Глава III. Клиническая картина современного инфекционного эндокардита

В.П. Поляков, Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. и соавт.

<< Вернуться к основной статье

3.1. Ведущие симптомы и синдромы

За последние десятилетия клиническая картина ИЭ существенно изменилась. Не является редкостью острое течение болезни с гектической лихорадкой, быстрым формированием пороков сердца. Увеличилось количество больных с подострым, затяжным вариантом течения ИЭ. На современном этапе среди больных эндокардитом люди в возрасте старше 60 лет составляют до 40-54%. Появились особые клинические формы заболевания.

В целом, клиническая картина ИЭ современного течения складывается из проявлений инфекционно-септической интоксикации; СН вследствие поражения клапанов, миокарда, сосудов; специфических осложнений. Клиника отличается значительным многообразием симптомов. Наиболее частым ранним симптомом ИЭ является лихорадка (90-95%). Характер температурной реакции самый разнообразный: от субфебрильной до постоянной гектической. В начале заболевания субфебрильная лихорадка может быть волнообразной. При стрептококковом ИЭ возникают ознобы с повышением температуры до 38-39° С. Для стафилококкового ИЭ характерно внезапное начало заболевания с озноба и повышения температуры тела до 39-41° С, которая держится неделями, напоминая гектическую. Озноб варьирует от легкого познабливания до потрясающего озноба при значительном повышением температуры тела. Потливость может достигать степени профузного пота.

При осмотре больных кожа и слизистые бледные или с желтоватым оттенком. Приблизительно у одной трети больных (28-30%) наблюдаются петехии, геморрагическая сыпь вследствие развития аутоиммунного васкулита. Утолщение фаланг пальцев в виде "барабанных палочек" и изменения ногтей в виде "часовых стекол" регистрируются в 10-12% случаев. У 5-6% больных отмечаются признаки воспаления суставов в виде моно- или олигоартритов верхних и нижних конечностей.

Патогномоничным является формирование недостаточности клапанов сердца. Наиболее часто (64-72%) поражается АК. При этом больных беспокоят сердцебиение, слабость, ощущение пульсации в различных частях тела, шум в ушах, головная боль пульсирующего характера, нарушения зрения, боли в области сердца сте-нокардитического характера, головокружение. При объективном обследовании определяются: бледность кожи, усиленная пульсация артерий, капиллярный пульс (симптом Квинке), ритмичное расширение и сужение зрачков (симптом Ландольфи), загрудин-ная пульсация (пульсация дуги аорты), скорый, высокий, частый пульс; повышение уровня систолического, снижение диастоличес-кого АД; увеличение пульсового давления, усиление верхушечного толчка, смещение его вниз и влево; смещение границ относительной сердечной тупости влево и вниз, аортальная конфигурация сердца. При аускультации определяются ослабление 1-го тона на верхушке, ослабление или отсутствие 2-го тона на аорте, диасто-лический (протодиастолический) шум на аорте: мягкий, дующий, убывающий к концу диастолы, проводящийся вдоль левого края грудины к верхушке сердца, с максимальным звучанием в точке Боткина-Эрлиха, лучше выслушивающийся в положении больного сидя с наклоном вперед при задержке дыхания на вдохе. Систолический шум относительного стеноза устья аорты выслушивается во 2-ом межреберье справа от грудины. Систолический шум на верхушке сердца вследствие относительной недостаточности МК ("митрализация" порока) и пресистолический шум относительного стеноза левого венозного устья (шум Флинта) выслушиваются на верхушке сердца, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье - на периферических сосудах.

Для недостаточности МК (19-24%) свойственны сердцебиение, одышка при физической нагрузке (в последующем - в покое), приступы сердечной астмы, кашель сухой или с небольшим количеством мокроты, кровохарканье, различные по характеру и интенсивности боли в области сердца. При осмотре: акроцианоз, "fades mitralis" у больных молодого возраста со значительной ре-гургитацией; тахикардия, мерцательная аритмия, разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и вниз; набухание шейных вен, отеки, увеличение размеров печени; смещение границ относительной сердечной тупости влево, вверх и вправо (на поздних стадиях течения заболевания); ослабление звучности 1-го тона у верхушки сердца; акцент и расщепление 2-го тона над легочной артерией; 3-й тон у верхушки сердца, протодиастолический ритм галопа; убывающий систолический шум у верхушки сердца, начинающийся с 1-м тоном, различной продолжительности и громкости, проводящийся в подмышечную область или к основанию сердца.

Сочетанная недостаточность МК и АК (16-24%) характеризуется относительно длительной компенсацией порока. Преобладание недостаточности АК проявляется головными болями, головокружением, обмороками, пульсацией периферических сосудов, снижением уровня диастолического АД, диастолическим шумом во 2-3-м межреберье слева от груди, ослаблением 2-го тона на аорте. В случае преобладания недостаточности МК характерны: одышка, акроцианоз, МА, увеличение левого предсердия и гипертрофия ЛЖ, ослабление 1-го тона, систолический шум на верхушке сердца с иррадиацией в левую подмышечную область, появление 3-го тона.

Больных с изолированным поражением ТК (8-11%) беспокоят сердцебиения, перебои и неопределенного характера боли в области сердца при физической нагрузке. Одышка умеренная, обычно не соответствующая тяжести состояния. Ноющие боли и тяжесть в правом подреберье связаны с увеличением печени. Боли распирающего характера по всему животу возникают при развитии асцита. При объективном обследовании определяются цианоз, акроцианоз, субъэктеричность кожи и склер, асцит, умеренные периферические отеки, набухание шейных вен, усиливающееся при горизонтальном положении больного, систолическая пульсация шейных вен и экстенсивная пульсация печени. Нередко определяется увеличение печени вследствие застоя по большому кругу кровообращения, развивается "кардиальный цирроз". Характерны снижение АД, значительное увеличение венозного давления (в 2-3 раза выше нормы). При перкуссии определяется смещение границ сердца вправо. При аускультации - ослабление 1-го тона у мечевидного отростка, ослабление звучности 2-го тона над легочной артерией; негромкий, продолжительный, мягкого тембра "дующий" систолический шум у основания мечевидного отростка, проводящийся в правую подмышечную область. Систолический шум усиливается при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (симптом Риверо-Корвальо).

Клапан легочной артерии поражается исключительно редко (1-1,5%). Клинические симптомы, свойственные для этого порока, выделить трудно. Наиболее характерны одышка, сердцебиения, цианоз, симптом "барабанных палочек", отеки, застойное увеличение печени, гидроторакс, асцит, систолическая пульсация во 2-3-м межреберье слева от грудины вследствие расширения легочной артерии; эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка; положительный сердечный толчок. Перкутор-но определяется расширение границ сердца вверх и вправо. В хорде аускультации выслушиваются ослабленный 1-й тон над легочной артерией, диастолический шум во 2-3-м межреберье слева от грудины, нежный "дующий" систолический шум, усиливающийся в вертикальном положении больного (шум Грехема-Стилла).