Тема 4: ятрогении и их предупреждение.

Общеизвестен и глубоко справедлив старинный афоризм о трех главных средствах в лечебном арсенале врача;„травах (лекарство), ноже и слове. Слово самое универсальное средство и самое трудное для врача. Идеально и мастерски владеть врачебным словом вовсе не просто. Это требует большого «ду­шевного ресурса» врача, высочайшей культуры, тонкого психо­логизма и большой чуткости, знаний и таланта.

Часто ли возникают на практике отклонения от идеального словесного контакта врача и больного? К сожалению, очень часто. При анализе врачебных, ошибок встречаются ошибки деонтологические, а среди них на первый план по частоте и тяжести выходят ошибки, связанные с неумелым, непродуманным, вредоносным и ранящим врачеб­ным словом.

Более 60 лет тому назад известный швейцарский психиатр Е. Блейлер широко использовал термин «ятрогенный» для обо­значения соответствующих состояний. Несколькими годами по­зже известный немецкий психиатр Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» привел примеры неблагопри­ятных воздействий на психику больного и закрепил за такими психогенными заболеваниями название ятрогении. Ятрогения, или ятрогенное заболевание, —это заболевание или осложне­ние заболевания, обусловленное неосторожными высказыва­ниями или действиями врача или медицинской сестры, оказа­вшими на больного отрицательное влияние. Ятрогения опасна не только для больного, но и для членов его семьи, поскольку родственники (родители) при этом нередко считают себя винов­ными в возникновении у их детей соматических или нер­вно-психических заболеваний.

К ятрогениям относятся следующие ее разновидности:

1. эгронении —пагубное влияние окружающей обстановки. Это обычно обусловлено предрассудками, предубеждениями, с ко­торыми идет пациент к врачу, неверие в возможности медицины и т. д. Обычно эгрогении формируются у невежественных лю­дей, в семьях с низкой культурой;

2. ятропатии —отрицательное влияние на психику больного направленных действий или на­значений врача или необоснованного или ошибочного исполь­зования инструментально-лабораторных исследований, или не­правильное их трактование больным;

3. дидактогении — отрицательное воспитательное влияние, вызванное ошибками воспитателей и педагогов;

4. милеогении — пагубное влияние окружающей среды;

5. сестрогении —результат нарушений, де­фектов в деятельности медицинской сестры.

Прежде всего, остановимся на вопросах, связанных собственно с ятрогенными заболеваниями. Для того, чтобы не развились ятрогенные заболевания у пациентов, необходимо врачу, как говорилось выше, научиться правильно, сообразуясь с заболевани­ями, личностными и интеллектуальными особенностями, разгова­ривать с больными. Словесный контакт врача с больным зависит от множества факторов и требует очень тонкой индивидуализации и чувства меры от врача. Объем разговора врача с больным зависит (кроме сказанного выше) от состояния здоровья больного, его культурного уровня, от его готовности получить у врача информа­цию одновременно с достаточным «зарядом» и объемом психотерапевтического воздействия. Разговор одного и того же объема (по времени и содержанию) нередко одним больным воспринимается как драгоценный знак чуткости, внимания врача, другому больному представляется слишком кратким, и этот больной стремится углубить, расширить и продолжить разговор. Наконец, третьему больному та же беседа врача может показаться чересчур много­словной. Следовательно, разговаривая с больным, врач должен соблюдать меру, тщательно следить за реакцией больного на беседу. В словесном контакте врача с больным нельзя допускать многоречивости, а тем более пустословия. Речь должна быть в известной мере скупой, каждое слово — веским, произнесенным с убежденностью и силой. Вce объяснения должны быть лаконич­ными, вескими, абсолютно понятными больным и при этом находить­ся в рамках строго той информации, которую врач может сообщить больному. Информацию о болезни и лечении врач должен преподносить без всякой вульгаризации и заведомого искажения научно-медицинских данных.

Речевой контакт врача с больным должен иметь форму диалога по инициативе и под управлением врача. Врач может поощрять речевую активность больного, чтобы быть уверенным в «обратной связи», в том, что слова хорошо и правильно поняты, а рекомендации полностью и внутренне приняты больным.

Как правило, врач не может принять, расспросить и осмот­реть больного, а после этого ничего конкретного ему не сказать и удалиться в полном молчании. Больного человека нельзя .оставлять наедине с его сомнениями подозрениями в отношении заболевания. Это порождает появление симптомов ятрогении с его тревогой, страхом, ожиданиями, сниженного настро­ения и т. д.

Врачу необходимо разумно чаще встречаться с больными, при этом его речь должна быть пропитана убежденностью, силой и оптимизмом, а порой яркой, образной, по-особому меткой, афористичной. Сильное лечебное воздействие умелого и адекватного слова требует от каждого врача постоянного совершенствования, оттачивания своего мастерства в области контактов с больными. Здесь важны постоянный рост общей культуры врача, знание литературы, искусства, воспитание в се­бе особого умения говорить четко, точно, кратко. В беседах с больным врач может пользоваться пословицами, в которых кратко и ярко запечатлены народная мудрость, жизнелюбие, оптимизм.

Большую роль в речевых контактах врача и больного играет тонкий психологизм врача, чуткость и внимание к конкретному больному, индивидуализация речевых воздействий, взвешенно и точно адресованных конкретному больному.

Кромe благородной сдержанной речи, красоты и афористич­ности очень важны для врача манера, стиль, тон, уверенность, определенный волевой акцент речи. Позиция врача должна быть цельной, последовательной, больной должен ощущать силу, обоснованность слов и вместе с тем заботу о нем и его интересах. Сила внушения, которой обладает врач, должна подавлять волю, желания, определенную свободу личности больного.

.Неадекватные, ранящие и вредящие больному словесные контакты и приводят к многообразным ятрогениям (психогенным ятрогениям),

Когда же формируются ятрогении?

1. При информации врача (сведений о диагнозе). Врач всегда должен подумать, будет ли он сообщать больному его подлинный диагноз или нет. Если нет, то должен быть подготовлен какой-то альтернативный вариант. Если врач решает сооб­щить диагноз больному, то опять-таки необходимо определить, следует ли сообщить его целиком, сразу, с указанием подлин­ных фаз, стадий, осложнений и т. д. или в смягченной или облегченной форме, либо сказать всю правду не сразу, а поэта­пно, частями, как бы постепенно подготавливая больного. Наш опыт показывает, что добрая половина ятрогении вследствие словесных воздействий врача — это «диагностические» пси­хогенные ятрогении. По-видимому, при одних заболеваниях больной не должен знать ничего о своем заболевании, при других ему сообщается лишь кое-что, наконец, при третьих, его посвящают во все..

При некоторых заболеваниях врач просто обязан посвятить больного во все аспекты, связанные с его заболеванием, снаб­жает специальными памятками, рекомендует литературу. Это касается тех заболеваний, при которых важна самопомощь, способность квалифицированно контролировать свое состояние, предвидеть и предупреждать опасные осложнения. Это прежде всего такие заболевания, как сахарный диабет, гипотиреоз, некоторые формы неврозов, определенные формы эпи­лепсии и т. д.

В целом ряде случаев в беседе врача с пациентом прямо показанными являются психотерапевтические беседы. Важ­ность психотерапевтических бесед врача со своими пациентами трудно переоценить. Любой специалист (хирург, терапевт, нев­ропатолог, гинеколог, психиатр и т. д.) должен виртуозно. проводить рациональную психотерапию предупреждающую ятрогенйи.

ТГ В. Эльштейн в «Диалоге о медицине» приводит следующие случаи из врачебной практики, которые послужили причиной развития ятрогений: один врач, осматривая больного, восклицает: «О! У Вас не аорта, а самоварная труба!» Другой врач, пальпируя у пациента живот, спрашивает: «Скажите, пожалуйста, не Ваша ли сестра два года назад умерла у меня в отделении от рака?» И еще один пример ятрогений. Больная интересуется, может ли она при своей болезни получить инвалидность. «Нет, но если Вы будете парализованы»...

Ятрогений формируются и при проведении лечебного воз­действия. Назначение очень большого количества таблеток и инъекций, назначение только одного какого-то препарата, частая смена одних препаратов другими, длительное и стабиль­ное лечение одними и теми же лекарственными средствами и т. д. должны больному объясняться, как-то аргументировать­ся. Больной должен знать, чем и как его лечат в этом рожда­ется вера в излечение и доверие к лечащему врачу .Проведение каких-то терапевтических манипуляций, проведение операцион­ных вмешательств также должны быть достаточно обоснованными и доведенными в известной форме больному.

Источником ятрогений, как это ни прискорбно, бывает и неосмотрительный разговор врача в палате или в кабинете в присутствии больных. При больном врачи могут говорить, во-первых, только о нем и, во-вторых, только так, чтобы боль­ного успокоить, приободрить, помочь ему самим врачебным разговором. Однако разговоры между врачами иногда превра­щаются в споры о стадии болезни, о методе лечения и т. д. В итоге получается, что врачи «всего лишь» поговорили, а больному стало хуже, у него снизилось настроение, ухуд­шилось заживление, перестали положительно действовать при­меняемые препараты. Нужно помнить, что разговор коллег при больном должен вестись только для позитивного психотерапе­втического воздействия.

Многим врачам известны ятрогений, связанные с тех­ническими и лабораторными исследованиями (ятропатии). Хоро­шо известен и стал классическим пример ятропатии, описанной Р. А. Лурия (1977). Больному была нанесена психическая травма заключением рентгенолога о том, что у него «луковица две­надцатиперстной кишки плохо отшнуровывается». Этот при­вычный для рентгенолога термин («отшнуровывается») вы­звал настоящую панику у больного («А что будет,— тревожил­ся больной,— если она вообще отшнуруется»). С этой психотравмой удалось справиться с трудом и далеко не сразу.

Один рентгенолог начинал протокол обследования органов грудной клетки по привычке со следующей сокращенной фра­зы: «У больного сердце расположено косо в грудной поло­сти». Это констатация нормальной топографии сердца. Однако, когда такая запись стала известна пациенту (инженер по об­разованию), он впал в глубочайшую депрессию. Потребовалось длительное время, хорошо аргументированные беседы, привле­чение других врачей, чтобы снять депрессию у больного и убе­дить его в том, что у него нет патологии сердца.

Изменение в лабораторных данных некоторыми больными также трактуются как далеко идущие последствия или как результат грозного заболевания. В этих случаях врачам следует дипломатично, с большим знанием дела, немногословно, раз­убедить его.

Все ятропатии по характеру происхождения можно_ разде­лить на следующие:

а) ятропатии травматического происхождения. Сюда отно­сятся случаи травмы ребенка во время родов, последствия неправильно выполненной хирургической операции, спинномоз­говой пункции, результаты нарушения техники инъекции, ЭТС и т. д.;

б) ятропатии интоксикационного происхождения. К ним от­носят: ошибочный выбор лекарств, их доз, возникающие вслед­ствие этого осложнения;

в) ятропатии инфекционного происхождения. Сюда относят в первую очередь неблагоприятные последствия после приме­нения сывороток и вакцин, а также все те нарушения врачами эпидемиологического режима, которые влекут за собой возник­новение заболевания;

г) ятропатии организационного происхождения вследствие неправильной организации обследования, лечения и ухода за больным.

Иногда ятрогении формируются под влиянием «гиперин­формационных» пациентов. В этих случаях такие пациенты, имея неправильное, неполное, очень одностороннее и извра­щенное представление о том или ином заболевании, «прос­вещают» других больных, нанося их здоровью серьезный, а по­рой и непоправимый вред. Поэтому врачу следует быть чре­звычайно внимательным, формируя состав палат. «Бывалые» пациенты часто посещают экстрасенсов, знахарей, шарлатанов. Попав в больницу, они создают своего рода клуб «околомеди-цинских знаний», в котором с непререкаемым апломбом, на­стойчивостью и агрессией раздают направо и налево советы и рекомендации больным, делятся своими «прогностическими соображениями», часто мрачными и зловещими, ввергая в уныние и депрессию своих слушателей, лишая их сна, приводя к отказам от пищи, приема лекарств и т. д. «Просветительная» деятельность таких лиц особенно негативна, если их соседи страдают аналогичными заболеваниями. Опыт многих больниц показывает, что состав больных в палатах есть смысл формиро­вать специально с учетом «психологической совместимости».

Немалая роль в формировании ятрогений принадлежит и «сестрогениям». Сестрогении тесно связаны с подготовкой, школой, культурой медсестер и вообще любого среднего медра­ботника. От среднего медработника требуются принципиально те же важнейшие качества, определяющие настоящий медицинс­кий характер, что и от врача. Так, от медицинской сестры никак не в меньшей степени, чем от врача, требуются гуманизм, человеко­любие, любовь к больному, чувство сострадания и милосердия.

«Сестрогении»—результат нарушений, дефектов в деяте­льности медсестры. В одних случаях «Сестрогении» связаны с недостаточным вниманием медицинских сестер к больным, отсутствие у них гуманизма, доброты, добросердечия. Здесь нужны, конечно, не опека медсестер, а четкое и точное руково­дство, помощь и контроль.

Второй причиной «сестрогений» является недостаточные общая культура, душевная тонкость и чуткость, воспитанность, такт, деликатность Медсестра с низкой общей культурой неред­ко сама не замечает, как ведет себя бестактно, грубо, душевно ранит больного. Односложные ответы и реплики, бурк­нутые на ходу ответы, непомерно громкая речь, лихо перед­вигаемые предметы, смех, грубый навязчивый юмор и балагур­ство задевают и коробят больных. Все это недопустимо в любом медицинском учреждении и требует срочного принятия админи­стративных и иных мер.

Третьей причиной «сестрогений» являются амбициозность, переоценка своей личности, гипертрофированное самолюбие медсестер. Медсестра, беря на себя функции врача и как бы подменяя его, порой по своей инициативе, без всяких на то поводов и вопросов со стороны больного, активно дает ему всяческие разъяснения относительно существа заболевания, трактует результаты исследований и анализов. И в этих случаях у больных развиваются тяжелые ятрогений, требующие порой принятия ургентных мер.

Врач любой специальности должен хорошо знать причины, порождающие ятрогении и пути их лечения. В связи с этим никогда не следует забывать что каждый врач —это прежде всего врач, а затем уже специалист в более узкой области. В связи с этим первая и самая важная его обязанность состоит в том, чтобы научить больного быть здоровым.