6.4.2. Особенности фармакодинамики лекарственных средств

У новорожденных

Существенный вклад в изменение фармакодинамики ЛС у но­ворожденных вносит и дисбаланс тонуса симпатической и пара­симпатической нервной системы. В подавляющем большинстве случаев у новорожденных преобладает тонус парасимпатической нервной системы. В силу этого для подавления повышенной ак­тивности парасимпатической нервной системы, например, бра-дикардии, требуется применение больших доз (в пересчете на площадь поверхности тела, табл. 3) атропина или адреналина,

чем у взрослых.

Несовершенство рецепторного аппарата новорожденных, вы­ражающееся в разной степени их функциональной активности, приводит к большим индивидуальным колебаниям ответной ре­акции организма ребенка на введение стандартных доз ЛС, в ча­стности, непрогнозируемые реакции на ЛС у новорожденных в 3—5 раз выше, чем у взрослых.

Таким образом, незавершенность развития организма новорож­денных приводит к тому, что у них риск появления побочных эф­фектов на прием ЛС в существенной мере выше, чем у взрослых.

В настоящее время выделяют следующие принципиальные ме­ханизмы, ответственные за формирование побочных эффектов фар­макотерапии у новорожденных:

токсические эффекты ЛС, обусловленные незрелостью фермент­ных систем, обеспечивающих детоксикацию организма, например, токсический эффект витамина К вследствие низкой активности фер­мента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах;

токсические эффекты, связанные с особенностями взаимодей­ствия ЛС с белками плазмы крови новорожденных, например, вытеснение производными нитрофурана билирубина из связи с белками, что приводит к повышению концентрации последнего в плазме крови и развитию желтухи;

токсические эффекты ЛС, обусловленные несовершенством выделительной функции почек у новорожденных;

токсические эффекты ЛС, вызванные генетически обусловлен­ными дефектами ферментных систем у новорожденных;

токсические эффекты ЛС, вызванные извращенной реакцией организма новорожденного на препарат. Частота извращенных реакций на ЛС у новорожденных достигает 24,5 %, тогда как у взрослых колеблется в пределах 6—17 %.

Ввиду наличия достаточно существенных различий в фармако-динамике и фармакокинетике ЛС у детей, особенно первого года жизни, и взрослых простое пропорциональное возрасту уменьше­ние дозы взрослых при расчете безопасной и эффективной дозы ЛС для ребенка недопустимо, так как может привести к непред­сказуемым последствиям.

Расчет дозы ЛС на килограмм массы тела ребенка, предложен­ный рядом зарубежных авторов (например, правило Кларка —

_ _ Масса ребенка, кг .

^{Доза ребенка = Взрослая доза х — ), также вызывает}

определенные возражения, так как у многих детей, особенно млад­шей возрастной группы, объем жидкости в организме нестабиль­ный, что может или уменьшить, или увеличить их массу. Вследствие этого и доза ЛС, рассчитанная только на основании массы тела ре­бенка, может оказаться как неэффективной, так и токсической.

Отечественными учеными разработано несколько схем расчета доз ЛС для ребенка с учетом массы его тела, возраста, функцио­нального состояния и т.д.

Для детей с нормальной массой тела дозу ЛС можно рассчитать по формуле:

[К] = 2 х Возраст (годы) + Масса тела, где К — процент от дозы взрослого.

Например, доза ЛС для ребенка 4-х лет массой 14 кг будет К = 2 х 4 + 14 = 22 %, т.е. доза ЛС для этого ребенка составляет 22 % от дозы взрослых.

Для ЛС, к которым дети, как правило, менее чувствительны (ферментные препараты, витамины и т.д.), дозу препарата рас­считывают по формуле [К+]:

[К+] = 2 х Возраст (годы) + (Масса тела + 12), а для ЛС, к которым дети более чувствительны (средства для нар­коза, наркотические анальгетики, снотворные, транквилизато­ры), дозу ЛС расчитывают по формуле [К—]:

[К-] = 2 х Возраст (годы) + (Масса тела - 12).

Например, если по этой формуле расчитать дозу наркотичес­ких анальгетиков для ребенка до года, то получится отрицатель­ная величина, т. е. в соответствии с этой формулой (что согласует­ся с действующими нормами) наркотические анальгетики детям до 1 года не назначаются.

Детям с избыточной массой тела или недостаточным питани­ем дозу ЛС целесообразно рассчитывать строго индивидуально, пользуясь для расчета так называемым дозис-фактором. Для того, чтобы рассчитать дозу лекарственного средства с учетом дозис-фактора, необходимо дозу ЛС для взрослых пересчитать на 1 кг массы тела взрослого, т.е. среднетерапевтическую дозу взрослых разделить на 70, а затем умножить массу тела ребенка (кг) на дозис-фактор, соответствующий возрасту ребенка (табл. 4).

Например, необходимо рас-

считать разовую дозу ацетил­салициловой кислоты для ре­бенка 8 лет массой тела 22 кг, т.е. ребенка с гипотрофией. Средняя разовая доза ацетил­салициловой кислоты 0,5 г. Рассчитаем количество препа­рата на 1 кг для взрослых — 0,5 : 70 = 0,0071. Как видно из таблицы, дозис-фактор для ре­бенка 8 лет равен 1,4. Умно­жаем расчетную дозу препарата на дозис-фактор: 0,0071 х 1,4 = = 0,0099 г. Таким образом, доза ацетилсалициловой кислоты для ребенка 8 лет пониженного питания равна 0,0099 г х 22 кг = 0,22 г.

При назначении детям различного возраста сильнодействую­щих и ядовитых ЛС, относящихся к списку А и Б, медицинский работник обязан руководствоваться таблицей дозировок ЛС, по­мещенной в X Государственной фармакопее СССР. Для других ЛС, т.е. не относящихся к списку А и Б, дозу для детей рассчи­тывают следующим образом: ребенку до 1 года — '/₂4— 1м дозы взрослых; 1 года — '/'_п\ 2—3 лет — '/₈; 4—6 лет — '/₆; 6 лет — '/₄; 7 лет — '/₃; 8—14 лет — '/₂; 15—16 лет — ³/₄ дозы взрослых.

Следует очень хорошо понимать, что подбор дозы ЛС должен осуществляться строго индивидуально для каждого ребенка. При этом необходимо учитывать как особенности функционального развития ребенка и степень тяжести патологического процесса, так и особенности фармакодинамики и фармакокинетики конк­ретных ЛС. Также следует обязательно запомнить, что величина дозы ЛС для ребенка, полученная при помощи любого метода расче­та, никогда не должна превышать дозы взрослых.