4.2. Лабораторная диагностика

В.П. Поляков, Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г. и соавт.

<< Вернуться к основной статье

Среди лабораторных методов диагностики ИЭ ведущее значение имеет бактериологическое исследование венозной и артериальной крови, проводимое не менее 3-х раз. Определение микробиологической природы ИЭ в каждом случае необходимо для выбора АБТ. Это особенно важно при развитии грибковой и микст-инфекции. В зависимости от используемой методики частота определения возбудителя в крови составляет 30-75%. При исследовании операционного материала - 52-90%. Однако, в последние годы в связи с неконтролируемым использованием АБ, частота определения положительных гемокультур уменьшилась до 34-45%.

Результаты микробиологического исследования крови крайне важны. Есть данные о высокой частоте выделения бактерий из крови (85-95%). Такие результаты получены при использовании современных методов микробиологического исследования. Первым этапом этого является забор крови с соблюдением определенных правил: забор крови должен производиться до начала АБТ, техника забора крови проводится с соблюдением правил асептики, антисептики путем пункции вены или артерии, необходимо использовать специальные системы для забора крови, исключающие содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих), способных влиять на рост микрофлоры, быстрая транспортировка материала в лабораторию в условиях изотермии, правильная маркировка образца, полная информация о характере исследуемого материала.

При заборе крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики для исключения контаминации кожной микрофлоры (коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды). Для взятия крови используется набор, состоящий из нескольких флаконов на 50 мл с питательными средами, 2%-го раствора йода или другого антисептика, шариков со спиртом, салфеток, шприцев, одноразовых игл или специальных приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится двукратная обработка поля (до 10 см в диаметре) антисептиком циркулярными движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70%-ным раствором спирта в течение 2 минут.

Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1-2 шариков со спиртом. Движения шарика должны осуществляться в направлении "от чистого к грязному". Пальпировать вену в месте пункции можно только в стерильных хирургических перчатках. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для забора крови используют шприцы объемом 20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного касания кожи.

У взрослых берут не менее 20 мл крови в каждый флакон (или объем крови, рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови производился из сосудистого катетера, это должно быть специально отмечено для интерпретации полученных результатов. Как правило, посев производят одновременно в два флакона с аэробными, анаэробными средами. Инфекционный эндокардит всегда сопровождается бактериемией, поэтому целесообразность многократных посевов крови и выбора для посева момента наиболее высокой температуры тела у пациента сомнительна. Тем не менее, имеются определенные принципы кратности посевов крови.

При ОИЭ, когда необходимо безотлагательно начинать эмпирическую АБТ, показан трехкратный посев крови, взятой путем венепункции из разных вен с интервалом в 15-30 минут. Эта методика обеспечивает 90%-ю эффективность и позволяет адекватно оценить результаты посева в случае контаминации материала микрофлорой. У больных ПИЭ, когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время, проводится трехкратный посев крови в течение 24 часов. Если в течение 48-72 часов не получен рост микрофлоры, рекомендуется произвести посев еще 2-3 раза. Данные о преимуществе посевов артериальной крови перед посевами венозной крови разноречивы.

При проведении АБТ, неадекватной по спектру и дозам, посев крови может быть положительным в течение 2-х недель. Если же применение АБ прекращено, то необходимо производить посев крови через несколько дней после их отмены. В случае отсутствия роста бактерий у пациентов с клиническими проявлениями ИЭ необходима консультация клинического микробиолога для подбора адекватной техники бактериологического исследования. Возбудитель может иметь биологические особенности (очень медленный рост, отсутствие капсулы), тогда необходимо использовать специальные методы выделения.

Иногда для микробиологического и гистологического исследования производят иссечение участка кожи с элементом сыпи (микробным эмболом). При ОИЭ возникают эмболии хориоидных сплетений и сосудов головного мозга, развивается бактериальный менингоэнцефалит. В этих случаях проводят диагностическую люмбальную пункцию с посевом и микроскопическим исследованием ликвора. Из других лабораторных показателей характерен лейкоцитоз более 16-18*109/л со сдвигом влево, лимфопения и повышение ЛИИ до 2-8 условных единиц. Показатель ЛИИ позволяет оценить степень тяжести гнойно-септических процессов. В числителе формулы для расчета этого показателя записывают "отрицательные" факторы, отражающие негативные стороны патологического процесса (незрелые клетки крови), а в знаменателе - "положительные" (лимфоцитарно-макрофагальные клетки, эозинофилы). В норме "положительные" и "отрицательные" факторы уравновешиваются и ЛИИ равен 1.

Увеличение ЛИИ возможно за счет сдвига лейкоцитарной формулы влево, угнетения общей резистентности организма. Степень повышения ЛИИ хорошо коррелирует с тяжестью септической интоксикации. Развитие тяжелой гипохромной анемии, ускорение СОЭ до 40-50 мм/час, увеличение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов, остаточного азота в крови, диспротеинемия являются характерными лабораторными признаками болезни. Иммунно-воспалительная фаза ИЭ проявляется высокой концентрацией ЦИК и иммуноглобулинов, вызывающих поражения внутренних органов. Динамика концентрации ЦИК, молекул средней массы характеризует направление течения патологического процесса. Определение этих показателей необходимо для прогноза тяжести течения болезни.

Лабораторные методы исследования позволяют определить фазу течения ИЭ (инфекционно-токсическая, иммуновоспали-тельная, дистрофическая), оценить степень нарушения функций органов, а также состояние иммунной системы организма. Из всего многообразия лабораторных признаков бактериемия, подтвержденная не менее 3-х раз, является наиболее специфичной. Все остальные лабораторные критерии являются малоспецифичными. Они важны для оценки тяжести течения болезни, определения риска фатальных осложнений.