2.2. Затяжной вариант инфекционного эндокардита

В группу затяжного варианта ИЭ вошло более 40 больных (39% женщин, 61% мужчин). Средний возраст пациентов составил 56,2±0,7 лет. При затяжном варианте ИЭ преобладало изолированное поражение клапанов (74%). В 58% случаев поражался аортальный клапан, в 16% - митральный. Сочетанное изменение митрального и аортального клапанов обнаружено в 26% случаев. Повреждение неизмененных клапанов при митральной комис-суротомии, катетеризации сердца, вен и артерий, имплантации элекрокардиостимулятора явилось причиной развития ИЭ у 29% больных. Вторичный затяжной ИЭ выявлен в 71% наблюдений на деформированных ревмокардитом (45%), атеросклерозом (16%) клапанах сердца. Врожденные пороки способствовали развитию этой формы болезни в 10% наблюдений.

В большинстве наблюдений в клапанах сердца выявлены язвенный эндокардит с разрушением клапанов сердца, большие микробные вегетации, фибриноидный некроз, выраженная воспалительная инфильтрация с колониями стрептококков. Нередко определялись перфорации и аневризмы створок. Эти изменения были значительно выражены в группе умерших, не получавших АБТ на ранних стадиях болезни.

Часто наблюдался полипозно-язвенный эндокардит со значительным разрушением створок клапанов, покрытых тромботи-ческими массами из фибрина и колоний стрептококков. В ткани клапанов определялись выраженный отек, разрушение соединительно-тканных волокон, базофилия с гиперплазией клеточных элементов и васкуляризацией. В участках фибриноидного некроза определялось разрастание грануляционной ткани с новообразованными сосудами. Организация тромботических наложений, рост грануляционной ткани происходили параллельно картине некроза. Это приводило к структурным изменениям, деформации клапана. Организационно-склеротические процессы формировались в результате врастания соединительной ткани в тромботичес-кие наложения и поле некроза.

В пораженных клапанах наблюдался склероз с образованием соединительной ткани, образовывались рубцы, определялись обызвествление и деформация его створок. Рубцевание развивалось до образования плотной соединительной ткани с очаговым или диффузным гиалинозом. Эластичные волокна утолщались, иногда расслаивались. Наблюдалось расплавление и коллагениза-ция аргирофильных волокон. Колонии стрептококков располагались в тромботических массах, клеточных элементах воспаления и в участках некроза особенно часто в группе больных, не получавших АБ. Вокруг участков фибриноидного некроза, среди нитей фибрина, инфильтрата обнаруживались макрофаги с явлениями фагоцитоза.

Первоначальные изменения эндокарда отражали последовательность формирования воспаления, которое проходило две стадии. Для абактериальной стадии характерны слабо выраженные нарушения основных тинкториальных свойств эндокарда с дезорганизацией основы клапана, базофилия, мукоидное набухание тканей, гиперплазия клеток субэндотелиального слоя, повреждение эндотелиальных клеток. Для бактериальной стадии свойственны необратимые изменения, нарушение целостности тканей клапана. Выявлялись тромбоязвенный или полипозно-язвенный эндокардит, большие и рыхлые MB, содержащие колонии патогенных микроорганизмов. Лимфогистиоцитарная воспалительная реакция распространялась в пристеночный эндокард.

Наряду с изменениями первой стадии эндокардита, обнаруживались более глубокие и тяжелые разрушения с тромботически-ми наложениями. Вначале возникали изменения подъэндокарди-ального слоя клапанов, появлялись гистиоцитарные элементы на фоне выраженного мукоидного отека и базофилии. Затем в процесс вовлекался весь клапан, пристеночный эндокард. Морфологические изменения клапанов характеризовались большим полиморфизмом, коррелировали со степенью активности инфекционного процесса. Как правило, определялись диффузная воспалительная инфильтрация, глубокие разрушения, изъязвления и некроз створок клапанов, большие тромботические наложения.

При исследовании эндокарда больных, получавших АБ, наблюдались снижение активности воспалительного процесса, организация некротических масс с крупно-клеточной воспалительной реакцией, нежный склероз, коллагенизация аргирофильных волокон, деформация, перфорация и образование аневризм клапанов. Грануляционная ткань проникала в тромботические массы на различную глубину. В инфильтрате обнаруживались лейкоциты, перфорация, язвенная деформация створок, покрытых небольшими тромботическими наложениями.

В наблюдениях, где максимальные дозы АБ получались в течение нескольких недель, экссудат из клапанов сердца принимал полиморфный лейкоцитарно-макрофагальный характер. Быстро формировались пролиферация клеток, склероз соединительной ткани клапанов. В пролиферате определялись макрофаги, гигантские многоядерные клетки с признаками фагоцитоза. Вокруг участков фибриноидного некроза находились макрофаги, лейкоциты, лимфоциты. В этой же группе больных наблюдалась пролиферация клеток межуточной ткани, формирование клеточных инфильтратов.

Происходило образование грануляционной ткани и аргирофильных волокон, которые коллагенизировались и склерозирова-лись с образованием кальцинатов. В большинстве наблюдений обнаружены системная гиперплазия гистиоцитарно-плазматических клеток, распространенное поражение сосудов, периваскулярный склероз паренхиматозных органов. Септические эмболы, васкулиты, плазматическое пропитывание стенок сосудов выявлялись довольно редко.

При гистологическом исследовании клапанов у 12 первоначально излеченных больных выявлены склероз, гиалиноз, петрификация, оссификация створок. Во время рецидивов болезни формировалась грубая деформация, выраженная недостаточность клапанов. Формирование перфорационных отверстий створок соответствовало прогрессированию сердечной недостаточности в клиническом течении болезни.

Необходжимо отметить, что при затяжном течении ИЭ выявлена последовательность развития тканевых реакций эндокарда с характерной "слоистостью". При продолжительной АБТ наблюдалось полное исчезновение воспалительного процесса, рубцевание, кальциноз, оссификация клапанов. Процессы морфологического заживления не соответствовали клинике выздоровления, которая в большинстве случаев отсутствовала. При неэффективной АБТ затягивалось клиническое течение болезни, наблюдались рецидивы, четкая фазность тканевых реакций. Выраженные репаративные процессы в клапанах достоверно чаще обнаружены при раннем, длительном применении АБ в максимальных суточных дозах.

Морфологические изменения сердца представлены выраженной гипертрофией миокарда (88%), очаговым ожирением, вакуолизацией мышечных волокон, белково-липидной дистрофией миокарда левого желудочка, верхушки, межжелудочковой перегородки (12%). Выраженность гипертрофии миокарда коррелировала с продолжительностью болезни. При гистологическом исследовании материала выявлена гипертрофия в сочетании с дистрофическими, некротическими изменениями миокарда (45 и 36%, соответственно). Гипертрофированные мышечные волокна чередовались с истонченными ("обтаявшими"), более бледно окрашенными и гомогенизированными. В целом гипертрофия миокарда преобладала над дистрофией и имела диффузный характер.

В желудочках, предсердиях выявлены участки микронекрозов без признаков воспаления, которые не были обусловлены поражением сосудов (48%). Микромиомаляции чаще располагались в левом предсердии, желудочке (19%). В участках микронекрозов мышечные волокна подвергались мелкозернистому распаду, превращались в гомогенную оксифильную массу, приобретали свойства слабой пикрофильности при окраске по Ван-Гизон. Микронекрозы, дистрофические процессы миокарда завершались формированием очагов миокардитического кардиосклероза. При гистологическом исследовании участков микронекроза прослеживались переходные формы от свежих очагов до формирования грануляционной ткани, богатой сосудами.

В морфологической картине поражения миокарда не меньшее значение имели патологические изменения соединительной ткани, мукоидное набухание, коллагенизация аргирофильных волокон. Изменение межуточной ткани проявлялось мукоидным отеком со скоплением лимфоцитарных и гистиоцитарно-плазматических клеток. В 16% наблюдениях выявлены эмболические микроабсцессы с колониями бактерий, расплавлением тканей, воспалительной реакцией вокруг.

Ашофф-Таллалаевские гранулемы и продуктивный ревмокардит зарегистрированы в 26% наблюдений. Интерстициальный миокардит обнаруживался редко, в инфильтрате отмечались лимфоциты, лейкоциты, плазматические клетки (10%). Значительно чаще встречался диффузный и очаговый миокардит, который характеризовался воспалительным отеком, дегенеративными и некротическими изменениями мышечных волокон (58%). Развитие репаративных процессов приводило к образованию миокардити-ческого кардиосклероза (52%). Микронекрозы, выраженная гис-тиоцитарно-плазматическая реакция, изменения соединительной ткани миокарда были характерными морфологическими изменениями затяжного варианта ИЭ.

У 6% больных причиной смерти явился инфаркт миокарда. При гистологическом исследовании определены свежие очаги некроза миокарда с явлениями миомаляции. В патогенезе инфаркта миокарда имели большое значение эмболии венечных артерий фрагментами MB из МК.

При затяжном течении эндокардита выявлено системное поражение сосудов. В патологический процесс вовлекались артерии малого и среднего диаметров с локализацией воспаления в интиме и адвентиции. При тромбозах в 52% наблюдений отмечались явления организации, реканализации, обызвествления тромбов. Преобладали пролиферативно-деструктивные тромбоэндоваску-литы, васкулиты с пролиферацией клеток интимы и адвентиции, с периваскулярной воспалительной инфильтрацией (94%).

В артериях миокарда обнаруживалось плазматическое пропитывание с проявлениями инфекционного гиалиноза. Нередко встречали вторичный гиалиноз мелких артерий, пролиферацию клеток интимы с накоплением под эндотелием гомогенных, глыбчатых белковых масс (плазмаррагия) и крови (геморрагия), отслойку эндотелия в виде "частокола". В венах миокарда формировался пролиферативный эндоваскулит с диффузной, очаговой периваскулярной воспалительной инфильтрацией.

При исследовании секционного материала наблюдалось многообразие форм поражений сосудов. Они варьировали в пределах от едва уловимых до более тяжелых воспалительных и пролифера-тивно-дистрофических с переходом в кальциноз или некроз. Патологические изменения имели распространенный характер (распространенный артериит) и зависели от степени функциональной нагрузки сосудов, продолжительности и тяжести течения болезни. Чаще поражались сосуды папиллярных мышц (67%), межжелудочковой перегородки (46%) и левого желудочка сердца (41%). Выявлялось поражение сосудов ЦИК в виде пролиферативных тромбоэндоваскулитов с повышенной проницаемостью сосудов, которые проявлялись определенными симптомами (геморрагии, тромбозы, эмболии).

Таким образом, выявленные морфологические изменения эндокарда, миокарда и сосудов указывают на тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы. Эти изменения носят системный характер и обуславливают формирование и прогрессирование сердечной недостаточности при затяжном течении инфекционного эндокардита.

При гистологическом исследовании печени в 87% наблюдений выявлялся септический (неспецифический реактивный) гепатит (НРГ), в 52% - кардиальный цирроз печени. По локализации воспаления НРГ классифицировался на лобулярный (паренхиматозный), портальный (интерстициальный) и перипортальный (смешанный). По степени выраженности инфильтрации и дистрофических изменений гепатоцитов выделяли три степени его активности - минимальную, умеренную и выраженную.

При портальном НРГ определялись отечность и инфильтрация портальных трактов различной степени выраженности, гидропи-ческая дистрофия гепатоцитов и небольшие очаги некроза гепатоцитов, локализованных перипортально, незначительная проли-

феративная активность Купферовских клеток. Инфильтрат не выходил за пограничную пластинку. Для минимальной активности НРГ характерен умеренный, преимущественно лимфоцитарный инфильтрат с единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами и очагами гидропической дистрофии гепатоцитов. При умеренной активности НРГ определялась лимфогистиоцитарная инфильтрация с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, значительными очагами гидропической дистрофии и единичными групповыми некрозами гепатоцитов. Для выраженной активности НРГ была типична лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов и гистиоцитов. Обнаруживались плазматические клетки и очаги гидропической дистрофии с единичными некрозами гепатоцитов.

При лобулярном НРГ воспалительная инфильтрация локализовалась в паренхиме печеночной дольки, определялись очаги гидропической дистрофии и некроза гепатоцитов. Часто встречали мелковакуольную, средневакуольную и крупновакуольную дистрофию гепатоцитов, а также высокую активность Купферовских клеток. При минимальной активности отмечалась умеренная, очаговая лейкоцитарная инфильтрация с единичными лимфоцитами, очагами гидропической дистрофии, некрозом единичных гепатоцитов. При умеренной активности НРГ обнаруживались лейкоцитарная инфильтрация со значительным количеством лимфоцитов и гистиоцитов, крупные очаги гидропической дистрофии с большим количеством некротизированных гепатоцитов. Выраженная активность гепатита характеризовалась диффузной лейкоцитарной инфильтрацией со значительным количеством гистиоцитов и лимфоцитов, гидропической дистрофией и очагами некрозов гепатоцитов.

При перипортальном течении НРГ воспалительная инфильтрация чаще локализовалась в портальных трактах, внутри дольки. Инфильтрация портальных трактов была более выраженной, чем паренхимы. Особенность данной формы заключалась в уменьшении печеночной паренхимы за счет разрастания стромальных элементов, массивной пролиферации печеночных протоков. Часто встречались "лестничные" зоны атрофии гепатоцитов и большое количество многоядерных гепатоцитов. Для минимальной активности характерна умеренная инфильтрация портальных трактов, незначительная инфильтрация паренхимы дольки лимфоцитами и гистиоцитами. Очаги дистрофии гепатоцитов локализовались перипортально, наблюдались единичные некрозы гепатоцитов. Умеренная активность характеризовалась значительной инфильтрацией портальных трактов, умеренной инфильтрацией паренхимы лимфоцитами и гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами и плазматическими клетками, обширными участками перипортальных некрозов гепатоцитов. Для выраженной активности характерна диффузная инфильтрация портальных трактов и паренхимы долек полиморфно-ядерными лейкоцитами и плазматическими клетками. Перипортально определялись обширные зоны гепатоцитов с гидропической дистрофией и очаговыми некрозами.

У больных с ревматическими пороками и умерших без операции, либо в течение двух суток после хирургической коррекции порока, выявлена взаимосвязь между развитием фиброза печени и активностью НРГ. В этих наблюдениях преобладали интерсти-циальные (портальные) и смешанные (перипортальные) формы гепатита. У больных, умерших спустя четверо суток после перенесенной операции, преобладала паренхиматозная форма гепатита. Вероятно, развитие интерстициальных и смешанных форм НРГ было вызвано иммунопатологическими реакциями, опосредованными инфекционным процессом.

После сердца и печени селезенка поражалась наиболее часто. Ее патологические изменения отражали системную реакцию мезенхимы на септический процесс, характеризовались гиперплазией ретикулоэндотелиальных и гистиоцитарных элементов. В 77% наблюдений размеры органа были увеличены в 1,5-2 раза. Масса селезенки достигала 845-1010 г в 81% наблюдений. Характеристика морфологических изменений представлена в табл. 3.

Таблица 3. Морфологические изменения селезенки при затяжном варианте ИЭ

Морфологические изменения	Количество
	абс.	%
Септический спленит	24	77,0
Эмболии	21	68,0
Множественные инфаркты (всего):  ишемические  геморрагические	20 14 6	64,5 45,1 19,4
Кальцинаты	10	32,0
Абсцесс селезенки	1	3,0
Разрыв капсулы селезенки	1	3,0

Примечание: абс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах.

В 68% случаев обнаруживались множественные эмболии. При развитии инфарктов (64,5%) селезенка становилась плотной, на разрезе были видны рубцовые втяжения. Свежие ишемические инфаркты (45%) выглядели как плотные желтовато-белые очаги треугольной формы. Реже находили геморрагические инфаркты (19,4%) темно-красного цвета. При микроскопии обнаруживалась резкая гиперплазия лимфоидных и ретикулярных элементов пульпы и фолликулов. В сосудах фолликулов происходила пролиферация эндотелия, отмечались фибриноидное набухание и гиалиноз стенок. На месте инфарктов определялись разрастание соединительной ткани и отложение кальцинатов (32%). Абсцесс и разрыв капсулы селезенки с внутренним кровотечением выявлен в двух наблюдениях (6%). Характеристика морфологических изменений почек при затяжном эндокардите представлена в табл. 4.

При гистологическом исследовании нефрит выявлен в 77% наблюдений, хронический гломерулонефрит - в 29%. Чаще определялись очаговый (45%), острый интерстициальный (19%) и хронический диффузный нефрит (13%), а также хронический очаговый мезангиопролиферативный гломерулонефрит (13%). Хронический очаговый мезангиомембранозный (7%) и диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит (10%) встречались значительно реже. В 23% случаев очаговый эмболический нефрит сочетался с инфарктом почек. Рубцовые изменения и "застойная" почка зарегистрированы в 36 и 42% случаев.

Таблица 4. Морфологические изменения почек при затяжном ИЭ

Морфологические изменения	Количество
	абс.	%
Нефрит (всего):  очаговый (эмболический)  острый  интерстициальный  хронический  диффузный	24 14 6 4	77 45 19 13
"Застойная" почка	13	42
Рубцовые изменения почек	11	36
Хронический гломерулонефрит (всего):  очаговый  мезангиомембранозный очаговый  мезангиопролиферативный диффузный  мезангиопролиферативный,  мезангиокапиллярный	9 2 4 3	29 7 13 10
Инфаркт почек	7	23

Примечание: абс. - абсолютное число больных,% - число больных в процентах.

При гистологическом исследовании "застойной" почки обнаружено расширение просветов капилляров без расширения ме-зангиального матрикса и пролиферации мезангия с умеренным отеком и склерозом интерстиция. При очаговом нефрите в очагах ишемии и некрозов определялось острое воспаление. Хроническое воспаление выявлено в местах рубцовых изменений почечной паренхимы. В клинической картине появлялись тупые, ноющие боли в области поясницы, в анализах мочи - значительное количество эритроцитов (до 25-35 в поле зрения).

При остром интерстициальном нефрите обнаружен выраженный отек интерстиция с диффузно-очаговой инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами. Зернистая и вакуольная дистрофия, массивные некрозы эпителия канальцев были постоянными гистологическими признаками. В просветах канальцев часто обнаруживали цилиндры и пролиферацию канальцевого эпителия. Наблюдались умеренное расширение мезангиального матрикса без пролиферации мезангиальных клеток, отек капиллярных петель и расширение просвета клубочков. В капиллярах находились фибриновые тромбы, сладжированные эритроциты и перивазаль-ные инфильтраты. По данным анализов, интерстициальный нефрит проявлялся протеинурией, цилиндрурией, эритроцитурией, снижением концентрационной функции почек. В биохимических показателях крови зарегистрирована билирубинемия, азотемия и уремия.

Гистологическое исследование хронического диффузного нефрита выявило диффузную, лимфогистиоцитарную инфильтрацию паренхимы почек с большим количеством лейкоцитов и плазматических клеток, склероз интерстиция, атрофию и дистрофию эпителия канальцев. В просвете канальцев находились цилиндры, наблюдались склероз значительной части клубочков и гиперпластическая перестройка сосудов. В анализах мочи обнаружены: снижение концентрационной функции почек, лейкоцитурия, цилинд-рурия и транзиторная протеинурия.

Гистологическое исследование очагового мезангиомембранозного гломерулонефрита выявило расширение мезангиального матрикса клубочков без пролиферации мезангиальных клеток (28%). В некоторых клубочках (15%) обнаружены признаки гипертрофии, склероза, гиалиноза. В интерстиции определялись склероз коркового слоя (20%) и умеренно выраженная лимфогис-тиоцитарная инфильтрация (15%), в артериях почек - эластофиброз и гиалиноз (28%). В незначительной части наблюдений (8%) в просветах канальцев обнаружены цилиндры.

При очаговом мезангиопролиферативном гломерулонефри-те в патологический процесс вовлекалось менее 2/3 клубочков с расширением мезангиального матрикса, пролиферацией мезангиальных клеток и вовлечением одной или нескольких долек клубочков. В мезангиальном матриксе определялись локальный склероз и гиалиноз клубочков. Иногда обнаруживались синехии и фиброзные полулуния. Частым признаком этой патологии почек были гиперэластоз артерий (60%) и гиалиноз артериол (65%).

В корковом слое паренхимы наблюдались выраженный склероз (61%), диффузно-очаговые инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов (51%).

Хронический диффузный гломерулонефрит характеризовался вовлечением в патологический процесс более 2/3 клубочков. При микроскопии препаратов определялось поражение всего клубочка. Верифицировалось два морфологических варианта ДГ - мезанги-опролиферативный и мезангиокапиллярный. В анализах мочи определялся белок от "следов" до 0,33 г/л, постоянная эритроци-турия (от 8-10 до 26-30 в поле зрения) и лейкоцитурия (от 7-8 до 11-16 в поле зрения). При исследовании концентрационной функции почек по методике Зимницкого отмечалась изогипосте-нурия. В биохимических анализах крови регистрировалось увеличение концентрации креатинина, остаточного азота, мочевины.

При диффузном мезангиопролиферативном гломерулонефри-те определялись значительное расширение мезангиального мат-рикса с пролиферацией мезангиальных клеток, утолщение базаль-ной мембраны капилляров и окклюзия просветов капиллярных петель. Понефронное запустевание и сморщивание клубочков обнаружены в 100 и 44% наблюдений. У всех больных зарегистрированы протеинурия (0,038-0,66 г/л), эритроцитурия (от 6-7 до 8-10 в поле зрения), лейкоцитурия (от 8-9 до 50-55 в поле зрения) и изогипостенурия. В биохимических показателях крови обнаружено повышение концентрации креатинина (до 1,4-1,6 мг/%), азота мочевины (18-19 мг/%).

Гистологическое исследование диффузного мезангиокапил-лярного гломерулонефрита выявило дольчатость сосудистого пучка клубочка, расширение мезангиального матрикса, выраженную пролиферацию мезангиальных клеток, диффузную двухконтур-ность базальных мембран капилляров. В части клубочков находили склероз мезангия и сосудистых петель, синехии между капсулой и сосудистыми петлями, фиброзированные полулуния. Понефронное запустевание определялось на фоне атрофии канальцев. В значительной части клубочков выявлены гиалиноз и склероз. В анализах мочи зарегистрированы протеинурия (0,066-0,33 г/л),

эритроцитурия (от 6-8 до 14-16 в поле зрения), лейкоцитурия (от 5-6 до 9-10 в поле зрения), значительное увеличение концентрации креатинина, азота мочевины крови.

Таким образом, при затяжном течении эндокардита происходили морфологические изменения почек, вызванные множественными эмболиями и поражением ЦИК. Обращает на себя внимание развитие острого интерстициального нефрита в группе больных затяжным ИЭ, умерших от полиорганной недостаточности.

Поражение легких и плевры выявлено у 20 (65%) умерших больных. Превалировала пневмония, которую верифицировали по гистологической картине, типичной для данной нозологической формы. Воспаление тканей протекало на фоне миоэластофиброза и миоэластоза легочной артерии, фиброза интерстиция, гипертрофии мышечных элементов бронхиол и бурой индурации легких. Характеристика морфологических изменений легких и плевры приведены в табл. 5.

Таблица 5. Морфологические изменения легких и плевры при затяжном варианте ИЭ

Морфологические изменения	Количество
	абс.	%
Пневмония (всего):  очаговая  интерстициальная	9 2 7	29 6 23
Трахеобронхит и пневмония	7	23
Инфаркты легких	6	19
Фибринозный плеврит	2	6
Эмпиема плевры	1	3
Абсцесс легких	1	3

Примечание: абс. - абсолютное число больных, % - число больных в процентах.

В большинстве наблюдений пневмония (29%) была интерсти-циальной (23%) и сочеталась с трахеобронхитом (23%). Очаговая пневмония регистрировалась в 6,5% наблюдений. Ее формирование обусловлено иммунопатологическими механизмами, связанными с влиянием ЦИК, а также нарушением кровообращения легких при поражении сосудов и сердечной недостаточности. В пользу сосудистого генеза пневмоний свидетельствовали множественные, рассеянные пневмонические очаги с двусторонней локализацией.

В результате застоя в малом круге кровообращения пневмония формировалась в 48% наблюдений. Воспаление легочной ткани располагалось в заднебазальных и прикорневых отделах (44%). При заносе MB из ТК в легочную артерию возникали инфаркты легких (19%). Источником эмболии были также тромбы, образующиеся при дилатации правого предсердия и желудочка. Участки легких, подвергшиеся некрозу в результате инфарктов, абсцедиро-вались крайне редко (3%).

При фибринозном плеврите происходило отложение фибрина на висцеральной плевре без клеточной инфильтрации или с единичными полиморфно-ядерными лейкоцитами. Для умеренно выраженного плеврита характерен незначительный инфильтрат, состоящий из полиморфно-ядерных лейкоцитов и единичных гистиоцитов. При выраженном плеврите наблюдалась диффузная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами и гистиоци-тарными клетками.

Обнаруживались (16%) лимфогистиоцитарные инфильтраты со значительным содержанием плазматических клеток, организацией фибриновых плевральных наложений и значительной про-лиферативной активностью фибробластов. Формирование фибринозного плеврита (6%) и эмпиемы плевры (3%) обусловлено снижением резистентности организма при длительно протекающем инфекционном процессе.

Данные, полученные при морфологическом исследовании затяжного эндокардита, показывают, что чаще поражался АК (58%), в 2,3 раза реже - митральный и аортальный клапаны (26%). Изолированное поражение МК встретилось в 16% случаев. Гипертрофия миокарда и миокардит выявлены в большинстве наблюдений (87 и 84%). Формирование порока сердца, миокардитический кардиосклероз (52%), микронекрозы (48%) и дистрофия миокарда (45%) были основными причинами развития и прогрессирования сердечной недостаточности.

Весьма характерно поражение сосудов, которое варьировало от едва уловимых до более тяжелых воспалительных и пролифера-тивно-дистрофических с переходом в кальциноз или некроз. Эти изменения носили распространенный характер (распространенный артериит) и зависели от функциональной нагрузки сосудов, продолжительности и тяжести течения болезни.

Морфологические изменения клапанов имели "слоистый" вид. Одновременно наблюдались процессы склероза с образованием соединительной ткани, богатой клеточными элементами и новообразованными сосудами, рубцевание, обызвествление и деформация клапанов. Рубцевание развивалось до образования плотной соединительной ткани с явлениями очагового, слоистого или диффузного гиалиноза. Превалировал язвенный процесс с разрушением клапанов, большими MB, фибриноидным некрозом, выраженной воспалительной инфильтрацией с колониями стрептококков. В группе больных, не получавших антибиотиков в ранние сроки, чаще обнаруживались перфорации (32%) и аневризмы створок (23%).

Морфологические изменения клапанов проходили две стадии. В абактериальную стадию наблюдались дезорганизация основы клапана, базофилия, мукоидное набухание и отек, гиперплазия клеток субэндотелиального слоя. В пролиферате присутствовали гистиоциты, эпителиоидные и плазматические клетки, единичные макрофаги, наблюдалось повреждение эндотелия.

В бактериальную стадию определялись большие и рыхлые MB с колониями стрептококков, выраженные патологические изменения тканей и разрушение створок в результате тромбоязвенного или полипозно-язвенного процессов. Лимфогистиоцитарная воспалительная реакция распространялась в толщу клапана и на пристеночный эндокард.

Определялся полиморфизм изменений клапанов, который зависел от активности течения инфекционного процесса. При ранней антибактериальной терапии происходила организация некротических масс, образование нежного склероза эндокарда, коллагенизация аргирофильных волокон и деформация створок клапанов. Образовывалась грануляционная ткань и аргирофильные волокна, которые коллагенизировались и склерозировались с образованием кальцинатов.

Морфологическое заживление не соответствовало клинической картине выздоровления, которого в большинстве случаев не было. При неэффективной АБТ клиническое течение болезни затягивалось, наблюдались рецидивы инфекционного процесса и четкая фазность ("слоистость") тканевых реакций, прогрессировала сердечная недостаточность в результате декомпенсации порока сердца.

Выраженные репаративные процессы обнаружены при раннем, длительном применения АБ в максимальных суточных дозах. В результате рубцового заживления тромбоязвенного эндокардита, отложения извести, формирования аневризм и перфораций нарушалась целостность створок клапанов. В рубцовой ткани сохранялась лимфогистиоцитарная инфильтрация, появлялись новообразованные кровеносные сосуды. Эти морфологические изменения являются проявлением терапевтически обусловленного патоморфоза инфекционного эндокардита.

При морфологическом исследовании печени выявлен септический гепатит (87%), который по локализации воспаления классифицировался на лобулярный (паренхиматозный), портальный (интерстициальный) и перипортальный (смешанный). По выраженности инфильтрации и дистрофических изменений гепа-тоцитов выделены минимальная, умеренная и высокая степень активности. При лобулярном НРГ отмечена высокая активность Купферовских клеток. Между развитием фиброза печени и активностью НРГ определена взаимосвязь, характерная для пациентов с вторичным затяжным эндокардитом и умерших в течение двух суток после хирургической коррекции порока. В этих наблюдениях преобладали интерстициальные и смешанные формы НРГ, развитие которых вызвано иммунопатологическими реакциями, опосредованными ЦИК.

Морфологические изменения селезенки отражали системную реакцию мезенхимы на сепсис. Выявлены гиперплазия ретикуло-эндотелиальных и гистиоцитарных элементов (77%), значительное увеличение размеров и массы органа. По частоте развития инфарктов и эмболии селезенка занимала первое место (58%). В морфологической картине почек превалировал очаговый эмболический нефрит (45%), реже наблюдали "застойную" почку (42%), хронический гломерулонефрит (29%), инфаркт почек (23%) и острый интерстициальный нефрит (19%). В структуре хронического гломерулонефрита преобладали очаговая мезангио-пролиферативная (13%), диффузная мезангиопролиферативная и мезангиокапиллярная формы (10%). Очаговый эмболический нефрит сочетался с инфарктом почек (23%). Довольно часто определялись тромбоваскулиты (44%) и иммунокомплексные изменения (65%), вызванные поражением ЦИК. Острый интерстициальный нефрит обнаружен у больных, умерших от почечной и полиорганной недостаточности.

Поражение легких и плевры выявлено у 20 (65%) умерших больных. Чаще регистрировалась интерстициальная (23%) пневмония. Ее формирование обусловлено иммунопатологическими реакциями, связанными с влиянием ЦИК, а также нарушением кровообращения в малом круге. Воспаление легочной ткани локализовалось в заднебазальных и прикорневых отделах (44%) и в 56% случаев было двусторонним. В 19% наблюдений обнаружены инфаркты легких, вызванные заносом фрагментов MB и тромбов из ТК и правого предсердия. Формирование фибринозного плеврита (6%), эмпиемы плевры (3%) и абсцесса легких (3%) происходило очень редко.

* * *

Таким образом, в последнее десятилетие при остром и подост-ром ИЭ преобладала первичная клинико-морфологическая форма (76; 64%) с изолированным поражением клапанов (82; 73%). Значительно чаще поражался аортальный клапан (48; 46%). Изменения митрального клапана выявлены в 2 и 1,3 раза реже (24; 36%), а сочетанное поражение АК и МК - соответственно в 24 и 18% случаев. Острый и подострый эндокардит развились в 71 и 46% наблюдений после операций, медицинских манипуляций и исследований. Развитию вторичного острого ИЭ способствовали врожденные пороки сердца (17%), пролапс митрального клапана (7%), тогда как вторичный подострый ИЭ развился на врожденных (18%), атеросклеротических (11%), ревматических (7%) пороках сердца. Наиболее частыми возбудителями были стафилококки (68%), стрептококки (12%), грамотрицательные бактерии (11%). В 9% случаев наряду с бактериальной микрофлорой были высеяны грибы рода Candida.

Для острого и подострого течения болезни характерно развитие язвенного и полипозно-язвенного эндокардита, выраженной недостаточности аортального и митрального клапанов, обширных воспалительных и дистрофических изменений миокарда. Морфологические изменения возникали вследствие распространенного эндоваскулита, множественных септических эмболии. Большой вклад в их формирование вносила сердечная недостаточность, вызванная поражением (в течение нескольких недель при остром, месяца - при подостром эндокардите) аортального и митрального клапанов, развитием инфекционного миокардита (93; 82%), перикардита (76; 50%), дистрофии миокарда (55; 71%) и миокарди-тического кардиосклероза (38; 46%). Некротизированные ткани чаще подвергались абсцедированию (56%) при стафилококковом эндокардите.

При затяжном варианте ИЭ преобладали вторичные формы (71%) болезни с изолированным поражением клапанов (74%). Более чем в половине случаев поражался АК (58%). Изменения МК встретили в 3 раза реже (16%), а сочетанное поражение АК и МК - в 1/4 случаев (25%). Основными причинами развития эндокардита были ревматизм (45%), атеросклероз (16%) и врожденные пороки сердца (10%). В качестве возбудителей зарегистрированы зеленящий (77%) и b-гемолитический стрептококк (23%).

Морфологические изменения органов формировались в результате множественных септических эмболии, иммуннокомплексного поражения ЦИК, прогрессирования сердечной недостаточности на фоне распространенного артериита (панартериита). Большинство больных умерло от сердечной недостаточности (61%).