Приложение 12. Выбор антибиотиков при неверифицированном возбудителе

В.П. Поляков, Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. и соавт.

При подозрении на стафилококковый ИЭ лечение начинают с в/в введения ЦС в максимальных суточных дозах. Применение пенициллина, ампициллина, пиперациллина в виде монотерапии нецелесообразно, так как эти АБ разрушаются беталактамазами, продуцируемыми стафилококками. Эффективна комбинация пе-нициллинов с ингибиторами беталактамаз: ампициллин + сулбак-там, амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам. По воздействию на беталактамазопродуцирующие бактерии эти комбинации АБ приближаются к ЦС 1-го поколения.

При подозрении на ИЭ, вызванный метициллинрезистентным золотистым и/или эпидермальным стафилококком. Внегоспи-тальные штаммы золотистого стафилококка чувствительны к ок-сациллину, клоксациллину, диклоксациллину, флуклоксациллину Эти АБ малоэффективны при ИЭ, вызванном метициллинрезис-тентными штаммами. Наиболее эффективны цефазолин, цефрадин, цефамандол, цефуроксим. Антистафилококковое действие цефотаксима, цефодизима и цефтриаксона ниже. Цефепим и цефпиром обладают высокой противостафилококковой активностью. Синергизм в действии АБ наблюдается при сочетании пени-циллинов и цефалоспоринов с аминогликозидами. Метициллин-резистентные стафилококки высокочувствительны к амикацину нетилмицину Линкомицин и клиндамицин применяют при стафилококковом ИЭ в случае аллергии к пенициллину. Ванкоми-цин и тейкопланин активно действуют на метициллинрезистент-ные стафилококки и энтерококки. Однако ванкомицин обладает нефротоксичностью. Его действие усиливается в комбинации с аминогликозидами, рифампицином. Эффект от ванкомицина при лечении ИЭ, вызванного метициллинрезистентными и метицил-линчувствительными штаммами стафилококка, примерно одинаков. Тейкопланин имеет большой период полувыведения, поэтому вводится в/в 1 раз в день. Сначала назначают по 10-20 мг/кг/сут в течение 2-4 дней. Затем дозу АБ снижают до 8-10 мг/кг. При использовании тейкопланина удается добиться выздоровления в 90% случаев. Препарат одинаково эффективен при лечении ИЭ нативного клапана и ИЭПК.

ИЭПК. При раннем ИЭПК используют ванкомицин (в/в по 500 мг 4 раза в день) или цефалоспорины (цефазолин, цефрадин) в комбинации с гентамицином (до 240 мг/сут). Обязателен контроль выделительной функции почек. Для лечения ИЭПК можно использовать ванкомицин (в/в по 500 мг 4 раза в день) с рифам-пицином (до 300 мг/сут в течение 6 нед) или гентамицином (1 мг/ кг через 3 ч, в течение 7-10 дней). Выраженным бактерицидным действием обладает комбинация ЦС 1-3-го поколения, ванкоми-цина с аминогликозидами.

ИЭ у пациентов, находящихся на гемодиализе. Эту клиническую форму ИЭ чаще вызывают золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, синегнойная палочка. Для лечения используют АБ, которые применяют при стафилококковом ИЭ. Учитывают изменения фармакокинетики АБ при ХПН и проведении гемодиализа.

ИЭ у больных с искусственным водителем ритма. Возбудителями чаще являются золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательные бактерии, стрептококки, грибы. Положительного клинического эффекта достигают при в/в введении вышеуказанных АБ, но в значительно больших дозах.

Приложение 13. Выбор антибиотиков при верифицированном возбудителе

В.П. Поляков, Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. и соавт.

<< Вернуться к основной статье

Зеленящий стрептококк. В 80% случаев зеленящий стрептококк чувствителен к пенициллину (МПК <0,1 мкг/мл). В связи с широким применением беталактамных АБ появились умерен-ночувствительные и условнорезистентные стрептококки (МПК 0,1-0,5 мкг/мл). Высокорезистентные штаммы (МПК > 5 мкг/мл) встречаются очень редко (табл. 12).

Таблица 12. Антибактериальная терапия стрептококкового ИЭ

МПК < 0,1 мкг/мл		МПК 0,1-0,5 кг/мл		МПК > 0,5 мкг/мл
Антибиотик	Длительность лечения, нед	Антибиотик	Длительность лечения, нед	Антибиотик	Длительность лечения, нед
Пенициллин	4	Пенициллин + гентамицин, амикацин	4 2	Пенициллин + гентамицин, амикацин	4-6 4-6
Пенициллин + гентамицин, амикацин	2 2	-	-	Ампициллин + гентамицин, амикацин	4-6 4-6
Пенициллин + гентамицин, амикацин	4 2	-	-	Ванкомицин + гентамицин, амикацин	4-6 4-6

Бензилпенициллин вводят в/в в дозе 20-40 млн ЕД/сут, гентамицин - по 2-2,5 мг/кг через 4-6 ч, ванкомицин - по 40 мг/ кг/сут через 6-8 ч. В процессе лечения необходимо определение концентрации гентамицина и ванкомицина в крови. При лечении стрептококкового ИЭ эффективны цефалоспорины, ванкомицин, тейкопланин, имипенем, хлорамфеникол. Негемолитический стрептококк в 50% случаев резистентен к пенициллинам и аминог-ликозидам. Однако комбинированное применение этих АБ позволяет преодолеть резистентность. Когда выделяется стрептококк с МПК менее 5 мкг/мл применяют ванкомицин, если МПК больше 5 мкг/мл добавляют гентамицин. При выявлении пенициллинчувствительных штаммов бактерий используют пенициллин в комбинации с гентамицином. При аллергии к пенициллину и резистентности бактерий используют ванкомицин (тейкопланин). Рационально применять бензилпенициллин, если выделен бычий стрептококк (Str. Bovis), чувствительный к этому АБ (МПК <0,1 мкг/мл).

Стафилококки. Факторы, предрасполагающие к развитию стафилококкового ИЭ: дерматиты, ожоги, пролежни, частые внутривенные инъекции, длительная катетеризация сосудов, гемодиализ, перитонеальный диализ. У больных с ожогами кожи обнаруживают: метициллинрезистентный золотистый стафилококк (25%), синегнойную палочку (19%), энтеробактерии и серрации (14%), энтерококки (12%) и коагулазонегативные стафилококки (4%). У пациентов с пролежнями чаще выделяется полимикробная микрофлора: грамотрицательные бактерии, золотистый стафилококк, энтерококки и анаэробы. Причиной ИЭ, возникающего после программного гемодиализа, является золотистый стафилококк (40-60%). Перитонит чаще вызывают грамотрицательные бактерии, эпидермальный и золотистый стафилококк (50-70%). При катетеризации сосудов причиной ИЭ становится эпидермальный стафилококк (70%). Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки резистентны к пенициллину, но чувствительны к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам (оксациллину метициллину). При выделении стафилококков, резистентных к этим АБ (метициллин и оксациллинрезистентные штаммы, MRSA), показано применение одного ванкомицина или его комбинации с аминогликозидами. Комбинация ванкомицина с гентамицином дает более выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. Тейкопланин используют для лечения ИЭ, вызванного золотистым стафилококком MRS А, так как этот АБ обладает выраженным бактерицидным действием и меньшими побочными эффектами.

Энтерококки. У больных ИЭ чаще обнаруживают Е. faecalis и Е. faecium (52-76%), как правило, после операций на желудочно-кишечном тракте, длительной катетеризации мочевого пузыря, перфорации кишечника. Энтерококки устойчивы к ЦС, полусинтетическим пенициллинам, клиндамицину, макролидам, хлорам-фениколу, беталактамам. Все энтерококки обладают умеренной резистентностью к аминогликозидам. Наибольшим бактерицидным действием против энтерококков обладают ванкомицин, тей-копланин, гентамицин. Комбинация ампициллина с ингибиторами беталактамаз усиливает действие ампициллина на энтерококки. Для лечения используют комбинации ампициллина (до 20 г/сут, внутривенно) с гентамицином (240 мг/сут, внутривенно), ампициллина с сулбактамом, амоксициллина с клавулановой кислотой в течение 4-5 нед. При аллергии к пенициллину применяют ванкомицин (0,5 г 4 раза в день, внутривенно) с гентамицином (80 мг 3 раза в день, внутривенно). При резистентности энтерококков к гентамицину (МПК > 2000 мкг/мл) АБТ бесперспективна.

Пневмококки, гонококки, менингококки. Пенициллин является АБ выбора. Применяют при хорошей переносимости пациентами АБ, чувствительности к нему бактерий (до 16-20 млн ЕД/ сут, внутримышечно) в течение 4-6 недель.

Гемофильная палочка. Для лечения используют комбинацию аминогликозидов (гентамицин - 4,5-5,0 мг/кг/сут, 3 раза в день, внутривенно или внутримышечно) с ампициллином (200-300 мг/ кг/сут, 2-3 раза в день, внутривенно или внутримышечно) в течение 6-8 недель.

Энтеробактерии. При лечении ИЭ, вызванного грамотрица-тельными бактериями, используют комбинацию пиперацилли-на (до 200-300 мг/кг/сут, 3-4 раза в день, только внутривенно) с аминогликозидами (гентамицин - 4,5-5,0 мг/кг/сут, внутримышечно) или ЦС 2-4-го поколения (цефамандол, цефуроксим, цефепим - см. дозы в приложении 6) в течение 6-8 нед. Грибы. Возбудителями заболевания чаще бывают грибы рода Candida и Aspergillus (60-84%). Для лечения применяют амфотерицин В с флуцитозином (флуконазолом) в максимальных суточных дозах. Грибковый эндокардит плохо поддается АБТ. В 90-100% случаев показано протезирование искусственного клапана.