия — боязнь общения с жен­щинами; андрофобия — страх у женщин перед половым ак­том; миксефобия — боязнь оказаться несостоятельным при интимной близости; коитофобия — страх перед половым ак­том; урофобия — боязнь неодолимого позыва к мочеиспуска­нию в условиях, препятствующих его реализации; акнефобия - боязнь появления на коже лица угрей, привлекающих вни­мание окружающих; аутомизофобия — боязнь стать источни­ком неприятного запаха (пота, кала, кишечных газов, и т. п.), что может затруднить общение с другими людьми; гамартофо-бия — страх совершить недостойный поступок; гаптофобия — боязнь перед прикосновением окружающих; петтофобия — боязнь общества; гарпаксофобия — боязнь быть ограбленным; гедонофобия — боязнь наслаждения; геронтофобия — страх встретиться с пожилым человеком, стариком; некрофобия — боязнь трупов; бромидрофобия — боязнь, что окружающие почувствуют запах тела больного.

Прочие навязчивые страхи: фобофобия — страх пе­ред возвратом ранее имевшего место страха; трискайдекафобия — страх перед числом «13»; паралинофобия — боязнь невозможности выполнить ритуальное действие, навязчивый ритуал; пантофобия — множественные навязчивые страхи раз­нопланового содержания; оксифобия — боязнь острых пред­метов, которые могут быть использованы для нанесения те­лесных повреждений самому себе или окружающим; зоофо-бия — страх перед животными; арахнофобия — боязнь пау­ков; атаксиофобия — боязнь нарушения координации авто­матизированных движений, сопровождающихся их сознатель­ным контролем; айлорофобия — боязнь кошек; айхмофобия — боязнь прикосновения к телу заостренного предмета или пальца; гематофобия — боязнь вида крови; тафофобия — боязнь быть погребенным заживо.

Навязчивые волевые расстройства делятся на две категории:

Навязчивые влечения — желание совершать ненужные, по­рой опасные действия, что сопровождается внутренним дис­комфортом. Обычно они не реализуются в двигательные акты, действия. К ним относятся: суицидомания — навязчи­вое стремление к самоубийству; гомицидомания — навязчи­вое влечение к убийству, часто близкого человека, ребенка.

Навязчивые действия — реализованные навязчивые влече­ния. Часто носят характер ритуальных. Среди них: аблютомания — навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофо-бии. Встречаются также самостоятельные (первичные) на­вязчивые действия: аутодепиляция — выдергивание собствен­ных волос; трихотилломания и трихотиллофагия — выщипы­вание собственных волос и их поедание; онихофагия — об­грызание ногтей; бруксомания — скрежетание зубами; гео­фагия — поедание земли; навязчивые тики — элементарные движения в виде миганий, наморщивания лба, подергивания плечами, респираторных тиков (шмыгание носом, хмыкание, покашливание и т. п.). Для отграничения данных тиков от сходных с ними неврозоподобных состояний соматическо­го, резидульно-органического и нередко процессуального происхождения у детей младшего возраста предлагается об­ращать внимание на следующие признаки:

• навязчивые тики возникают на основе различных целесо­образных защитных, чаще рефлекторных движений (ми­гание при конъюнктивите), хотя в дальнейшем они утра­чивают первоначальный защитный характер;

• у больного с навязчивыми тиками имеется потребность в повторении определенного движения, связанная с эмо­циональным напряжением, которая усиливается при его задержке;

• навязчивые движения осознаются больным как чуждые, болезненные, как «дурная» привычка;

• дети школьного возраста часто стесняются навязчивых ти­ков, стараются скрыть или замаскировать их;

• навязчивые тики не имеют постоянной локализации, ко­торая нередко наблюдается при неврозоподобных тиках резидуально-органического происхождения;

• навязчивые тики значительно усиливаются при волнении и в психотравмирующей ситуации, в то время как при сомати­ческих заболеваниях они не меняются или же ослабевают;

• тики навязчивого характера, как правило, сочетаются с различными невротическими расстройствами (навязчивые страхи, опасения и т, д.);

• применение психотерапевтических мероприятий при на­вязчивых тиках часто дает терапевтический эффект, тогда как при неврозоподобных тиках любого происхождения большинство видов психотерапии (исключая аутогенную тренировку) малоэффективно.

Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фобических синдромов, а также при синдроме ларвированной депрессии.

Сверхценные идеи. Продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснован­ное убеждение, тесно связанное с особенностями личнос­ти, базирующееся на реальной ситуации и обладающее боль­шим эмоциональным зарядом. В силу этого оно приобре­тает не соответствующее ему по степени значимости доми­нирующее положение во всей духовной жизни человека, определяет его деятельность и приводит к дезадаптации в социальной среде.

При дифференциации навязчивых и сверхценных идей сле­дует обращать внимание на отношение к ним личности: пер­вые воспринимаются личностью как нечто чуждое, тогда как вторые часто являются составным элементом ее мировоззре­ния. В силу этого при сверхценных идеях критика отсут­ствует или носит формальный характер (формальная крити­ка — ситуационное согласие с контрдоводами при внутрен­нем убеждении в своей правоте), тогда как при навязчивос-тях она истинная. Важно учитывать и то, что сверхценная идея выступает побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием, тогда как навязчиво­сти являются побудителями в борьбе с ними.

В отличие от систематизированного бреда сверхценная идея не имеет ложного содержания, в ее основе лежат ре-;шьные события и факты. Она кататимно изменяет наблюда­тельность, память, несколько суживает круг интересов, при­водит к избирательному подбору впечатлений и фактов, что не сопровождается изменением ядра личности, ее грубой дис­гармонией. Систематизированный же бред сочетается с из­менением ядра личности и имеет тенденцию к дальнейшему развитию. При сверхценной идее, в отличие от бреда, воз­можна временная коррекция поведения извне. С течением времени в ряде случаев сверхценные идеи теряют свою акту­альность.

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой биоло­гических свойств своей личности, имеют четыре варианта.

Дисморфофобические сверхценные идеи — убеж­денность больного в том, что имеющийся у него косметичес­кий или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости, делая пациента непри­ятным в глазах окружающих. На устранение этого недостат­ка и направлены все жизненные интересы и волевые усилия больного.

Ипохондрические сверхценные идеи характери­зуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания. В отличие от больных с ипохондрическим бре­дом систематизированного характера такие больные не устанавливают своего диагноза, не разрабатывают собствен­ных теорий этиопатогенеза страдания, и т. п.

Сверхцениые идеи сексуальной неполноцен­ности проявляются убеждением в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпи­зодических неудач в сексуальной сфере (подростковая мас­турбация, случайный срыв при интимной близости, и т. п.). Сверхцениые идеи самоусовершенствования проявляются преувеличением роли и значимости общеизвес­тных и спорных взглядов на роль физических упражнений и психологической тренировки для здоровья, формирования личности, ее гармонии, мировоззрения, жизненных устано­вок. Это убеждение становится самоцелью. Для его реали­зации используются известные системы (культуризм, йоги, и т. п.) или создаются новые.

2. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психо­- логических свойств личности или ее творчества, делятся на три варианта:

Сверхценные идеи изобретательства характери­зуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и т. п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию.

Сверхценные идеи реформаторства возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской, ревизии суще­ствующих научных, социальных, экономических, культурных и иных концепций и систем с болезненной убежденностью в необходимости коренных их изменений. Обычно больные вза­мен ревизуемых предлагают собственные концепции и рефор­мы, осуществление которых становится целью их жизни.

Сверхценные идеи талантливости характеризуют­ся убеждением больного в том, что он особо одаренная лич­ность. В силу этого достижение всеобщего признания стано­вится целью его жизни.

3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой соци-­ альных факторов, имеют три варианта:

сверхценные идеи виновности проявляются преуве­личением социальной значимости реальных поступков больного.

Эротические сверхценные идеи проявляются тем, что обычные знаки внимания, кокетство лиц противополож­ного пола и т. п. расцениваются больными как признаки стра­стной влюбленности в них и вызывают соответствующие по­веденческие реакции. Сюда же относятся сверхценные идеи ревности — убеждения в неверности сексуального партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера дос­товерных доказательств.

Сверхценные идем сутяжничества (кверулянства) определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. Эта борьба становится целью жизни пациентов. В силу своей патологической активности они порой дезорганизуют деятельность различных учрежде­ний, загружая их письмами, заявлениями, жалобами и т. п.

Сверхценные идеи могут встречаться как самостоятель­ное психопатологическое расстройство (малый, «моносимп­томатический» синдром), в форме реакций акцентуированных и психопатических личностей, а также на начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов.

Бредовые идеи. Продуктивные расстройства, при которых возникают непоколебимые суждения и умозаключе­ния, не соответствующие объективной реальности, не подда­ющиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в био­логической и социальной среде. Бред является формальным признаком психоза и, по мнению большинства исследовате­лей, выступает одним из основных признаков психических за­болеваний. Входит в структуру большинства психотических синдромов.

Классификация бреда проводится по двум основным па­раметрам: структуре и содержанию.

ВАРИАНТЫ БРЕДОВЫХ ИДЕЙ. По структуре бред делится на систематизированный и несис­тематизированный. Систематизированный бред характеризуется нали­чием логической структуры и системы доказательств. Он име­ет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с ко­торой факты трактуются больным односторонне и искажен­но. Такой бред называют интерпретативным, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое. Входит в структуру хронических бредовых синдромов. Несистематизированный бред характеризуется без­отлагательными болезненными утверждениями и отсутстви­ем достаточно разработанных логических построений.

Его отличает более тесная связь с сиюминутной ситуацией. Ис­точником информации чаще всего является все то, что нахо­дится в пределах чувственного восприятия больного. Фор­мирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она неустойчива и полиморфна. Высказывания больных нередко двойственны, противоречивы и довольно изменчивы. Не являясь продуктом рационального осмысле­ния, последовательных рассуждений, эти мысли не объясня­ются больными, могут быть непоследовательными и фраг­ментарными. Для этого бреда характерна тенденция к гене­рализации с вовлечением в поле зрения больного все боль­шего числа новых событий, фактов, лиц. Развитие несисте­матизированного бреда, как правило, сочетается с другими, обычно довольно обильными, психопатологическими фено­менами — галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачением сознания.

Входит в структуру многих сложных психотических состо­яний — помрачений сознания, острых галлюцинозов, галлю-щшаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататоно-параноидных, парафренных синдромов.

По содержанию различают четыре основные формы бреда.

Бред с пониженной самооценкой характеризуется болезненным преувеличением имеющихся или приписывани­ем себе несуществующих недостатков или неприятностей (психических, соматических, биографических и т. п.). Вы­деляют ипохондрический бред — патологическая идея о неиз­лечимой болезни или о заболевании, унижающем человечес­кое достоинство или приводящем к инвалидности, или о не-диагностированном и т. п.; бред самообвинения (греховнос­ти, самоосуждения) — приписывание себе мнимых или не­померное преувеличение имевших место незначительных неблаговидных поступков и действий и т. п.; бред самоуни­чижения (микромания) — болезненное утверждение об ис­ключительно отрицательных собственных моральных, интелектуальных, физических или иных качествах, о собствен­ном ничтожестве; бред дисморфоманический (бред физичес­кого недостатка) — убежденность в якобы замечаемых ок­ружающими мнимом уродстве больного или вроде бы исхо­дящем от него крайне неприятном запахе (пота, гениталий, кишечных газов) — соответственно косметический и пар­фюмерный варианты; нигилистический бред — убежденность в тяжелейшем заболевании, которое сопровождается прекра­щением функционирования внутренних органов, исчезнове­нием или гниением внутренностей, всего тела.

Бред с повышенном самооценкой характеризует­ся преувеличением реальных свойств собственной личности или приписыванием себе несуществующих выдающихся ка­честв. К этой группе относятся: альтруистический бред (мес­сианства) — мысль о высокой политической, религиозной, медицинской и иной миссии, якобы возложенной на боль­ного; бред высокого происхождения (иного происхождения, чужих родителей) — убеждение в случайной или преднаме­ренной подмене родителей в детстве, мысль о рождении от лиц, занимающих высокое положение в обществе; бред изоб­ретательства (открытия) — мысль о совершении больным гениального изобретения или открытия; бред реформатор­ства — патологическая идея радикального изменения поли­тического устройства общества, его экономики, той или иной науки с целью достижения общего блага; любовный (эроти­ческий) бред — убежденность во влюбленности определен­ного лица (лиц) в больного; бред притязания — идеи, обус­ловливающие активную борьбу больного за якобы попран­ную справедливость, осуществление необоснованных прав и стремлений и т. п., что нередко сочетается с идеями изобре­тательства и реформаторства, иногда с бредом кверулянства; бред богатства — болезненное убеждение в наличии мнимых богатств, ценностей у больного; бред величия — преувели­чение своих духовных, психических, физических качеств, социального положения, возможностей. Бред величия имеет три основных варианта: а) маниакальный — больной пре­увеличивает свои реальные качества, обычно предполагая возможные достижения в будущем, содержание идей при этом не несет очевидной нелепости, б) мегаломанический (экспансивный) характеризуется фантастичностью, гранди­озностью, порой сказочностью пререличений событий, ко­торые, по утверждению больного, уже свершились, в) па­ралитический отличается выраженной нелепостью грандиоз­ных утверждений и сочетается с глобальным слабоумием.

Персекуториый бред (бред преследования) от­личается тем, что возникает убежденность об угрозе или вреде физическому или психическому «Я» больных, ожидаемых или причиняемых извне.

К персекуторным формам бреда относятся следующие:

Архаический бред, содержание которого отражает реаль­ную угрозу, актуальную для прошедших времен (идеи кол­довства, воздействия нечистой силы и пр.).

Бред воздействия — патологическая уверенность больно­го, что он находится под воздействием гипноза (бред гипно­тического или телепатического воздействия) или воздействи­ем радиации, космических лучей, лазеров и т. п. (бред фи­зического воздействия). Как правило, этот симптом сочета­ется с разнообразными психическими автоматизмами — ощу­щением собственных психических процессов как «сделан­ных», навязанных извне, привнесенных с помощью гипноза или физического воздействия. Среди психических автома­тизмов выделяют: идеаторные (ассоциативные) автоматизмы — ощущение «сделанности», искусственности своих мыслей, насильственности их происхождения и течения. К ассоциа­тивным автоматизмам относятся: ментизм — мимовольный наплыв мыслей, не поддающихся упорядочению самими боль­ными, симптом открытости — убежденность в наличии у ок­ружающих возможности узнавать мысли, чувства, пережива­ния больного, часто интимного содержания, повторять его мысли, симптом разматывания воспоминаний — ощущение «сделанности» представлений, образных воспоминаний, на­сильственно выстраивающихся в последовательный ряд. К психическим автоматизмам относятся также моторные (дви­гательные, кинестетические) — переживание своих действий, движений, поступков как кем-то «наведенных», вызванных посторонним влиянием, речедвигательные — ощущение соб­ственной речи как навязанной извне, чужой, чувство управ­ления со стороны своим речедвигательным аппаратом, аф­фективные — ощущение чуждости переживаемых больным эмоций с убежденностью в их «сделанности», сенестопати-ческие — наличие разнообразных сенестопатий с убежден­ностью в том, что они являются следствием какого-то (обычно физического) воздействия со стороны или кем-то специаль­но вызываются. С психическими автоматизмами связан бред овладения (симптом робота) — убеждение пациента в пол­ной подчиненности всех форм его жизнедеятельности посто­роннему влиянию, полной управляемости психики со сторо­ны. Больной чувствует себя «марионеткой», «роботом».

Персекуторными формами бреда также являются: бред двойников — идея о существовании собственных копий (двой­ников), совершающих вместе с больным или вместо него раз­личные поступки, порой позорящие его; бред метаморфозы (превращения) — убежденность больного в том, что он пре­вращается в животное, инопланетянина, в другого человека или неодушевленный предмет; бред ущерба — патологичес­кая мысль о том, что больному причиняют материальный урон — порча и подмена вещей, воровство продуктов, и т. п. К нему близок бред обнищания — идея о лишении (полном или частичном) больного или его близких принадлежащих им цен­ностей, о разорении (бред разорения); бред одержимости — представление о внедрении в организм больного животных или фантастических существ; бред отношения — отнесение в свой адрес нейтральных событий, ситуаций, информации (на­пример, поведение прохожих, индифферентный разговор сослуживцев, и т. п.), которые трактуются болезненно, с убежденностью в отрицательном отношении к пациенту, ущемле­нии его интересов в быту, на службе и т. п.; бред отравле­ния — идея о добавлении ядов в продукты, воду, их распы­лении в воздухе и нанесении на поверхность тела с целью причинения вреда здоровью пациента или его убийства; бред ревности — убеждение в неверности сексуального партнера, приносящей больному моральный ущерб; антагонистический (манихейский) бред — представление о борьбе двух партий, враждебных группировок, государств, миров, сил добра и зла за привлечение больного на свою сторону ввиду наличия у него особых свойств личности или организма, при этом ему угрожают пытками, издеваются над ним, стараясь при­нудить к переходу на чью-либо сторону.

Смешанные формы бреда отличаются сочетанием в фабуле персекуторных идей с бредом повышенной или по­ниженной самооценки.

В этой группе выделяют следующие формы:

бред протекции — больной уверен, что с целью подготов­ки его к исполнению особой или великой миссии, опреде­ленного предназначения над ним экспериментируют, пыта­ют, изолируют от общества, и т. п.;

бред благожелательного воздействия — больной полагает, что на него воздействуют извне с целью перевоспитания, обо­гащения опытом, знаниями, навыками, особыми качества­ми, улучшения настроения, и т. п.;

бред инсценировки — больной считает, что все вокруг него специально подстроено, разыгрывается по какому-то осо­бому сценарию, в котором каждый из окружающих играет определенную роль, скрывая свои истинные намерения (бла­гожелательные или недобрые);

бред кверулянства (сутяжничества) — болезненное при­своение миссии борьбы с преувеличенными несуществую­щими или мнимыми недостатками или же за свои или чужие якобы попранные права и достоинство. Средствами здесь выступают жалобы, заявления, тяжбы, и т. п.;

бред обвинения (осуждения) — больной убежден, что его осуждают и преследуют окружающие лица, которые оши­бочно или умышленно обвиняют его в совершении неблаго­видных поступков или преступлений, к которым он в дей­ствительности не имеет никакого отношения, или преувели­чивают его реальные поступки в прошлом.

Перечисленные выше частные формы бреда не исчерпы­вают всего его многообразия. Отмечаются также:

бред интерметаморфозы (метаболический) — убежденность в полном изменении окружающей обстановки, ее несоот­ветствии реальности, превращении предметов, перевопло­щении людей, и т. п.;

симптом положительного двойника — больные по выра­жению лица, походке, манере поведения в незнакомых им людях «узнают» близких или хорошо знакомых;

симптом отрицательного двойника — больные по тем же самым признакам «определяют» среди родных и близких чу­жих, загримированных под них лиц;

бред особого значения — распознавание в окружающей сре­де, предметах, явлениях, поведении людей особых, понятных только больному знаков, тайного смысла, указаний и т. п.;

полиморфный бред— бред с большим количеством тем, не объединенных общей фабулой;

симптом Фреголи — один из вариантов бреда двойника, при котором больной замечает, как один и тот же человек якобы постепенно меняет свою внешность с помощью гри­ма, принимая черты непохожих друг на друга людей.

Встречаются также иные формы бреда, содержание ко­торого связано с преимущественным нарушением других пси­хических функций. К ним относятся сенсорный, конфабуляторный, аффективный и резидуальный бред.

Сенсорный бред сочетается и тесно связан с массив­ными расстройствами чувственного познания (сенестопатии, психосенсорные расстройства, галлюцинации). Его фабула однотематична с содержанием сенсорных расстройств, имеет с ними корреляционную зависимость по остроте и динами­ке. Вариантом сенсорного бреда является катестетический (ипохондрический) бред, обусловленный сенестопатиями.

Входит в структуру острых галлюцинозов, галлюциматорнобредовых, сенестопатически-ипоховдрических синдромов и помрачения сознания,

Конфабуляториый бред сочетается с конфабуляциями, в которых и черпает свою тематику. Последняя обычно отличается нелепостью, нередко фантастичностью и гранди­озностью.

Входит в структуру парафренных и конфабуляторнобредовых синдромов.

Афефктивный бред сочетается и тесно связан с вы­раженной эмоциональной патологией (депрессией, манией, тревогой, страхом, дисфорией, эмоциональным напряже­нием) и подразделягтся на голотимический и кататимический бред. Голотимический возникает при полярных (ма­ниакальных и депрессивных) аффективных синдромах, име­ющих, как правило, эндогенное происхождение. Содержа­ние и актуальность бреда определяются полюсами и степе­нью выраженности господствующего аффекта. При эйфо­рии — идеи с повышенной самооценкой, при тоске — пони­женной. Кататимический бред возникает в условиях кататимного типа патологического реагирования в условиях опре­деленных жизненных ситуаций, сопровождающихся резким эмоциональным напряжением. Как правило, он имеет пси­хогенное происхождение и обычно связан с особенностями личности. Содержание бреда ситуационно обусловлено и понятно.

Голотимический бред входит в структуру аффективных и аффективно-параноидных синдромов, а кататимический — в структуру некоторых бредовых и аффективно-бредовых состояний.

Резидуальный бред остается у больных после выхода из состояния помрачения сознания и характеризуется некритичностью к переживаниям острого периода болезни, сопро­вождаясь упорядоченным поведением.

• Нарушения формы ассоциативного процесса

Расстройства формы ассоциативного процесса представ­лены нарушениями темпа, подвижности, целенаправленнос­ти мышления и грамматического строя речи.

Нарушения темпа мышления. Ускорение — увеличение количества ассоциаций в единицу времени. При ном мышление сохраняет целенаправленность, но в силу пре­обладания простых ассоциаций (по созвучию, сходству, смежности, контрасту) появляется тематическая отклоняемость — резкая смена темы высказываний. Мысли становят­ся поверхностными, малодоказательными, снижается про­дуктивность мышления, теряется предусмотрительность. Выс­шей степенью ускорения с тематической отклоняемостью яв­ляется симптом скачки идей (непрерывная смена тематики речи в зависимости от предметов, случайно попавших в поле зрения, или созвучия произносимых слов). В таких случаях речь кажется бессвязной.

Наблюдается при маниакальных синдромах, непароксизмальных помрачениях сознания.

Замедление— уменьшение числа ассоциаций в едини­цу времени. Целенаправленность мышления сохраняется, но оно лишается прежней глубины и широты, обедняется и ску­деет ассоциативный процесс, ввиду чего снижается продук­тивность мышления.

Встречается при депрессивных синдромах, оглушении, некоторых вариантах олигофрении и деменций.

Нарушения подвижности мышления. Имеются три варианта. Детализация— постоянное вовлечение в процесс мыслительной деятельности второстепенных несу­щественных подробностей. Это не нарушает логичности, про­дуктивности и целенаправленности мышления, но делает его неэкономичным.

Обстоятельность — выраженная детализация, соче­тающаяся с систематическим застреванием на побочных ассоциациях при последующем возвращении к основной теме мысли. В результате этого мышление становится ма­лопродуктивным. Подобное мышление называется еще ла­биринтным.

Вязкость — крайняя степень обстоятельности, при ко­торой детализация до такой степени искажает основное на­правление мысли, что делает ее практически малопонятной, а мышление непродуктивным. Больные теряют способность удержать центральную линию разговора, подчас неспособны самостоятельно вернуться к теме беседы, освободиться от побочных ассоциаций.

Симптомы этой группы отражают нарастание степени тя­жести одного и того же психопатологического явления — ту-гоподвижности (ригидности, инертности, торпидности) мыш­ления.

Нарушения отмечаются при эпилептической деменций, психооргакическом синдроме. Детализация, реже обстоятель­ность могут встречаться при паранойяльных синдромах.

Нарушения целенаправленности мышления.

Симптомы, включенные в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного ком­понента мышления. Последнее в результате все более отры­вается от действительности и все менее определяется объек­тивной необходимостью.

Витиеватость — пространные рассуждения с употреб­лением метафор, сравнений, литературных цитат, научных терминов, формул и т. п., что не нужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание. При витиеватости речь сохраняет свой строй и внешнюю логичность, но при­обретает черты псевдонаучности, «красивости» и необычно­сти. Продуктивность мышления снижается.

Соскальзывание — внешне объективно немотивиро­ванные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли одного содер­жания к другой по ложной неадекватной ассоциации, несу­щественному для конечной цели ассоциативного процесса признаку. После соскальзывания больные способны к даль-иг шнему последовательному рассуждению, не повторяя, но и то же время и не исправляя допущенной ошибки. В отли­чит от тематической отклоняемости при соскальзывании нет ускорения темпа мышления, а отдельные отрезки мыслей между пунктами соскальзывания сохраняют основные свойства нормального мышления, однако в целом продуктивность его снижается. Тематическая отклоняемость происходит по простым ассоциациям, отражающим конкретные свойства предметов и явлений, а соскальзывание осуществляется по сложным (абстрактным) ассоциациям, которые неадекват­ны основной цели мысли («малые признаки»).

Резонерство— пространные разглагольствования по несу­щественному поводу. Обычно их содержание — банальные нравоучения, морализованные истины, известные изречения, софизмы и т. п. Речь грамматически построена правильно, но многословна, изобилует причастными, деепричастными оборотами, вводными словами и т. п. Такое мышление не­продуктивно. Оно не является конкретным, так как не опи­рается на опыт и не относится к абстрактному ввиду отсут­ствия обобщения.

Разноплановость — постоянная необоснованная немо­тивированная смена основания для построения ассоциаций, соскальзывания, ввиду чего мысль лишается основного стер­жня, в ней объединяются порой несочетаемые понятия. При этом больные правильно усваивают инструкции, у них не на­рушены интеллектуальные операции, но продуктивность мыш­ления значительно снижается, конечная цель не достигается, так как суждения о каком-либо явлении или факте одновре­менно складываются на различных уровнях.

Аморфность — нечеткое использование понятий, при котором грамматически правильно построенная речь приоб­ретает расплывчатый характер, ввиду чего мысль остается непо­нятной окружающим. Различая резонерство и аморфность, можно сказать, что в первом случае непонятно «зачем», а во втором «о чем» больной говорит.

Разорванность — отсутствие связей между отдельны­ми умозаключениями, суждениями и понятиями. В резуль­тате этого уловить смысл речи больного не удается. Разор­ванность встречается в двух вариантах: логическая разорван­ность — отсутствие логической связи между отдельными ком­понентами мысли при сохранении ее грамматического строя; грамматическая разорванность — утрата грамматического строя речи, превращающейся порой в «словесную окрошку» — на­бор отдельных, не связанных между собой слов (шизофазия).

Симптомы, включенные в эту группу, нередко сменяют друг друга по мере углубления нарушения мотивационного компонента мышления. Последнее в результате все более от­рывается от действительности и все менее определяется объек­тивной необходимостью.

Наиболее полно все эти симптомы встречаются при синд­ромах шизофренического дефекта. Витиеватость и резонер­ство могут являться индивидуальными особенностями при некоторых формах акцентуаций личности ж психопатических синдромах; резонерство нередко имеет место при эпилепти­ческой деменции.

Нарушения грамматического строя речи. Имеются следующие варианты. Бессвязность — нарушение логики изложения и грамматического строя речи на фоне помра­ченного сознания. При этом речь представляет собой набор неоконченных фраз, отдельных слов и словосочетаний, пе­речисление предметов, попавших в поле непосредственного восприятия больного. Выраженная степень бессвязности на­зывается инкогеренцией. Внешне бессвязность может напо­минать разорванность. Последняя всегда наблюдается на фоне формального ясного сознания.

Речевые стереотипии— бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов. Вариантами речевых стереотипии являются: персеверации — «застой мыс­ли», при котором первое высказывание, адекватное ситуа­ции или заданному вопросу, затем стереотипно повторяется больным в ответ на другие задаваемые ему вопросы; вербигерации — бессмысленное повторение («нанизывание») от­дельных слов или речевых оборотов.

Отмечаются при синдромах шизофренического дефекта, органического и эпилептического слабоумия, афотических синдромах, иногда оглушенности.

Нарушения эффекторно-волевой сферы

Актуальность темы: При нервно-психических перегрузках, утомлении, астенизации при соматических и психических заболеваниях могут наблюдаться различные изменения удовлетворения потребностей и поведения в рамках физиологической нормы, а также грубые патологические расстройства влечений и эффекторно-волевой сферы. Од­ним из основных заданий медицинских работников является укрепление воли пациентов, ослабленных болезнью, а главное уметь определить и адекватно корректировать эффекторно-волевые нарушения.

Общая цель: Определять этиологические факторы, патогенетические механизмы клинические проявления эффекторно-волевых расстройств.

Теоретические вопросы:

1. Классификация и определение нарушений эффекторно-волевой сферы.

2.Психофизологические и нейропсихические основы расстройств эффектор- ной сферы.

2. Методы выявления нарушения эффекторной сферы.

3. Возрастные особенности эффекторных нарушений.

Известно, что эффекторно-волевая сфера - сложная психическая функция, которая осуществляет целенаправленную деятельность человека соответственно определенным мотивам, обусловленным внутренними потребностями и требованиями окружающей сре­ды. Она состоит из двух основных компонентов: а) эффекторного или двигательного (про­стые и сложные движения, действия и поступки) и б) волевого (способность к сознатель­ному и целенаправленному регулированию человеком своей деятельности и поступков).

Существует тесная взаимосвязь потребностей, влечений и эффекторно-волевой сфе­ры между собою и с другими психическими функциями. Потребности, проявляющиеся в стремлении к чему-то, следует определить как побудительный мотив, мотивацию всех ви­дов активности и деятельности человека, как объективную необходимость, которую испы­тывает человек с целью сохранения себя как живой системы, самовоспроизведения и обеспечения различных видов активности.

Биологические (инстинктивные, низшие) потребности - основанные на инстинктив­ных механизмах. На протяжении формирования личности под влиянием воспитания и обучения они приобретают социально приемлемые и сознательные формы удовлетворе­ния.

Формирование волевых качеств - это один из сложнейших процессов работы лично­сти над собою. Он зависит от многих психофизиологических и социальных параметров, например от особенностей нервной системы, убеждений человека, от целей которые он перед собою ставит и т.н. При этом речь идет о постоянном преодолении не только внеш­них, объективных, а и внутренних, субъективных препятствий. Человек может регулиро­вать свою деятельность, если он научился владеть своими привычками, интересами, жела­ниями. Сильная воля больного может способствовать улучшению здоровья. Большое же­лание жить помогает больному не только преодолеть боль, а и выздороветь.

Нарушения потребностей и влечений, а также эффекторно-волевой сферы проявля­ются в виде патологического усиления, ослабления или извращения их отдельных компо­нентов (двигательных и волевых), или в виде неадекватного, временами социально опас­ного поведения. К ним относятся булимия, анорексия, агрессивность, суицидальные поступки, импотенция, половые извращения, психомоторное возбуждение или ступор, абу­лия и др.

Инстинкты, которые являются наиболее древними, по происхождению, механизма­ми сохранения целостности организма и продолжения рода, а также источником низших эмоций, влечений и элементарных двигательных актов, в процессе онтогенетического раз­вития человеческого организма и личности подвергаются коренному изменению и разви­тию. У нормально развитой личности влечения и связанные с ними эмоции, благодаря включению во вторую сигнальную систему, то- есть социализации, не только приобретают характер социально обусловленных высших потребностей, но и находятся под контролем социально сформированного мышления и сознания, в результате чего человек является хозяином своих инстинктивных влечений и эмоций, а его эффекторная деятельность име­ет произвольный характер.

При патологии происходит не простое обнажение инстинктивных проявлений, а на­рушение сложной конструкции определенных функциональных систем, сформированных в процессе жизни, поэтому патология этих сфер имеет комплексный характер.

В детском возрасте в силу недостаточной кортиколизации и зрелости, высших пси­хических функций, патология влечений и эффекторно-волевой сферы выступает в более яркой, выраженной форме - чаще в виде более элементарных инстинктивных проявлений (в первую очередь страдают более поздно приобретенные навыки их произвольного кон­троля).

Методы исследования влечений, потребностей и эффекторно-волевой сферы.

Для решения вопросов о состоянии влечений и эффекторно-волевой сферы имеют значение:

1. оценка внешности, мимики, позы, поведения, темпа речи, реакции больного на поставленные вопросы во время беседы;

2. оценка субъективных и объективных анамнестических сведений о жизни больного и его заболевании;

3. анализ жалоб и объективных психологических и соматоневрологических признаков заболевания;

4) данные экспериментально-психологических, клинико-лабораторных и других исследований.

Для оценки эффекторно-волевой сферы вместе с эксперименгально-психологическими и электрофизиологическими методиками могут быть использованы са­мооценка активности и трудоспособности, исследование сохранения праксиса (разнооб­разных практических навыков), треморометрия, измерение скорости и точности сенсомоторных реакций, электромиография ЭМГ) и т.п.

Расстройства эффекторно-волевой сферы

Расстройства эффекторно-волевой сферы в виде патологического усиления, ослаб­ления или извращения отдельных ее компонентов (двигательных и волевых) могут прояв­ляться не только в нарушениях отдельных двигательных функций, но и сложных поведен­ческих реакций, основанных на инстинктивных и высших влечениях.

Классификация эффекторно-волевых расстройств