3. Хирургические методы обезболивания.

Хирургическое вмешательство уменьшает, а нередко и полностью устраняет боль. Например, удаление гнойника, репо­зиция отломков, вправление сустава, шинирование конечности, удаление вросшего ногтя (Жоров И.С., Жоров В.И., 1984), удале­ние камней желчного пузыря, мочеточника, аппендэктомия, де­компрессия спинномозговых корешков при радикулитах, и т.д.

У больных с травматическими невритами, невромами, ам­путационными фантомными болями иссекают рубцы, невромы, производится реампутация. При болях с вовлечением вегетатив­ных образований осуществляется десимпатизация, гангяиэктомия (Ромаданов А.П., Михайловский B.C., 1980).

Уменьшение или исчезновение боли после проведения хи­рургических вмешательств связано с устранением причин, при­водящих к поступлению ноцицептивной информации в головной мозг и формированию боли.

Общим правилом, особенно в хирургии, является обяза­тельное первоначальное установление причины боли и только в последующем использование обезболивающих средств. Это свя­зано с тем, что, например, при прободной язве, гнойном перфора-тивном аппендиците назначение аналгетиков притупляет бди­тельность больного и врача и может привести к развитию пери­тонита или даже смерти больного.

4. Нейрохирургические методы обезболивания.

Нейрохирургическое обезболивание заключается в пре­кращении передачи болевой информации или стимуляции нисхо­дящих аналгетических влияний через вживленные электроды в область центрального серого околоводопроводного вещества и ядер шва (рис. 12, 13).

Например, при фантомных болях нейрохирурги практикуют стереотаксические операции по разрушению таламических ядер (заднего вентрального, дорсомедиального, срединного центра) (Бехтерева Н.П. с соавт., 1977; Смирнов В.М. с соавт., 1980). Кроме этого, проводят разрыв болевых путей на уровне других участков -I - III нейронов (Ромаданов А.П., Михайловский В.С. 1980).

Р ис. 12 Нейрохирургические вмешательства, применяемые для облегчения боли

1 - гиперэктомия, 2 - префронтальная лоботомия, 3 - таламо-томия, 4 - мезэнцефальная трактотомия, 5 - гипофизэктомия, 6 - перерезка корешков V черепного нерва, 7 - перерезка IX че­репного нерва, 8 - бульбарная трактотомия, 9 - тригеминальная трактотомия, 10 - цервикальная хордотомия, 11 - торакальная хордотомия, 12 - симпатэктомия, 13 - миелотомия, 14 - пере­резка тракта Лиссауэра, 15 - перерезка заднего корешка, 16 -перерезка нерва (Мельзак Р., 1981)

Рис. 13 Схематическое изображение поперечного среза спинного мозга и близлежащих симпатических ганглиев Отмечены места некоторых нейрохимических вмеша­тельств, применяемых для снятия боли: а - невротомия, б - симпатэктомия, в - ризотомия, г - хордотомия (Мельзак Р., 1981)

Это шейно-грудная спинно-таламическая хордотомия, перидуральная анестезия (введение анестетиков в перидуральный канал), химический невролиз (некроз нервных волокон под влия­нием спирта, фенола, вводимых в перидуральное пространство) (Гуляев Г.В., 1980), фронтальная лейкотомия, алкоголизация ги­пофиза. Такого рода нейрохирургические вмешательства врачи

вынуждены применять у больных с нестерпимыми хроническими болями, а при их неэффективности рекомендуют производить та-ламотомию, таламо-кортикальную трактотомию, кортикоэктомию (Петровский Б.В. с соавт., 1980; Ромаданов А.П., Михайлов­ский B.C., 1986).

По данным Н.Я.Васина и Н.П.Гроховского (1980), стерео-таксическая таламотомия (деструкция заднего вентрального ядерного комплекса таламуса, которая выключает восходящую афферентацию по спинно-таламическому тракту) значительно уменьшает фантомные боли. И все же, опыт нейрохирургов (Ва­син Н.Я., 1983; Pagni С, 1984) показывает, что разрушение одной какой-либо проводниковой или ядерной структуры, как правило, не гарантирует от возобновления боли и дает кратковременный эффект.

Исследованиями сотрудников клиники нервных болезней Ростовского государственного медицинского университета пока­зано, что невралгия тройничного нерва, нередко вызывается по­стоянной импульсацией близлежащей артерии. При этом возни­кает сосудисто-нервный конфликт между корешком тройничного нерва и петлями, чаще верхней мозжечковой, реже передней нижней петлей мозжечковой артерии. Хирургическое вмешатель­ство и помещение сосуда или нерва в специальную муфту ис­ключают возникновение боли (Балязин В.А., Бадязина Е.В., 1999).

К сожалению, не всегда возможно дать теоретическое обос­нование наблюдаемого облегчения боли в клинике после нейро­хирургических вмешательств, особенно в области зрительного бугра.

По данным Н.А. Осиповой с соавт. (1998), при хроническом болевом синдроме нейрохирургические вмешательства практиче­ски не применяются ввиду их сложности, опасности и малой эффективности. Зарубежные нейрохирурги в основном используют термокоагуляцию ганглия Гассера и чрсзкожную хордотомию.

Анализируя недостатки в обезболивании, Б.В.Петровский с соавт. (1980) указывают на редкое применение нейрохирургиче­ских методов коррекции боли, особенно у больных с нестерпи­мыми болями, типа антеролатеральной хордотомии, спинальной комиссуротомии, фронтальной лейкотомии, алкоголизации гипо­физа, операций невролиза.