МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

В.Г.Овсянников очерки патофизиологии боли

Учебное пособие для студентов и врачей

Ростов-на-Дону, 2003

УДК 616-009.7-092(075.5)

Рекомендовано центральной учебно-методической комиссией Ростов­ского государственного медицинского университета и учебно-методической комиссией по преподаванию патофизиологии при учеб­но-методическом центре по непрерывному медицинскому образованию Минздравмедпрома РФ и Всероссийского общества патофизиологов.

Очерки патофизиологии боли. Учебное пособие для студентов и вра­чей. Издательство РГМУ. Ростов-на-Дону, 2003. 148 с. Овсянников В.Г.

Пособие посвящено современным представлениям о болевой и противоболевой системах, этиологии и механизмах формирования ост­рой и хронической боли, формированию возможных клинико-лабораторных проявлений и принципам лечения боли. Имеются обу­чающие и контролирующие тесты.

Рецензенты: заведующий кафедрой патофизиологии Кемеровской государственной медицинской академии, доктор ме­дицинских наук, профессор АЛ. Е в т у ш е н к о; за­ведующий кафедрой патофизиологии Омской меди­цинской академии, доктор медицинских наук, про­фессор В. Т. Д о л г и х

Отпечатано в типографии РГНИИГЭС, т.51-62-57, 51-63-83. Тираж 900 экз.

ISBN 5-7453-0077-9

© Ростовский государственный медицинский университет

Каждый человек в своей жизни испытывает ощущение бо­ли, имеющее характер кратковременного или долговременного ощущения. И каждый раз появляется необходимость понять суть этого процесса и в последующем избежать его развития. Особен­но важно это для врача, который обязан не только знать причины, механизм развития боли, но и пути ее нивелирования или исклю­чения.

Практически исследования проблемы боли начались с древ­нейших времен и продолжаются наиболее интенсивно в настоя­щее время.

Согласно данным J.Bonica (1988), из 75 млн. американцев с травмами различного происхождения примерно у трети регист­рируется болевой синдром средней тяжести или большей интен­сивности. Болевой синдром такой интенсивности отмечается в 33 - 75 % случаев после хирургических операций. Однако большин­ство исследователей указывает на не всегда хорошую эффектив­ность проводимой обезболивающей терапии.

Боль и обезболивание являются прежде всего важнейшими проблемами медицины, а облегчение страданий больного челове­ка, снятие боли или уменьшение ее интенсивности - одна из са­мых важных задач врача.

В последние 25 - 30 лет благодаря теоретическим разработ­кам были сформулированы новые представления о механизмах боли (Melzack R., Wall P., 1965), в т.ч. хронической (Крыжанов-ский Г.Н., 1973, 1974, 1997). Особенно, на наш взгляд, важным является формирование представлений об антиноцицептивной (противоболевой) системе и ее важнейшей роли в формировании болевых ощущений.

Следует отметить интенсивные исследования последнего времени по изучению роли опиоидных, адренергических, серотонинергических, ГАМК-ергических, холинергических и других антиноцицептивных механизмов (Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976). Именно в последние годы широко исследуются обнару­женные эндогенные опиоиды, их рецепторный аппарат, а также структуры мозга, осуществляющие регуляцию боли. Уделяется большое внимание роли многих моноаминов (адреналину, норадреналину, серотонину, дофамину, гистамину) в возникновении и модуляции боли (Овсянников В.Г. с сотр., 1990-2000). Имеются определенные успехи в понимании роли равновесия болевой и противоболевой систем в восприятии и формировании боли.

Тем не менее, в изучении боли имеется ряд нерешенных теоретических и практических вопросов. По данным ВОЗ, каждый день 3,5 млн. человек страдают от боли, причем, у 50 % боль умеренная, у 30 % - непереносимая. 50 - 80 % больных раком не получают удовлетворительного облегчения боли. В нашей стране ежегодно примерно 20 млн. человек страдают от боли (Петровский Б.В. и др., 1980; Шухов B.C., 1990). Головная боль регистрируется в 5 - 200 случаях на 1000 населения (Шток В.Н., 1988). В США в результате хронической боли теряется ежегодно 700 млн. рабочих дней, и это стоит 60 - 70 млрд. долларов.

В настоящее время недостаточно объективно определение боли, методов ее измерения, имеют место трудности в подборе адекватного раздражителя для определения боли, недостаточны сведения об индивидуальных колебаниях порогов боли и определяющих их факторов. Требуется дальнейшее изучение и уточнение роли различных звеньев антиноцицептивной системы, стресса различной интенсивности в формировании болевых ощущений. Остается мало изученной так называемая «душевная боль». Практически неизвестны механизмы ее формирования. На наш взгляд, она во многом обусловлена подавлением активности различных механизмов антиноцицепции. Больше внимания необходимо уделить совершенствованию методов лечения, особенно хронической боли, изучению ее патогенеза. Учитывая важную роль хронической боли в инвалидизации больных, Б.В.Петровский еще в 1980 году предлагал создать в нашей стране специализированные клиники боли, где бы эта проблема интенсивно и целенаправленно изучалась.

Понятие боли

Анализ концепций боли с глубокой древности до наших дней дан в ряде обстоятельных обзоров (Todd E., 1985; Besson J., Cheouch A., 1987).

В настоящее время общепринятого определения боли нет. В нашей стране наиболее широко распространено определение бо­ли, данное академиком П.К.Анохиным с соавт. (1976), где боль характеризуется как «интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, память, мотивация, эмоции, ве­гетативные, соматические и поведенческие реакции». Некоторые авторы определяют боль как неприятное ощущение. Так, по мне­нию В.Н.Шток (1988), например, головная боль характеризуется как любое болезненное ощущение в области головы. Другие уче­ные определяют острую боль как «констелляцию неприятных сенсорных ощущений, эмоционального и душевного опыта и точно связанных автономных, физических и поведенческих реак­ций, вызванных ранением или острым заболеванием».

Анализируя определение боли, данные различными автора­ми, Ю.П. Лиманский (1985; 1986) выделяет четыре основные группы. Первая группа ученых определяет боль как неприятное чувство, характеризующееся повреждением тканей или его угро­зой. Вторая группа определяет боль как аффективное состояние организма с включением эмоциональных и вегетативных реак­ций. Третьи определяют боль как мотивационное состояние, соз­дающее форму поведения, направленную на устранение причины боли. Наконец, ряд ученых в определении боли подчеркивают, что она мобилизует различные функции организма для защиты от повреждения.

В клинике боль расценивается как неприятное чувство, причиняющее больному страдания различной интенсивности - от терпимого до невыносимого (Куршев В.А., 1984).

Боль, которая возникает в результате поражения перифери­ческой и центральной нервной систем, получила название «нейропатической». Она обычно хроническая, жгучая с явлениями гиперпатии. По мнению T.Jensen (1986), для нейропатйческой боли характерны следующие элементы: 1) спонтанные, продол­жительные и пароксизмальные боли; 2) сочетание с сенсорным дефицитом (гипестезии, анестезии); 3) аллодиния и гипералгезия; 4) гиперпатия; 5) отраженные боли и патологическая иррадиация боли; 6) феномен «Wind-up» - появление боли при повторных субпороговых, неболевых раздражениях.

Боль является отражением объективной реальности и сви­детельствует о наличии изменений в периферической и цент­ральной нервной системах. Она расценивается как следствие ин-тегративной функции организма, поскольку при ноцицептивном воздействии мобилизуется сознание, память, мотивации, эмоции, соматические и поведенческие реакции.

Боль как психофизиологический феномен, по мнению А.В.Вальдмана (1980), состоит из эмоционального ощущения и реакции в виде моторно-вегетативных и гуморальных проявле­ний, идентичных стресс-реакциям, возникающих на неблагопри­ятное воздействие.

По нашему же мнению, боль - это типовой, эволюционно выработанный патологический процесс, который возникает при действии на организм повреждающих (ноцицептивных) факторов или ослаблении противоболевой системы и характеризуется пер­цепцией (осознание, восприятие боли), вегетативными, эмоцио­нальными, поведенческими, двигательными реакциями, обяза­тельной активацией антиноцицептивной системы, направленных на устранение боли, восстановление поврежденного участка ор­гана или ткани.

Этиология боли

Крайне важным для врача является установление причины боли, т.к. ее наличие - сигнал неблагополучия в организме. Боль, как правило, является симптомом какого-либо патологического процесса (воспаления, опухоли, рубцового раздражения или, как при головной боли, следствием утомления, сосудистого спазма, менингита, кровоизлияния).

Факторы, вызывающие ощущение боли, получили название ноцицептивных или алгогенных. Они имеют различную природу, но основной их особенностью является способность вызывать повреждение ткани. Они подразделяются на внешние (механиче­ские, химические, температурные, световые, звуковые и др.) и внутренние (субстанция Р, гистамин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин, изменение концентрации ионов калия, водорода).

Раздражитель, вызывающий соответствующее чувство (мо­дальность), может быть болевым только при достижении порого­вой силы, способной вызывать повреждение, ибо только в этом случае возбуждаются болевые рецепторы и нервные проводники, имеющие высокий порог чувствительности. Отсюда становится понятным, почему боль рассматривают как сигнал неблагополу­чия (повреждения в организме), а, следовательно, как патологи­ческий процесс.

Исходя из вышесказанного, причиной боли может быть раз­дражение рецепторов, формирующих пять основных чувств (ося­зание, обоняние, вкус, слух, зрение), механическими, физически­ми, химическими факторами, действием звука, света и т.д.

Механические ноцицептивные раздражители - это удар, разрез, сдавление, сокращение или растяжение любого участка тела, например, мышцы, кишечника, мочевого пузыря, плевры и т.д.

Физическими ноцицептивными факторами могут быть теп­ло (свыше 40°), холод (ниже 10°), волны различной длины, свет, звук, барометрическое давление.

В качестве химических алгогенов могут выступать кислоты, щелочи, соли тяжелых металлов, многие другие соли, в т.ч. хло­ристый калий, а также такие вещества как субстанция Р, гиста­мин, серотонин, кинины (самый сильный болевой фактор, обра­зующийся в организме, - брадикинин), простагландины, вещест­ва, раздражающие вкусовые рецепторы. В.М.Хаютиным (1987) установлено, что при достижении концентрации ацетилхолина до 10-50 мкг/мл в области кожного волдыря человек ощущает боль. Такая же зависимость боли от определенной концентрации показана для ионов водорода, калия, натрия, а также никотина карбохолина, серотонина, гистамина, брадикинина и других веществ.

Очень важной причиной боли является гипоксия (например, при ишемии или инфаркте миокарда, рефлекторном спазме сосудов и т.д.). Причем, в этом случае боль возникает вследствие опосредованного повреждения клеток из-за дефицита АТФ и образования большого количества эндогенных алгогенов, в т.ч. биологически активных веществ и снижения рН.

Обязательным условием нормального восприятия факторов среды является равновесие, которое имеется между болевой и противоболевой аналгетической системами. Поэтому нередко причиной боли (особенно хронической) является нарушение противоболевой системы. Примером этого может быть боль при поражении на уровне заднего рога и других центральных противоболевых образований. В экспериментальных исследованиях Г.Н.Крыжановского (1997) получены данные о боли центрального происхождения путем введения столбнячного токсина в задний рог спинного мозга или в зрительный бугор. В этих случаях нарушается тормозное влияние противоболевой системы на болевые пути и у экспериментальных животных возникает хроническая боль. Такой же болевой эффект наблюдается при повреждения зрительного бугра и второй соматосенсорной области коры. Причем, боли, как правило, носят тяжелый характер, а при поражении второй соматосенсорной области коры формируются явления гиперпатии, когда даже тактильное раздражение вызывает боль.

В формирования болевого ощущения важное значение имеет соотношение между болевой и неболевой афферентацией, поступающей в спинной и головной мозг по нервным волокнам в результате раздражения проприорецепторов, тактильных, обонятельных, слуховых и зрительных рецепторов. Дефицит этой информации уменьшает образование энкефалинов, эндорфинов и таким образом облегчает проведение ноцицептивной информации и формирование боли. Вероятно, именно так формируются фантомные боли, каузалгии, боли при деафферентации.

Если учесть, что антиноцицептивная система оказывает тормозное влияние на болевую систему, то блокада опиатных ре­цепторов налаксоном или разрушение опиатных структур ведут к состоянию гипералгезии, что связано со снижением порога боли (Калюжный Л.В., 1984).

Наконец, важным этиологическим фактором боли является дефицит наркотика или эндогенных опиоидов. В результате этого у наркомана в состоянии абстиненции возникает симптомокомплекс с резко выраженным болевым синдромом. Аналогичной причиной боли может быть состояние депрессии (при маниа­кально-депрессивном психозе), где имеет место ослабление функции различных звеньев антиноцицептивной системы и стресс, вызванный эмоциональным напряжением, неправильной осанкой, работой в неудобном положении и сокращением муску­латуры (Гельб Г., Зигель П., 1986; Вейн А., 1999). Это играет не­маловажную роль и при возникновении головной боли. Боль, ко­торая возникает в состоянии депрессии, имеет разнообразное проявление, побуждает больных многократно обращаться к вра­чам, направляя их внимание на поиски органических причин бо­ли.

В клинических условиях самыми частыми причинами появ­ления боли являются травма, воспаление или повреждение раз­личных отделов нервной системы, когда больной приходит к вра­чу по поводу боли в области сердца, головной боли, невралгии, миозита, шейных и поясничных радикулитов, болей в суставах, метастазов рака, фантомных болей.

Хорошо известно, что формирование любого патологиче­ского процесса, болезни, в т.ч. и боли, определяется не только действием этиологического фактора, но и способностью орга­низма отвечать на него, т.е. его реактивностью. Эти вопросы бо­лее подробно рассматриваются в разделе «Факторы, определяю­щие формирование боли».