2. Основные методы психотерапевтического воздействия

Классификация методов психотерапии разнообразна в рамках каждой классификации представлена та или иная психотерапевтическая теория. В рамках каждого психологического направления возникают новые методы, которые призваны отразить уникальность пси­хотерапевта, создавшего их. Это естественно, так как в психотерапии успех ее определяется содержанием профессиональной позиции психолога, его научными взглядами.

Целесообразно, на наш взгляд, подчеркнуть, что цели и задачи психотерапии при разных заболеваниях определяются теоретической позицией автора отно­сительно природы и механизмов психических рас­стройств. Тем не менее, для их лечения могут приме­няться одни и те же психотерапевтические приемы, имеющие, однако, в разных теоретических концепци­ях свою направленность и специфическое содержание.

Основные методы по форме психотерапевтичес­кого воздействия можно разделить на две большие группы:

1) индивидуальная психотерапия и

2) групповая психотерапия'.

Для описания основных методов психотерапевти­ческого воздействия воспользуемся следующей клас­сификацией, которая, с нашей точки зрения, позволяет достаточно точно описать все многообразие современ­ных психотерапевтических методов:

1) методы личностно-ориентированной (реконструктив­ной) психотерапии;

2) методы суггестивной психотерапии

3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) психоте­рапии.

Остановимся на описании этих групп методов. Итак, методы личностно-ориентированной (реконст­руктивной) психотерапии соответствуют ее целям и задачам, а они таковы:

• изучение личности больного, его эмоционального реаги­рования, мотивации, системы отношений;

• выявление и изучение этиопатогенных механизмов, спо­собствующих как возникновению, так и сохранению не­вротического состояния;

• достижение у больного осознавания и понимания причин­но-следственных связей между особенностями его систе­мы отношений и его заболеванием;

• помощь больному в разумном разрешении психотравмиру-ющей ситуации, изменение при необходимости его объек­тивного положения и отношения к нему окружающих;

• изменение отношения больного, коррекция неадекват­ных реакций и форм поведения, что ведет к улучшению самочувствия больного и к восстановлению полноценнос­ти его социального функционирования.

Патогенная психотерапия на завершающих этапах близка к перевоспитанию, об этом писали В.М. Бехте­рев (1911), П.Б. Ганнушкин (1927), К.И. Платонов (1956), Е.К. Яковлева (1958) и др.

Основным инструментом психотерапевта в этом методе является его интерпретация связей между со­стоянием больного и его жизненной ситуацией, особен­ностями его системы отношений и мотивации. Интер­претация осуществляется как в виде прямых вопросов, так и в виде косвенных вопросов, замечаний и т. п.

Одна из основных задач психотерапевта состоит в том, чтобы возможно более полно отдавать себе отчет в изменениях, происходящих в значимых личностных структурах клиента, во всех параметрах его субъектив­ной модальности.

В современной медицине осуществляется достаточ­но многообразно выраженный переход в понимании болезни от нозоцентрической к социоцентрической модели и антропоцентрической.

Это способствует росту интереса к лечебным воз­действиям психосоциальной природы, в первую оче­редь, к групповой психотерапии. Групповая психоте­рапия, патогенетическая психотерапия основана на применении следующих принципов: группа должна до известной степени являться моделью естественных социальных групп клиента, отношения между членами группы должны в процессе работы постоянно изме­няться, на это направлена активность психотерапевта.

Как и в индивидуальной психотерапии основным средством воздействия является вербальная и невер­бальная коммуникация между участниками группы, включая и самого психолога.

Главной формой взаимодействия в группе является групповая дискуссия, где происходит фокусирование на обсуждении биографий и проблематики отдель­ных членов группы. Вспомогательные формы групповой психо

терапии — разыгрывание ролевых ситуаций, психо­гимнастика, рисунок и музыкотерапия.

Это деление весьма условно, так как дело лишь в том, на каком материале строятся отношения членов группы, на каком материале организуются занятия, что способствует большему вниманию к отдельным темам и проблемам. Эти формы занятий решают психотера­певтические задачи, давая дополнительный материал для дискуссии, а также задачи психодиагностические (в плане личной психодиагностики).

Разыгрывание ролевых ситуаций представляет группе материал для понимания проблем отдельных участников группы. Эта форма оказывается полезна, когда группа начинает излишне «интеллектуализиро-вать» решение проблемы. Оно бывает также полезно, если участникам группы трудно вербализировать эмо­ции и проблемы.

Разыгрывание ролевых ситуаций может быть от­дельным занятием или может быть включено в ход дискуссии. Если это отдельное занятие, то все клиенты получают одну тему и разыгрывают ее по очереди, выбирая себе партнера из группы. Темы могут быть самые разные. Например,

тема 1 «Трудный разговор» (поговорить с человеком, который неприятен или неприятен предмет разго­вора),

тема 2 «Просьба» (попросить что-либо у человека, кото­рый не склонен удовлетворить просьбу),

тема 3 «Требование» (потребовать что-либо от челове­ка, который не хочет выполнять требование),

тема 4 «Примирение» (помириться с человеком, кото­рый обижен),

тема 5 «Обида» (высказать человеку обиду, этот человек знает, что обида заслужена),

тема 6 «Неудовольствие» (выразить неудовольствие по­ведением близкого человека, который считает, что ведет себя правильно).

Иногда это можно использовать для проведения по­веденческого тренинга, но это делается реже. Чаще ее включают как элемент дискуссии для прояснения пе­реживаний и действий клиента.

Притом клиенту может быть предложено повто­рить ситуацию со сменой роли, его самого может иг­рать психотерапевт или один из участников группы.

Можно применить и следующий прием: во время занятия за спиной клиента встают двое играющих и воспроизводят «внутренний диалог», то есть то, что думает или чувствует, по их мнению, в этот момент каждый из играющих, но не может или боится выска­зать открыто. Те же два члена группы могут воспроиз­вести «внутренний диалог» играющего клиента, пове­дение и переживание которого противоречивы, каждый из них может выразить одну из противоречивых сто­рон переживаний и мыслей.

Эти приемы позволяют уточнить проблемы клиен­тов, сделать их содержание предметом взаимодействия в группе.

Материал обсуждается не только на этом занятии, но и используется в дальнейшем в ходе групповой дискуссии.

Психогимнастика может быть одной из форм пси­хотерапии, где предмет взаимодействия строится на основе двигательной экспрессии, мимики, пантомимы.

Упражнения в психогимнастике направлены на две цели: уменьшение напряжения, сокращение эмоцио­нальной дистанции участников группы, выработка умения выражать свои чувства, мысли, желания, свои и другого человека.

Психогимнастику обычно начинают с упражнений на внимание, это, например, следующие упражнения:

1) «Гимнастика с запаздыванием»: вся группа повторяет обычное движение или физическое упражнение, отста­вая от ведущего на одно движение. Темп упражнения по­степенно нарастает.

2) «Передача ритма по кругу». Вслед за одним из участников группы все ее члены поочередно по кругу повторяют, хлопая в ладоши, заданный ритм.

3) «Передача движения по кругу». Один из участников начи­нает действие с воображаемым предметом так, чтобы дей­ствие можно было продолжить, сосед продолжает дей­ствие, и воображаемый предмет обходит весь круг.

4) «Зеркало». Участники группы разбиваются на пары и по очереди повторяют движение своего партнера.

Упражнения на снятие напряжения состоят из про­стейших движений: я иду по воде, по горячему песку, спешу на работу, возвращаюсь с работы, иду к врачу, Упражнение «Третий лишний» и другие.

Упражнения сокращения эмоциональной дистан­ции с партнером (предполагается уменьшение про­странственной дистанции): разойтись с партнером на узком мостике, сесть на стул, занятый другим челове­ком, успокоить обиженного человека, выразить прикос­новением свое отношение к другому человеку, «пере­дача чувства по кругу» и т. п.

Невербальное поведение. Упражнения на понима­ние чувств другого человека

1) Разговор через стекло: договориться о чем-либо с помо­щью жестов.

2) Изобразить то или иное состояние человека, например, радость, гнев, обиду, сочувствие, ненависть и т. п. Изобра­зить психологические особенности другого человека и себя: каков я есть, каким я был, каким я кажусь другим, каким хочу быть и т. п.

3) Понять, какое чувство хотел выразить другой человек.

4) Обратить на себя внимание группы.

Все упражнения входят в подготовительную часть работы группы. На других занятиях возрастает роль пантомимы. Психолог задает тему и клиенты выражают ее невербальными средствами. Темы психотерапевт ориентирует как на проблемы отдельного клиента, так и на проблемы всех участников группы, на межлично­стные отношения в группе. Примеры тем:

1) «Преодоление трудностей» (все участники в пантомиме по очереди изображают, как они это делают);

2) «Запретный плод» (все клиенты по очереди показывают, как они себя ведут в ситуации, когда их желание расхо­дится с внешними или внутренними нормами — роль зап­ретного плода играет любой предмет);

3) «Моя семья» — методика социальный атом: клиент выби­рает членов группы и рассаживает их в пространстве так, как это, по его мнению, отражает в пространстве отноше­ния эмоциональной близости между членами семьи. По­лученный рисунок обсуждается с членами группы с пози­ций, например, смены ролей,

4) «Скульптор» — один из членов группы выступает в роли скульптора, то есть придает членам группы позы, кото­рые выражают его представление об особенностях чле­нов группы и их конфликтах;

5) «Чувства» — выразить (или понять) отношение к каждо­му члену группы;

6) «Моягруппа» —выразить или понять свое отношение к чле­нам группы, расставить их в пространстве, физически рас­стояние характеризует степень эмоциональной близости.

Все переживания участников группы и результа­ты их действий являются предметом обсуждения в группе — предметом группового взаимодействия.

Проективный рисунок. Его тема задается или же дается свободная тема. Примерные темы: какой я, ка­ким бы я хотел быть, каким кажусь окружающим, моя семья, мои родители, я среди людей, мое представле­ние о больном неврозом, мое представление о здоро­вом человеке, самая большая трудность, самое непри­ятное переживание (указать период жизни или вообще), моя главная проблема, что мне не нравится в людях, три желания, остров счастья, жизнь без невроза, мой любимый герой, кто-либо из членов группы, мой день рождения и т. п. На рисование дается 30 минут. Затем рисунки вывешиваются и начинается обсуждение. Сначала о рисунке говорит группа, а потом — автор. Обсуждаются расхождения в интерпретации.

Может быть и другой вариант рисования — вся группа рисует одну картину. В этом случае обсуждает­ся участие каждого члена группы, характер вклада и особенности взаимодействия с другими участниками рисования.

К невербальным формам относятся такие методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии обще­ния с искусством: музыкотерапия, библиотерапия, имаготерапия, арттерапия, натуртерапия, разговорная (логотерапия), гештальттерапия, трансактный анализ, мориттерапия.

Остановимся кратко на каждом из этих видов те­рапии, рассматриваемых нами как методы психотера­певтического воздействия.

Музыкотерапия. Считается, что этот метод наи­более эффективен, если музыку исполняет сам пси­хотерапевт, возникает обстановка спонтанного взаи­модействия, большей аутентичности, доверительности. Авторы, применяющие его, считают, что у этого мето­да есть не только положительные стороны, но и отри­цательные — клиенты отмечают повышенную тревож­ность, утомляемость, раздражительность. Примерная пес лрограмма для занятий по музыкотерапии: 41"

1. Бах. Соната соль минор, ч. 1. Шопен. Соната № 3 Рахманинов, 1-й концерт, ч. 1.

2. Шопен. Ноктюрн ми-бемоль мажор, соч. 9. № 2. Шу­берт. Симфония № 7 до мажор, ч. 2. Чайковский. «Времена года», февраль.

3. Лист. Ноктюрн № 3. Моцарт. Симфония № 25, ч. 2.

Шопен. Вальс № 2.

Библиотерапия как лечебное воздействие на пси­хику больного человека при помощи чтения книг. В хо­де чтения клиент ведет дневник, анализ которого по­могает объективно оценить состояние больного. Этот метод можно применять как в индивидуальной, так и в групповой форме. Список книг психотерапевт подби­рает сам в соответствии с проблемой клиента.

Имаготерапия как использование в целях терапии игры образами [imago (лат.) — образ]. Человек создает динамический образ самого себя. Конкретные приемы здесь применяются самые разнообразные: пересказ литературного произведения с переводом пересказа в заранее заданный диалог, импровизированный диалог, импровизация заранее заданной ситуации, пересказ и драматизация народной сказки, театрализация расска­за, воспроизведение классической и современной дра­матургии, роль в спектакле.

Большую роль при имаготерапии играют ассис­тенты психотерапевта, бывшие больные и другие по­мощники по ведению группы — супервизоры.

Цели и задачи имаготерапии следующие:

• создание для клиента условий, способствующих развитию у него способности адекватного реагирования на возника­ющие неблагоприятные ситуации, способности входить в роль, соответствующую реальности, таким образом развивается образ «Я», деформированный болезнью,

• укрепление и обогащение эмоциональных ресурсов человека, его коммуникативных возможностей,

• развитие у клиента творческих возможностей по освоению новых ресурсов своего «Я»;

• тренировка способности к мобилизации жизненного опыта, развитие саморегуляции;

• обогащение жизни клиента новыми переживаниями

Арттерапия — терапия искусством. Часто использу­ются прикладные виды искусства. Арттерапевтические занятия осуществляются в виде двух вариантов: задания

ца определенную тему при работе с заданным материа­лом и занятия на произвольную тему с произвольным материалом (клиенты сами выбирают тему, материал, инструменты). Окончание занятий обычно сопровожда­ется обсуждением темы, манеры исполнения и др.

Особое внимание уделяется проявлениям негати­визма. Об эффективности арттерапии можно судить на основании положительных отзывов больных, нараста­ющей активности в посещении занятий и участия в них, появлении интереса к результатам собственного тру­да, собственного творчества, увеличении времени са­мостоятельных занятий.

Существует несколько вариантов этого метода:

1) использование для лечения уже существующих произве­дений искусства через их анализ и интерпретацию клиен­тами,

2) побуждение пациентов к самостоятельному творчеству,

3) использование произведений искусств и самостоятельное творчество,

4) творчество самого психотерапевта — лепка, рисование и др. — направленное на взаимодействие с клиентом