- •Фармакотерапия хронической боли:
- •1. Социальные факторы:
- •2. Особенности исходного состояния организма (физиологически и патологически):
- •3. Факторы со стороны лс:
- •4. Влияние факторов окружающей среды:
- •1. Доказательные факторы риска:
- •2. Вероятные факторы риска:
- •Основными пр нпвс являются:
- •Язвенное поражение слизистой оболочки жкт, вызванное применением нпвс
- •Профилактика язвы, вызванной нпвс
- •Побочные реакции со стороны почек и сердечно-сосудистой системы
- •Выбор нпвс
- •Селективные и специфические ингибиторы циклооксигеназы 2
- •Бронхиальная астма и аллергические реакции
- •Назначение нпвс
4. Влияние факторов окружающей среды:
4.1. Физические факторы. 4.2. Химические факторы.
Наиболее частыми ПР препаратов данной группы являются:
-
Желудочные кровотечения (0,5–3 % от выявленных ПР);
-
Тошнота, анорексия, стоматит, рвота, гастралгия, диарея (10–30 %);
-
Кожные осложнения (12–15 % — крапивница, фотосенсибилизация, зубная сыпь). Тяжелые поражения коды вызывает изоксикам;
-
Токсическое действие на почки (интерстициальный нефрит, замедление клубочковой фильтрации, усугубление хронической почечной недостаточности (чаще — бутадион, анальгин, аспирин, кеторолак);
-
Гепатотоксическое действие (чаще — парацетамол, индометацин, диклофенак);
-
Нарушение нейросенсорной сферы (1–10 % — головокружение, головная боль, чувство утомления, расстройство сна);
-
Нарушение психики — галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, сонливость (чаще — индометацин, аспирин);
-
Снижение остроты слуха (чаще — аспирин, дифлунизал);
-
Гематологические осложнения — гипохромная, гемолитическая анемии, тромбоцитопении (чаще — производные пиразолона);
-
Нейтропения, агранулоцитоз (вызывает анальгин = метамизол натрия = метамизол содиум. Применение анальгина, а также бутадиона запрещено или ограничено во многих странах);
-
Помутнение роговицы, изменение полей зрения (чаще — ибупрофен, индометацин);
-
Тяжелая энцевалопатия в сочетании с поражениями печени — синдром Рея (аспирин, особенно у детей до 12 лет на фоне вирусной инфекции!);
-
Тератогенное влияние (все препараты);
-
Торможение родовой деятельности;
-
Астматическая триада, ринит, конъюнктивит (аспирин, пиразолоны).
Реже встречаются острый отек легких (салицилаты в токсических дозах), гиперчувствительный пневмонит (напроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон), лихорадка (ибупрофен), кардит (фенилбутазон), панкреатит (сулиндак), острый проктит (мефенамовая кислота), асептический менингит (ибупрофен), васкулит (фенилбутазон, индометацин, напроксен).
Среди мер профилактики синдрома гастропатии следует отдавать предпочтение монотерапии мелоксикамом, нимесулидом, сочетанию диклофенака с мизопростолом, либо неацетилированным салицилатом как препаратом с меньшим ульцерогенным риском.
В настоящее время выделяют следующие системные проявления ПР при медицинском применении НПВЛС:
-
ПР со стороны ЦНС наиболее часто развиваются при лечении салицилатами (1–2 %) (ототоксичность, хроническая интоксикация с нарушениями умственной функции) и индометацином (психические нарушения, спутанность сознания).
-
ПР со стороны сердечно-сосудистой системы (чаще отмечают при назначении препаратов коксибов (0,5–1,5 %)).
-
Осложнения со стороны ЖКТ:
-
симптомы поражения верхних и нижних отделов ПТ (>10 %). Плохо коррелируют с развитием кровотечения и клинической симптоматикой;
-
эрозии и пептические язвы желудка (>10 %);
-
поражение толстого и тонкого кишечника (5–10 %).Являются причиной скрытой потери крови и развития железодефицитной анемии.
Ототоксичность (5–10 %):
-
Салицилаты, дифлунисал; редко при приеме других НПВЛС.
Гиперчувствительность (1–4 %)
-
Бронхиальная астма и крапивница; редко — колопс.
Кожные симптомы (5–10 %):
-
Зуд, неспецифическая сыпь; могут быть связаны с приемом НПВЛС.
Печеночные симптомы (1–4 %):
-
обычно умеренно бессимптомное повышение уровня печеночных ферментов.
Неврологические симптомы (1–4 %):
-
обычно индометацин.
Нефротоксичность:
-
ингибиция ПТ (1–4 %). Редко в группах низкого риска; часто у больных с отеками, почечной недостаточностью, гиперкалиемией;
-
идиосинкразия (< 1 %); Интерстициальный нефрит, нефротоксический синдром; наиболее часто индометацин и фенопрофен.
Существует группа симптомов, которые достаточно редко возникают на фоне приема НПВЛС, но, тем не менее, могут представлять потенциальную опасность для больного. К ним относятся:
-
Острый отек легких (салицилаты в токсических дозах).
-
Идиосинкратический пневмонит (напроксен, ибупрофен, сулиндак, фенилбутазон и др.).
-
Стоматит (любой НПВЛС).
-
Лихорадка (ибупрофен).
-
Лекарственная волчанка (фенилбутазон, ибупрофен).
-
Кардит (фенилбутазон).
-
Васкулит (фенилбутазон, индометацин, напроксен).
-
Панкреатит (сулиндак и др.).
-
Острый проктит (мефенамовая кислота, ацетилсалициловая кислота).
-
Асептический менингит (ибупрофен и реже другие НПВЛС).
-
Медистинальная лимфаденопатия (сулиндак).
-
Истинная эритроцитарная аплазия (фенилбутазон, индометацин, фенопрофен).
-
Тромбоцитопения (большинство НПВЛС).
-
Нейтрофилопения (большинство НПВЛС).
-
Гемолитическая анемия (мефенамовая кислота, ибупрофен, напроксен).
-
Кожные проявления — фотосенсибилизация, мультиформная эритема, крапивница, токсический эпидермальный некролиз (большинство НПВЛС, особенно пироксикам).
Кроме того, международное сообщество выделило группы риска больных по развитию ПР
-
Дети раннего возраста (особенно недоношенные и новорожденные), люди пожилого и старческого возраста (паспортный возраст не всегда соответствует биологическому), беременные;
-
Больные с поражением органов биотрансформации и экскреции ЛС или их активных метаболитов;
-
Больные с отягощенным анамнезом (аллергологическим или др.);
-
Больные, которые получают длительный курс фармакотерапии;
-
Больные, получающие одновременно более 4 ЛС (развитие фармакодинамических и фармакокинетических процессов становится непредвиденным);
-
Больные, которые получают ЛС, вызывающие сходные ПР.
Установлена этапность в оценке риска применения ЛС:
-
идентификация;
-
подтверждение;
-
характеристика (в том числе идентификация основных факторов риска);
-
определение количества факторов риска относительно безопасности применения препарата в группе населения, в которой применяется ЛС.
Для каждой фармакологической группы ЛС существует ряд факторов, способствующих повышению риска терапии. Так, для НПВЛС специфическими факторами являются: