Заключение

государственного инспектора по охране труда

По несчастному случаю, происшедшему "____"_________________ 20___г в

____ час. ____ мин. с______________________________________________________

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О., пострадавшего, профессия, должность; наименование и адрес организации, отрасль)}

________________________________________________________________________

Мною, государственным инспектором по охране труда ____________________

^Ф.И.О.

________________________________ проведено расследование несчастного случая

________________________________________________________________________

^{с указанием причины расследования}

Заключение составлено по материалам проведенного комиссией расследования.

Установлено: ________________________________________________________

^{(краткая характеристика места происшествия с указанием}

________________________________________________________________________

^{опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа,}

________________________________________________________________________

^{основных параметров, года изготовления и т.д.)}

Обстоятельства несчастного случая _____________________________________

^{излагается последовательность}

________________________________________________________________________

^{событий, действия пострадавшего и других лиц, причастных к несчастному случаю}

________________________________________________________________________

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению:

________________________________________________________________________

^{указываются основные причины несчастного случая,}

________________________________________________________________________

^{нормативные требования по охране труда, которые нарушены}

Лица, допустившие нарушения нормативных требований по охране труда,____

________________________________________________________________________

их должности ____________________________________________________________.

Печать или именной штамп ____________________

^{подпись, дата}

Приложение 3.

Утверждаю

___________________

^{подпись, Ф.И.О.} Форма Н-1

___________________ Один экземпляр направляется

^{работодатель} пострадавшему или его

"____"_____________ доверенному лицу

^дата

Печать предприятия

А К Т №_____

О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _____________________________________

^{(число, месяц, год и время}

________________________________________________________________________

^{происшествия несчастного случая,}

________________________________________________________________________

^{количество полных часов от начала работы)}

2. Организация, где произошел несчастный случай ________________________

^{(наименование,}

________________________________________________________________________

^{адрес, отрасль)}

Наименование цеха, участка _______________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ________________________________

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)}

4. Организация, направившая работника _________________________________

________________________________________________________________________

^{(наименование и адрес)}

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Пол: мужской / женский _______________________

Возраст _______________

Профессия (должность) ________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________

________________________________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

Продолжение приложения 3.

6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай ___________

^{(число, месяц, год)}

Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай ______________________________________________

^{(число, месяц, год)}

7. Описание обстоятельств несчастного случая ____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид происшествия ____________________________________________________

________________________________________________________________________

Причины несчастного случая ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме __________________

________________________________________________________________________

^{наименование}

________________________________________________________________________

^{предприятие - изготовитель}

Нахождение пострадавшего в состояние алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________________

^{да, нет, указать степень}

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ________________

________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)}

Организация, работниками которой являются данные лица _________________

________________________________________________________________________

^{наименование и адрес}

Продолжение приложения 3.

9. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

^{Ф.И.О., их постоянное}

________________________________________________________________________

^{местожительства, домашний телефон}

10. Мероприятия и сроки по устранению несчастного случая _______________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________

^{подпись, дата}

Члены комиссии ___________________

^{подпись, дата}

___________________

^{подпись, дата}

Приложение 4.

А К Т

о расследовании группового несчастного случая на производстве,

несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом, несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего "___"______________20___г

в _____ час. ______ мин.

________________________________________________________________________

^{(наименование предприятия, вышестоящий орган, отрасль)}

проведено в период с "____"____________ 20___г. по "____"_____________ 20___г.

Лица, проводившие расследование ______________________________________

__________________________________________________ составили настоящий акт.

^{Ф.И.О., должность, место работы}

1. Сведения о пострадавшем(ших):

________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О.; число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий стаж работы,}

________________________________________________________________________

^{в том числе на данном производстве (предприятии), семейное положение,}

________________________________________________________________________

^{состав семьи и сведения о членах семьи,}

________________________________________________________________________

^{находящихся на иждивении)}

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай:

________________________________________________________________________

^{описание места происшествия с указанием опасных и вредных}

________________________________________________________________________

^{производственных факторов, оборудования, его типы, опасных параметров,}

________________________________________________________________________

^{года изготовления и т.д.}

3. Обстоятельства несчастного случая:

________________________________________________________________________

^{описание действий пострадавшего и других лиц,}

________________________________________________________________________

^{связанных с несчастным случаем,}

________________________________________________________________________

^{изложение последовательности событий и т.д.}

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Продолжение приложения 4.

4. Причины, вызвавшие несчастный случай:

________________________________________________________________________

^{указать основные причины несчастного случая, какие конкретные}

________________________________________________________________________

^{требования законодательных и иных нормативных правовых актов}

________________________________________________________________________

^{по охране труда нарушены}

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий:

________________________________________________________________________

^{указать содержание мероприятий,}

________________________________________________________________________

^{сроки выполнения и}

________________________________________________________________________

^{ответственных лиц}

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых материалов расследования _______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________

^{подпись, дата}

Члены комиссии ___________________

^{подпись, дата}

___________________

^{подпись, дата}

Приложение 5.

Ж У Р Н А Л

регистрации несчастных случаев на производстве

_______________________________________________________________

^{наименование организации}

№ п/п	Дата и время несчастного случая	Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы	Профессия, должность	Место несчастного случая (цех, участок)	Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю (по классификатору)	Краткие обстоятельства и причины несчастного случая	Номер акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 и дата его утверждения	Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)	Меры по устранению причин несчастного случая
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Приложение 6.

С О О Б Щ Е Н И Е

о последствиях несчастного случая на производстве

Происшедшего _______________ с ______________________________________

^{дата Ф.И.О. пострадавшего}

работающим (щей) работавшим (шей) _______________________________________

^{наименование организации}

________________________________________________________________________

^{цеха, участка, должность / профессия}

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 №_________,

утвержденный ___________________________________________________________

^{должность, Ф.И.О. работодателя, дата}

________________________________________________________________________

Последствия несчастного случая (нужное подчеркнуть):

1. Пострадавший: выздоровел, переведен на другую работу;

установлена инвалидность 3, 2, 1 групп, умер

2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению судебно-медицинской экспертизы) ______________________________________

________________________________________________________________________

Освобожден от работы с "___"___________20___г по "___"___________ 20___г

Продолжительность временной нетрудоспособности ______________________

^{рабочих дней}

3. Выплачено по листку временной нетрудоспособности _____________________

________________________________________________________________________

^рублей

14