5.3. Прогноз исхода

В.П. Поляков, Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. и соавт.

<< Вернуться к основной статье

Наши попытки определить один или несколько интегральных показателей, оказывающих решающее значение на исход заболевания, не привели к положительному результату. Как показали исследования, прогностическая значимость этих показателей при изолированном рассмотрении не превышала 15-35%.

Для выявления и количественной оценки взаимосвязей изучаемых признаков между собой и связи каждого признака с прогнозируемым параметром применяли корреляционный анализ. При рассмотрении более 100 признаков ИЭ были выявлены 12 наиболее информативных и значимых. В их число вошли: СН по NYHA, лейкоцитарный индекс интоксикации, продолжительность неэффективного лечения, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины G и М, спленомегалия, общий билирубин крови, аспартатаминотрансфераза крови, частота дыхательных движений, удельное периферическое сопротивление, количество лейкоцитов в моче. Достаточно высокий коэффициент множественной корреляции с прогнозируемым параметром (исходом заболевания) -до 0,89 при р < 0,0001 позволил нам предположить, что выбранные признаки достаточно полно описывают условия, влияющие на исход заболевания. Ранжирование прогнозируемого параметра - исход ИЭ на фоне ККТ - производили следующим образом: О - выздоровление, 1 - улучшение, 2 - летальный исход.

Далее нами были получены две модели прогноза исхода ИЭ. В первой модели наибольшее значение для определения исхода имели: СН, определяемая по NYHA, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации, продолжительность неэффективного лечения, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины G и М. Значение совокупности этих признаков для определения исхода ИЭ было достаточно большим - коэффициент множественной корреляции составил 0,86, коэффициент детерминации - 0,78. Отбор признаков, включенных нами в модель прогноза №1, производили согласно их информативности и значимости. Их значения приведены в табл. 39.

Таблица 39. Прогностическая значимость признаков модели № 1

Название признака	г	p<
Функциональный класс СН по NYHA	0,72	0,001
Лейкоцитарный индекс интоксикации	0,70	0,001
Продолжительность неэффективного лечения	0,47	0,001
Циркулирующие иммунные комплексы	0,33	0,05
Иммуноглобулин G	0,33	0,05
Иммуноглобулин М	-0,32	0,001

Полученная модель прогноза № 1 имеет вид:

Y= - 0,95 + 0,56*Х₁ + 0,11*Х₂ + 0,02*Х₃ + 0,002*Х₄ - 0,04*Х₅ - 0,01*Х₆ где - 0,95 - константный показатель; Y - рассчитываемый показатель прогноза исход заболевания, X₁ - функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV), Х₂ - показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₃ - продолжительность неэффективного лечения (в днях), Х₄ - циркулирующие иммунные комплексы (ед. отн. плотн.), Х₅ - иммунноглобулин М (г/л), Х₆ - иммунноглобулин G (г/л). Оценка тяжести прогноза при использовании модели, состоящей из 6 признаков, представлена в табл. 40.

Таблица 40. Прогноз развития исхода

Тяжесть прогноза	Показатель тяжести прогноза	Исход заболевания
Благоприятный прогноз	от -0,43 до 0,43	Выздоровление
Относительно благоприятный прогноз	от 0,57 до 1,43	Улучшение
Неблагоприятный прогноз	от 1,57 до 2,43	Летальный

Результаты исследования показали, что чувствительность и специфичность прогноза для определения больных с последующим выздоровлением составили - 85,7 и 91,4%, для больных с улучшением - 77 и 79,5%, для больных с летальным исходом -70 и 97,4%. В целом чувствительность и специфичность модели составила - 77,6 и 89,5%.

Во второй модели прогноза наиболее значимыми оказались: СН, оцениваемая по NYHA, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации, продолжительность неэффективного лечения, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины G и М, спленомегалия, общий билирубин крови, аспартатаминотрансфе-раза, частота дыхательных движений, удельное периферическое сопротивление, количество лейкоцитов в моче. Значение признаков для определения исхода ИЭ было достаточно большим - коэффициент множественной корреляции составил 0,89, коэффициент детерминации - 0,8. Отбор признаков производили по тем же критериям, их значения приведены в табл. 41.

Модель прогноза № 2 имеет вид:

Y= -1,62 + 0,49*Х₁ + 0,09*Х₂ + 0,01*Х₃ + 0,003*Х₄ - 0,04*Х₅ - 0,019*Х₆ + 0Д7*Х₇ + 0,08*Х₈ + 0,001*Х₉ + 0,03*Х₁₀ + 0,01*Х₁₁-0,02*Х₁₂ где - 1,62 - константный показатель, Y - рассчитываемый показатель прогноза для определения исхода заболевания, Х₁ - функциональный класс СН по NYHA (I, II, III, IV), Х2 - показатель ЛИИ (усл. ед.), Х₃ - продолжительность неэффективного лечения (дни), Х₄ - ЦИК (ед. отн. плотн.), Х₅ - иммуноглобулин М (г/л), Х₆ - иммуноглобулин G (г/л), X₇ - спленомегалия (нет - 0, есть - 1), Х₈ - общий билирубин крови (мг/%), Х₉ - ACT (мг/%), Х₁₀ - ЧДД в покое, Х₁₁ - удельное периферическое сопротивление (усл. ед.), Х₁₂ - количество лейкоцитов в моче (в поле зрения).

Таблица 41. Прогностическая значимость признаков модели № 2

Название признака	г	p<
Функциональный класс СН по NYHA	0,72	0,001
Лейкоцитарный индекс интоксикации	0,70	0,001
Продолжительность неэффективного лечения	0,47	0,05
Частота дыхательных движений	0,39	0,05
Спленомегалия	0,38	0,05
Удельное периферическое сопротивление	0,35	0,05
Циркулирующие иммунные комплексы	0,33	0,001
Иммуноглобулин G	0,33	0,05
Общий билирубин крови	0,31	0,05
Аспартатаминотрансфераза	0,3	0,05
Количество лейкоцитов в моче	0,3	0,05
Иммуноглобулин М	-0,35	0,05

Оценка тяжести прогноза при использовании модели, состоящей из 12 признаков, представлена в табл. 42. Чувствительность и специфичность прогноза составили 86 и 93%, соответственно.

Таблица 42. Прогноз развития исхода

Тяжесть прогноза	Показатель тяжести прогноза	Исход заболевания
Благоприятный прогноз	От -0,4 до 0,4	Выздоровление
Относительно благоприятный прогноз	От 0,6 до 1,4	Улучшение
Неблагоприятный прогноз	От 1,6 до 2,4	Летальный

При значении показателя прогноза (Y) от - 0,5 до 0,5 исход заболевания можно оценивать как благоприятный - выздоровление, при Y в интервале от 0,6 до 1,5 исход заболевания можно оценивать как относительно благоприятный - улучшение, при Y в интервале от 1,6 до 2,5 - заболевание, как правило, может закончиться летальным исходом. Признаками, которые оказывают наибольшее влияние на исход ИЭ, являются выраженность хронической СН,

продолжительность неэффективной терапии, показатель лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрация в плазме крови ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G.

* * *

Таким образом, клиническое прогнозирование тяжести течения, осложнений, исходов инфекционного эндокардита возможно на основе проведения комплексной оценки и статистического анализа клинических, инструментальных, лабораторных признаков болезни, оцененных в первые дни пребывания пациентов в клинике. Выраженность клинических признаков, степень изменения инструментально-лабораторных показателей представляет собой исходную информацию для построения прогноза.

Прогнозирование фатальных осложнений, тяжести течения и исходов заболевания с точностью до 81-96% обеспечивается путем дифференцированной оценки клинической информации на основе дискриминантного, регрессионного анализов. Это позволяет с высокой степенью вероятности определять прогноз и возможности его улучшения, воздействуя на лимитирующие факторы.