- •Методические рекомендации для студентов
- •Основная литература
- •Основная литература
- •Заболевания органов пищеварения.
- •Заболевания органов дыхания.
- •Тема 1:
- •Тема 2: отношение к болезни (соматической и психической)
- •Тема 3:
- •Тема 4: ятрогении и их предупреждение.
- •Тема 5: понятие о псиосоматических заболеваниях.
- •Модель двухэшелонной линии обороны а. Митчерлиха
- •Модель исходного нарушения м. Балинта
-
Заболевания органов пищеварения.
-
Анатомо-физиологические особенности строения ЖКТ. Перечислите основные заболевания органов пищеварения. Их клинические проявления.
-
Хронический гастрит определение понятия, типы ХГ (А,Б,С) этиология.
-
Хронический гастрит определение понятия. Клинические проявления при гастрите типа А и типа Б.
-
Хронический гастрит определение понятия, принципы лечения и диагностике.
-
Хронический энтерит определение понятия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
-
Хронический колит определение понятия, этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.
-
Язвенная болезнь - определение понятия. Локализация язвы. Этиология, патогенез язвенной болезни с локализацией в желудке. Этиология, патогенез язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке.
-
Язвенная болезнь - определение понятия. в зависимости от локализации язвы. Принципы диагностики и лечения. Показания для хирургического лечения.
-
Хронический холецистит определение понятия. Клинические проявления. Принципы диагностики и лечения.
-
Заболевания органов дыхания.
-
Анатомо-физиологические особенности строения бронха легочной системы. Перечислите основные воспалительные заболевания органов дыхания. Их клинические проявления.
-
Пневмония определение понятия, этиология, патогенез. Клиническая классификация пневмоний.
-
Пневмония определение понятия, клиника в зависимости от возбудителя. Диагностика, принципы лечения, локализации и госпитализации.
-
Хронический бронхит определение понятия, этиология, патогенез. Виды ХБ (обструктивный, необструктивный, с выраженной эмфиземой )
-
Хронический бронхит определение понятия, клиника обструктивного и необструктивного ХБ. Принципы диагностики и лечения. Показания для госпитализации.
-
Бронхиальная астма определение понятия, этиология, патогенез. Принципы диагностики.
Бронхиальная астма определение понятия. Иммунологическая форма (экзогенная форма), неиммунологическая форма (эндогенная) – варианты, клинические проявления. Принципы лечения.
Вирусные гепатиты В,С,D. ВИЧ, СПИД.
-
Вирусные гепатиты В, С, D: этиология, эпидемиология, методы заражения и пути передачи,
группы риска.
-
Вирусные гепатиты В,С,D: клиника, диагностика, принципы лечения, прогноз, профилактика.
-
ВИЧ: этиология, эпидемиология, методы заражения и пути передачи, группы риска.
-
ВИЧ: диагностика, стадии развития ВИЧ-инфекции, состояния-маркёры ВИЧ-инфекции. Стадия СПИДа. Профилактика.
Тема 1:
ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО ЧЕЛОВЕКА
Исследование личностных реакций больного на заболевание предполагает рассмотрение психологических аспектов не только болезни, но и здоровья.
Существует много определений здоровья. Всемирная организация здравоохранения это понятие определяет так: «Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия». Некоторые исследователи говорят, что здоровье — не только отсутствие болезни и инвалидности, а психическое и нравственное состояние человека, которое позволяет ему оптимально без всяких ограничений осуществлять общественную и прежде всего трудовую деятельность.
Г.И. Царегородцев определяет здоровье как состояние оптимального функционирования организма. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма, благополучия, радости |жизни, желания деятельности.
Таким образом, понятие здоровья включает в себя не только оптимальное функционирование организма, систем человеческого организма, но и субъективное психологическое ощущение своего здоровья, возможность активной общественно-трудовой деятельности. Вместе с тем понятие здоровья является относительным, т.к. оно лишь условно отражает состояние организма и не исключает возможности скрытого патологического процесca. Здоровьe одновременно и субъективно и объективно, поскольку при плохом самочувствии могут отсутствовать объективные данные, с другой стороны — при их наличии самочувствие остается до определенного времени хорошим.
По мнению Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова, для здоровья типичны структурная и функциональная сохранность органов и систем человека, высокая индивидуальная приспособляемость организма к физической и социальной среде и, наконец, сохранность привычного для него самочувствия, которое всегда является наиболее тонким барометром Социального и душевного благополучия. Таким образом, психологической характеристикой психического и соматического здоровья является не только отсутствие болезненных ощущений и их объективных показателей, но и наличие оптимальной работоспособности, желания деятельности, стремление к достижению жизненных успехов, а также доминирование чувства благополучия, радости жизни. Существенную роль в формировании психологических параметров здоровья, его устойчивости играет структурная и функциональная сохранность систем и органов человека. Самосознание, находясь в неразрывной связи с интенсивностью раздражений как интро-, так и экстерорецепторов, формирует представление о физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным эмоциональным фоном. Представление о состоянии своего здоровья, сопровождаясь определенными переживаниями, находит свое выражение в различных формах отношения человека к. своему здоровью. В одних случаях это пренебрежение, в других — повышенное внимание, в третьих — адекватное к нему отношение. Содержание отношения человека к своему здоровью зависит от многих причин: личностных особенностей, возраста, перенесенных заболеваний, образа труда и жизни, физической тренированности.
С психологической точки зрения, в процессе заболевания могут быть выделены три этапа, которые отражают формирование и динамику личностных реакций больного на свое страдание. Это этапы следующие: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни. Рассмотрим их в указанной последовательности.
1. СЕНСОЛОГИЧЕСКИЙ ЭТАП "отражает реакции больного на развившиеся явления дискомфорта, боли различной интенсивности и связанное с ними чувство той или иной собственной недостаточности.
При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем с затруднением взаимосвязи отдельных уровней, появлении признаков морфофункциональных расстройств развивается субъективное состояние с ощущениями необычного, неопределенного характера. Осознание процессов, происходящих внутри организма, ограничивается неясными, неприятными ощущениями различной степени выраженности, с неопределенной локализацией. С одной стороны, это могут быть неясные и неопределенные чувства давления, сжатия, перекручивания, с другое — неясное, неопределенное чувство тревоги, внутреннего напряжения, с третьей— чувство вялости, слабости, разбитости. Эти ощущения, будучи предвестниками болезни, обуславливают состояние, обозначаемое как дискомфорт. Это понятие возникло как антипод состоянию комфорта. Под комфортом принято понимать оптимальный уровень личностного благополучия, самочувствия и трудовой деятельности.
Общеизвестно, что в результате воздействия физико-химических факторов среды может наступать физический дискомфорт, вызывающий, в свою очередь, сильное психологическое переживание (вплоть до депрессии). В соматической медицине, например, дискомфорт рассматривается как состояние нарушения физиологических- и психологических функций, особенно часто возникающих при непривычных для человека условиях существования — невесомость, перегрузки, «сенсорный голод». Нарушения психофизиологического тонуса, изменения настроения., тревога, щемящее чувство в ряде случаев могут быть ранними симптомами отдельных соматических и психических заболеваний. С известным основанием к дискомфорту можно отнести проявления так называемой койнестопатии (М.И. Аствацатуров)— переживание чувства тревоги и страха. Эти эмоциональные сдвиги в отдельных случаях могут служить психологическими проявлениями начинающегося человеческого страдания.
Наряду с неопределенными диффузными субъективными ощущениями дискомфорта возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка, кишечника). Таким образом, дискомфорт, как субъективное ощущение дисгармонии, несогласованности физической и психической деятельности, снижения оптимальности личностного благополучия и функционирования, приобретает определенную диагностическую ценность. Он выступает как ранний психологический признак морфофункциональных изменений. Последние отражают скрытую, компенсированную, неразвернутую стадию болезни.
Дальнейшее развитие заболевания может сопровождаться, перерастанием дискомфорта в болевые ощущения. Но боль, как известно, указывая на наличие патологии, не всегда является обязательным субъективным компонентом болезни
По современным представлениям, боль — это своеобразное психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме. Будучи субъективной, боль в то же время отражает объективную реальность, процессы, совершающиеся в центральной нервной системе Боль, являясь ощущением целостного организма, в то же время имеет и местное проявление. Будучи сигналом неблагополучия в организме, она обуславливает различные индивидуальные реакции. Поэтому провести знак равенства между болью и страданием, которое она вызывает, неправомерно. Субъективность понятия «боль» заключается в той окраске, обрисовке боли, которую ей дает больной. В ощущении боли, воедино слито объективное и субъективное, психологическое и физиологическое. Диапазон боли весьма широк от слабых ощущений до непереносимых страданий. Однако реакция на боль, ее субъективная оценка меняются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, ее отношения к болевым ощущениям. Так, ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней.
Между ощущением боли и эмоцией страха часто существует определенная корреляция. Взаимосвязь между болью, страхом и депрессией делают правомерным рассмотрение их как отдельных эволюционно-динамических регистров эмоциональных проявлений. Выделяются три психологические сферы, уровня боли: первая сфера — специфические особенности боли как обычного физиологического чувства, вторая — мотивационно-эмоциональные проявления и третья сфера — познавательно-оценочный аспект боли.
Но болевые ощущения — это не только эмоциональные проявления (страх), но и побуждающие мотивы поведения больных. Мотивы эти открываются познанию объективно — путем анализа деятельности, ее динамики; субъективно же они выступают в сфере переживания, желания, стремления к цели.
Болевые ощущения нарушая функционально-морфологические процессы , происходящие в организме, приобретают определенную диагностическую значимость. Являясь информацией о нарушении деятельности отдельных органов и систем, они, подвергаясь переработке в сознании больного, могут лечь в основу оценки им своего соматического страдания. Но болевые ощущения оцениваются не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в семье, обществе и т.д. В зависимости от характера патогенных воздействий, их интенсивности, места положения, а также индивидуальных особенностей может возникнуть переоценка значимости боли гиперактивностью, выраженным страхом, отчаянием, безнадежностью; противоположная реакция, т.е. недооценка значимости болевых ощущений, порой же попытка их игнорирования; чаще всего встречаются адекватное отношение к боли, уравновешенное поведение, рационально обоснованные поступки и действия, направленные на ее устранение; возможна и диссимуляция, сознательное игнорирование боли, диктуемое нередко особыми обстоятельствами.
Наряду с явлениями дискомфорта и болевыми ощущениями, обладающими субъективно-психологической значимостью в оценке соматического страдания, следует также учитывать возможность развития дисгармонических процессов, нарушений биосоциальной адаптации. Эти нарушения связаны с сознанием недостаточности эмоционально-волевых качеств, снижением творческой активности, ослаблением побудительных мотивов к деятельности. Все это известным, образом деформирует и ограничивает личность не только в практически-предметной деятельности, но и с точки зрения психической свободы. Психическое состояние соматического больного можно охарактеризовать как переживание стесненной свободы. Таким образом, психологическая характеристика ощущений различного диапазона с отрицательно окрашенными переживаниями, осознание ограничения своих прежних возможностей, чувство собственной неполноценности — все это можно объединить понятием «дефицитарность».
(Следовательно, сенсологический этап включает дискомфортный, алгический, дефицитарный компоненты.
2. ОЦЕНОЧНЫЙ ЭТАП КАРТИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ (наиболее часто — соматического, так как при целом ряде психических заболеваний нарушено критическое понимание своего состояния и происходящего). Он — результат интрапсихической переработки больным сенсологических данных.
По одним определениям, болезнь рассматривается как жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов. Болезнь характеризуется общим или частным снижением приспособляемости к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Болезнь — всегда повреждение систем организма, влекущее нарушение целостности организма и психическое страдание (переживание). Складывающийся характер соотношения и взаимосвязи соматического и психологического обязывает понимать болезнь как единый психосоматический .npoцecc в условиях целостного организма. Гольдшейдер обратил внимание на ощущения, переживания и представления больного о своей болезни, которые он назвал аутопластической картиной заболевания. Им выделены сензитивная и интеллектуальная части этой картины. Первая составляет субъективные ощущения, вторая является размышлениями о своей жизни. Особое место в изучении психологического аспекта соматического заболевания принадлежит работам Р.А.Лурия который выдвинул понятия «внутренняя картина _болезни». К ней он относил внутренний мир больного, т.е. все то, что испытывает и переживает больной, его ощущения и представления о своей болезни и ее причинах.
3. ОТНОШЕНИЕ К БОЛЕЗНИ воспитывается у больного в процессе его индивидуального развития, т.к. человек уже с малых лет видит, как болеют окружающие его люди. Страдая сам, он сопоставляет проявления болезни у себя и свои переживания с тем, что он усвоил, наблюдая страдания других. В результате у больного вырабатывается свое понимание болезни. Процесс формирования представления о болезни весьма сложный, противоречивый и динамичный, обусловленный социальной средой, в которой происходит становление, жизнь и деятельность личности, поэтому в индивидуальное представление о болезни должна включаться и общесоциальная оценка ее. Таким образом, понятие о болезни у каждого человека представляет сплав социального и личного. Именно такое представление о болезни и определяет ее оценочный аспект.
В последнее время относительно отчетливо стали выделять следующие компоненты личностного реагирования на болезнь в зависимости от ее характера витальный,|о бщественно-профессионально-трудовой, этический, эстетический несвязанный с интимной жизнью. Эти компоненты и составляют структуру оценочного этапа соматонозогнозии. Выраженность витального компонента в структуре соматонозогнозии выявляет предпочтительность биологического уровня, как это наблюдается, например, у больных ишемической болезнью сердца. Превалирование же значимости эстетического и интимного компонентов (при косметических дефектах, урологических заболеваниях и т.д.) подчеркивает преимущественную заинтересованность индивидуально-психологического уровня, а акцентуирование профессионально-трудового и эстетического компонентов адресуется к социально-психологическому уровню личности (при травмах с последующей инвалидизацией ,.венерических заболеваниях и др.).
Наряду с общими закономерностями субъективного отражения болезни следует учитывать механизмы индивидуального представления о болезни. Больной оценивает ее не только в целом, но и анализирует отдельные симптомы. Он имеет собственный «диагноз» болезни, свои ощущения о причинах, предсказании и лечении заболевания. Психологическая картина соматического страдания, таким образом, преломляется в каждом конкретном случае по-своему, приобретая.. соответсвующую окраску. Оно обусловлено как совокупностью индивидуальных особенностей личности, так и своеобразием болезни, а также ситуацией, в которой оказывается больной. Однако понятие «больной», к сожалению, до настоящего времени продолжает оставаться недостаточно разработанным. При его определении основополагающим следует считать диалектическое единство больного и болезни, их биопсихологическую сущность. Уже классики отечественной медицины М.Я. Мудров и С.П. Боткин не противопоставляли болезнь больному, а, напротив, рассматривали их в единстве.
Больной — это единичное, индивидуальное, специфическое (В. Петленко, 1960). Болезнь — общее. Понятие «больного» есть единство общего и специфического. Больной — это человек, в котором объединены в сложном единстве и взаимообусловяенности его организм и личность. Эта связь заключается в том. что личность накладывает отпечаток на возникновение, течение и исход заболевания. Другая сторона связи — изменение лич-, ности под влиянием болезней и лечения.
Существенным признаком понятия больного является понимание его как страдающего человекa,
Больной в известной мере теряет свободу, у него возникает ощущение зависимости от болезни Поэтому с достаточным основанием можно считать, что в психическом состоянии соматического больного развиваются дисгармонические процессы, происходит нарушение биосоциальной адаптации. Больной человек лишается существенно значимых индивидуальных и общественных связей, свобода становится урезанной, в известной мере искаженной, что переживается как стеснение свободы.
Таким образом, больной — это страдающий человек с нарушением физического, душевного и социального благополучия, расстройством биосоциальной адаптации, ощущением зависимости от болезни, переживанием стесненной свободы.
Психология больного характеризуется, с одной стороны ощущениями физического порядка, представлениями о болезни, с другой стороны — установлением определенных отношений к болезни: а)к болезненным проявлениям; б) к факту наличия болезни; в) к тому, что его ждет; г) к тому, что могло помочь. Как отмечали А.А. Портнов и Д.Д. Федотов, у больного нарушается обычный ход взаимоотношений, возникают новые отношения к близким, а также появляются новые связи с незнакомыми до болезни людьми. Отношение больного к болезни как завершающий этап соматогнозий (возникающих на основе сенсологического и оценочного этапов) имеет свою структуру Эта структура рассматривается как прочная, относительно устойчивая связь (отношение) и взаимодействие элементов, сторон, частей предмета, явления, npoцecca как целого. Но это взаимодействие элементов структуры — в непрерывном движении, т.е. постоянной динамичности.
Этап отношения к болезни включает переживания, высказывания и действия, а также общий рисунок поведения больного, связанные с заболеванием. |Кардинальным критерием, определяющим отношение больного к болезни, следует считать признание ее или игнорирование, отрицание.
Интересными представляются реакции больных на заболевание (в том числе и отношение к врачу). Различается: содружественная реакция, когда больные с первых дней заболевания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное доверие лечащему врачу; (Ц/спокойная реакция, при которой аккуратно выполняются все назначения врача и адекватно реагируют на все его замечания; неосознанная реакция, которая, имея патологическую основу, в ряде случаев выполняет роль психологической защиты) следовая реакция — несмотря на благополучное окончание болезни, больные находятся во власти болезненных изменений, в ожидании рецидива болезни; негативная реакция, характеризующаяся тем, что больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности в отношении лечащего врача, медицинского персонала паническая реакция, при которой они во власти страха, легко внушаемы; разрушительная реакция с неадекватным поведением, игнорированием всех указаний лечащего врача.
При определении типа отношения больного к своему соматическому страданию следует учитывать степень осознанности болезни. Больные могут осознать свое заболевание или полностью, или частично (так, признавая болезнь, не понимают ее тяжести и возможных исходов).