Глава I. Этиология, патогенез, классификация, современное течение

Глава II. Клинико-морфологическая картина современного инфекционного эндокардита

• Острый, под острый инфекционный эндокардит

• Затяжной вариант инфекционного эндокардита

Глава III. Клиническая картина современного инфекционного эндокардита

• Ведущие симптомы и синдромы

• Острый инфекционный эндокардит

• Подострый инфекционный эндокардит

• Затяжной вариант инфекционного эндокардита

• Инфекционный эндокардит у наркоманов

• Инфекционный эндокардит протеза клапана

• Инфекционный эндокардит у детей

• Инфекционный эндокардит у людей пожилого возраста

Глава IV. Диагностика, дифференциальный диагноз

• Диагностические критерии

• Лабораторная диагностика

• Инструментальная диагностика

• Алгоритмы диагностики

• Дифференциальный диагноз

Глава V. Клиническое прогнозирование инфекционного эндокардита

• Прогностические факторы

• Прогноз тяжести течения, осложнений

• Прогноз исхода

Глава VI. Комбинированное лечение, профилактика инфекционного эндокардита

• Консервативная терапия

• Экстракорпоральная гемокоррекция

• Показания к хирургическому лечению

• Анестезиологическое пособие и хирургическое лечение инфекционного эндокардита

• Особенности хирургического лечения больных инфекционным эндокардитом правых камер сердца

• Профилактика развития инфекционного эндокардита

Заключение

Библиографический список

Приложения

• Приложение 1. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии

• Приложение 2. Алгоритм рациональной антибактериальной терапии

• Приложение 3. Антимикробные спектры действия макролидов, гликопептидов, других антибиотиков

• Приложение 4. Антимикробные спектры действия фторхинолонов, аминогликозидов, тетрациклинов

• Приложение 5. Антимикробные спектры действия цефалоспоринов

• Приложение 6. Антимикробные спектры действия бета-лактамов

• Приложение 7. Фармакокинетические параметры антимикробных препаратов

• Приложение 8. Дозирование антимикробных препаратов у взрослых больных

• Приложение 9. Дозирование антимикробных препаратов у больных с выраженной почечной недостаточностью

• Приложение 10. Антимикробные препараты выбора

• Приложение 11. Комбинированное лечение инфекционного эндокардита

• Приложение 12. Выбор антибиотиков при неверифицированном возбудителе

• Приложение 13. АВыбор антибиотиков при верифицированном возбудителе

• Приложение 14. Пенициллины

• Приложение 15. Ингибиторы беталактамаз, комбинированные антибиотики

• Приложение 16. Цефалоспорины

• Приложение 17. Гликопептиды

• Приложение 18. Аминогликозиды

• Приложение 19. Макролиды, линкосомиды

Сведения об авторах

Список терминов

Предисловие

Монография посвящена проблеме инфекционного эндокардита, которая приобрела в последние десятилетия особую актуальность в связи с увеличением заболеваемости вследствие эпидемии инъекционной наркомании, широкого распространения кардиохи-рургических операций, инвазивных медицинских манипуляций, научных исследований. Появились новые формы болезни: ИЭ протеза клапана, ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором и пациентов, находящихся на программном гемодиализе, ИЭ у наркоманов с преимущественным поражением трехстворчатого клапана, ИЭ у реципиентов трансплантированного органа.

В России количество наркоманов за 10 лет увеличилось в 20,5 раз и составило в 2006 году приблизительно 7,5 миллионов человек. Ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом среди наркоманов превышает 6-10%. Осложнениями хирургического лечения пороков сердца, нарушений ритма и проводимости являются ИЭ протеза клапана (8-12%), ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (1-8%). После проведения программного гемодиализа ИЭ развивается у 1,7-5% больных, трансплантации органов - у 7,7-18% реципиентов.

Сохраняется высокая смертность, во многом определяемая видовым составом возбудителей. В настоящее время основными возбудителями заболевания являются стафилококки и стрептококки. Вырос удельный вес грамотрицательных бактерий и грибов, резистентных к антибактериальной терапии. Количество смертельных исходов при инфекционном эндокардите, вызванном золотистым стафилококком и грамотрицательными бактериями, составляет соответственно 60-80 и 47-72%, при грибковом эндокардите -до 100%.

Современное течение инфекционного эндокардита характеризуется развитием множественных тромбоэмболии, септического шока, острой сердечной и полиорганной недостаточности, определяющих ведущую органную патологию. В патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая система, легкие, печень, селезенка, почки, нервная система. Это в значительной степени определяет полиморфизм клинической картины, поэтому продолжительность верификации диагноза нередко достигает 3,8-10 месяцев. Заболевание длительное время остается нераспознанным или не диагностируется вовсе у 40% пациентов.

На основании собственных и литературных данных в монографии представлены особенности клинико-морфологической картины, эффективность клинического прогнозирования, диагностики, консервативного и хирургического лечения, профилактики инфекционного эндокардита на современном этапе.

Введение

Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем септический эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти...

W. Osier (1885)

Первое упоминание о воспалительных изменениях эндокарда встречается в медицинской литературе 16-го века. Но причина их возникновения длительное время оставалась неясной. Только в начале 19-го столетия эндокардит стал предметом пристального изучения. В книге "О болезнях сердца" Г. Крейзинг (1815) привел подробное описание "септического воспаления внутренней оболочки сердца". Однако термин "эндокардит" был впервые введен J.B. Bouilloud (1835) в работе "Traite clinique des maladies du coeur". С тех пор он получил международное признание.

В 1856 году И.Н. Вирхов подробно описал течение язвенного эндокардита у больных сепсисом. Уже в то время автор рассматривал это заболевание как первичное. Во второй половине 19-го века научный интерес к инфекционному эндокардиту значительно вырос. Появляются описания "острого", "подострого", "язвенного", "злокачественного" эндокардита, развивающегося при сепсисе. Многие исследователи высказывали мнение о том, что злокачественный эндокардит является заболеванием с тяжелыми системными поражениями висцеральных органов.

В 1878 году Р. Клебс впервые предположил инфекционную природу эндокардитов и разделил их на две большие группы: инфекционные и неинфекционные. В 80-е годы 19-го века с развитием бактериологии увеличилось количество публикаций об инфекционной природе заболевания. В некоторых из них были приведены варианты классификации ИЭ по этиологии на стрептококковый,

стафилококковый, пневмококковый, гонококковый. Впервые воспроизвести ИЭ в эксперименте удалось К. Розенбаху (1878), несколько позже В.К. Высоковичу (1879). Некоторые исследователи для приближения эксперимента к патологии человека прибегали к предварительной сенсибилизации животных сыворотками.

В 70-х годах 19-го столетия в медицинской литературе появились описания затяжного инфекционного эндокардита, характеризующегося стертой клиникой сепсиса, множественными гемор-рагиями, субфебрильной лихорадкой, анемией. Первое описание привел Г. Крейзинг (1865), затем В. Кенкан (1869) в работе "Заметки об одном случае язвенного эндокардита хронической формы". В России затяжной ИЭ впервые описали В.И. Ильинский, М. Шах-Паронианц (1864) - ассистенты клиник госпитальной терапии Московского университета, руководимой профессором И.В. Варвинским. Авторами впервые выделены две клинико-ана-томические формы - первичный и вторичный ИЭ.

В конце 19-го века появились работы Д. Литтена (1878-1880) и К. Лейдена (1882), посвященные вопросам клиники, диагностики, лечения септической (злокачественной), ревматической и ревматоидной форм эндокардита. Позднее Р. Штейннерт писал (1920): "Та форма хронического злокачественного эндокардита, которую К. Литтен упорно защищал до конца жизни, была формой endocarditis lenta". В 1885 году Д. Жакку описал ИЭ, при котором из крови была выделена кокковая микрофлора. По мнению автора, эндокардит могут вызвать различные бактерии, но для его развития необходимы предрасполагающие факторы.

Клиническую картину затяжного инфекционного эндокардита, названного затем "хроническим эндокардитом", впервые подробно описал W. Osier (1885). С того времени ЗИЭ в англо-американской литературе называют "болезнью Ослера". В России первое описание болезни принадлежит А.П. Ланговому (1884), который считал затяжной эндокардит самостоятельной нозологической формой. Автор описал четыре случая заболевания, в трех из них были зарегистрированы "переходы" острого течения в затяжное. Спустя один год А.Н. Остроумов и А.П. Ланговой (1885) доказали, что по своему патогенезу ИЭ не имеет ничего общего с ревматизмом.

В диссертации "К вопросу об этиологии эндокардитов" М.И. Певзнер (1893) привел доказательства того, что между язвенным и бородавчатым эндокардитами не существует различий в этиологии. Первая рабочая классификация эндокардитов по этиологическому принципу создана Карлом Гарбитцем (1899). Выделены инфекционная и неинфекционная группы эндокардитов. В состав первой группы вошли две подгруппы: 1-я - "пиогенный эндокардит" с клинической картиной сепсиса, 2-я - "особая форма" эндокардита, развивающаяся после ревматизма. В работе Е.И. Мар-цинковского (1896) на тему "Об этиологии и патологической анатомии острого эндокардита" впервые представлены данные о том, что инфекционный эндокардит не имеет специфического возбудителя и развивается при "заражении организма различными бактериями". Острый эндокардит особенно детально изучил Т.Г. Лукин (1909), ученик видного отечественного терапевта А.А. Остроумова. В статье "Язвенный злокачественный эндокардит" он в первый раз описал геморрагии в конъюнктиву глаз (симптом Лукина).

В 19-20-х веках были подробно изучены патоморфология и клиническая картина острого и затяжного вариантов ИЭ. Появилось много работ, посвященных исследованию этиологии и патогенеза болезни. Для изучения патогенеза затяжного ИЭ значительную роль сыграли работы Г. Шотмюллера (1903-1910). Автор привел неопровержимые доказательства того, что на формирующихся после ревматизма Рубцовых изменениях клапанов фиксируются патогенные бактерии. По мнению ученого, затяжной ИЭ - разновидность сепсиса, а его формирование возможно только у больных ревматизмом.

В первой половине 20-го столетия сделаны оригинальные исследования Д. Ванеза (1917), И. Либмана (1912-1925), С.С. Зим-ницкого (1926), Г.М. Зороховича (1926), К.Ф. Флерова (1926), А.С. Позова (1926), Д.О. Крылова (1928), А.Н. Рубель (1929), Н.К. Горяева (1935), Г. Литтенбахера (1936), Н.М. Вайсмана (1940) по этиологии, патогенезу, клинике затяжного варианта ИЭ. Они внесли значительный вклад в изучение заболевания.

Во время Великой Отечественной войны и в послевоенные годы заболеваемость ИЭ увеличилась в 2-4 раза, смертность достигла 78-92%. С 1941 года на страницах периодической медицинской литературы развернулась дискуссия между Г.Ф. Лангом и Б.А. Черногубовым по вопросу патогенеза затяжного варианта ИЭ. Академик Г.Ф. Ланг считал это заболевание эволютивной формой ревматизма, а Б.А. Черногубов отдельной нозологической формой, которая развивается на неповрежденных клапанах. В своих многочисленных научных публикациях Б.А. Черногубов (1942-1945) писал: "Затяжной септический эндокардит - не проблема ревматизма, а проблема сепсиса, который вызывается зеленящим стрептококком". В декабре 1948 года дискуссия между учеными нашла свое разрешение на Московской областной клинической конференции, где получило признание учение Б.А. Черногубова. После публикаций работ автора о различии в поражении клапанов сердца при ЗИЭ и ревматизме, с его концепцией согласились Г.Ф. Ланг, М.А. Скворцов, Э.М. Гельштейн, Е.М. Тареев, А.Н. Мясников и другие видные отечественные клиницисты. В 1949 году на 12-м съезде терапевтов СССР было предложено называть первичный затяжной ИЭ "болезнью Черногубова".

С открытием пенициллина (1944) начался новый этап в изучении заболевания, обусловленный успехами антибактериальной терапии. Большой вклад в разработку вопросов диагностики и лечения эндокардита внесли Н.Н. Стражеско, С.А. Гиляревский, И.В. Давыдовский, В.Т. Талалаев, Б.А. Черногубов, А.И. Струков, Е.М. Тареев, А.А. Демин. С наступлением эпохи антибиотиков появилась надежда на разрешение трудных проблем в лечении болезни. Однако эти надежды не вполне оправдались. Появились штаммы бактерий, резистентные к антибиотикам, изменилась реактивность организма.

Следующий период в изучении ИЭ связан с развитием кардиохирургии и активным внедрением хирургических методов лечения. Этот этап характеризовался использованием в клинической практике эхокардиографии, которая позволила визуализировать микробные вегетации и другие признаки поражения клапанов, выявлять и оценивать регургитацию, сократительную способность миокарда. Значительно расширился диапазон новых методов лечения болезни. Это позволило спасать жизнь и восстанавливать

трудоспособность пациентов с тяжелым течением ИЭ. Трудно переоценить вклад в решение проблем ранней диагностики и хирургического лечения эндокардита, который сделали Ю.Л. Шевченко, В.И. Францев, В.Т. Селиваненко, Г.И. Цукерман, Г.Г. Хубулава, Г.М. Соловьев, С.А. Матвеев, Ю.Л. Константинов, Н.Н. Шихвер-диев, И.М. Черепанин и многие другие.

Учение об инфекционном эндокардите прошло длинный и тернистый путь. В последние десятилетия проводилось изучение новых форм болезни, исследование изменений иммунитета у больных ИЭ, возможностей эхокардиографии и радионуклидного исследования в диагностике заболевания, эффективности экстракорпоральной гемокоррекции. Разрабатывались принципы, алгоритмы антибактериальной терапии и профилактики.

Необходимо отметить, что в изучение инфекционного эндокардита внесли большой вклад работы отечественных и зарубежных терапевтов М.И. Теодори, Е.Е. Гогина, М.А. Гуревича, В.П. Тюрина, А.В. Сумарокова, А.Ал. Демина, А.А. Демина, В.П. Дробы-шевой, М.В. Тарановой, Т.Л. Виноградовой, И.П. Татарченко, О.А. Белокриницкой, В.Т. Комарова, О.М. Буткевича, Б.Я. Барт, von СЕ Reyn, B.S. Levy, R.D. Arbeit, G. Friedland, CS. Crumpacker, D.T Durack, A.S. Lukes, D.K. Bright, A.S. Dajani, K.A. Taubert, L. Weinstein, G. Goodman и многих других.