ГОСТРИЙ АПЕНДИЦИТ – НЕСПЕЦИФІЧНИЙ (ЧАСТО ФЛЕГМОНОЗНО-ГНІЙНИЙ) ЗАПАЛЬНИЙ ПРОЦЕС ЧЕРВОПОДІБНОГО ПАРОСТКА, ЩО ВИНИКАЄ В РЕЗУЛЬТАТІ ДІЇ (ЧАСТІШЕ СУКУПНОЇ) РЯДУ ФАКТОРІВ: ПЕРВИННОЇ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ, ЗМІН ЗАГАЛЬНОЇ ТА МІСЦЕВОЇ РЕАКТИВНОСТІ, ПОРУШЕННЯ КРОВОПОСТАЧАННЯ, ОБУМОВЛЕНОГО ДИСФУНКЦІЄЮ НЕЙРОГУМОРАЛЬНОГО АПАРАТУ МІСЦЕВОГО ЧИ ЗАГАЛЬНОГО ПОХОДЖЕННЯ. ТЕРМІН ЗАПРОПОНОВАНИЙ R.FITZ В 1886 Р.

• НАЙБІЛЬШЕ ЗАЛЕЖИТЬ ВІД ВІКУ і СКЛАДАЄ (В.Г.ЗАЙЦЕВ, 1989):

• У ДІТЕЙ ДО 1 РОКУ – 3,48 ВИПАДКИ НА 10000 НАСЕЛЕННЯ,

• У ДІТЕЙ ВіД 1 ДО 14РОКіВ – 11,4,

• ВіД 15 ДО 59 РОКІВ – 114,9,

• ВіД 60 ДО 69 РОКІВ – 29,7,

• 70 РОКІВ і СТАРШЕ – 15,8.

• ТАКИМ ЧИНОМ, ЯКЩО УМОВНО ПРИЙНЯТИ СЕРЕДНЮ ТРИВАЛІСТЬ ЖИТТЯ 60 РОКІВ, ТО КОЖНИЙ 12-15 ЖИТЕЛЬ ДО КІНЦЯ ЖИТТЯ БУДЕ ПОЗБАВЛЕНИЙ ЧЕРВОПОДІБНОГО ПАРОСТКА.

СТАТИСТИКА

З приводу цього захворювання в хірургічні відділення поступає більше половини всіх ургентних хворих. Серед оперативних втручань апендоктомія займає перше місце. В СРСР щороку виконувалось біля 1-1,5 млн. апендектомій. Щорічно одна з 200-250 – одна хворіє на ГА В УКРАЇНІ ЗА РІК ВИКОНУЄТЬСЯ 200-250 ТИС. АПЕНДЕКТОМІЙ. Найчастіше хворіють люди у віці від 20 до 40 років. Жінки хворіють дещо частіше, ніж чоловіки. При своєчасній діагностиці летальність від апендициту складає 0,1-0,3%, при пізній діагностиці та ускладненнях - 2-3%. Навіть при катаральній формі апендициту втрата працездатності досягає одного місяця.

• ПіСЛЯОПЕРАЦІЙНА ЛЕТАЛЬНІСТЬ В УКРАІНІ ПРИ ГОСТРОМУ АПЕНДИЦИТІ У СЕРЕДНЬОМУ ЗА ОСТАННЄ ДЕСЯТИРІЧЧЯ КОЛИВАЄТЬСЯ У МЕЖАХ 0,16-0,24%. ОСОБЛИВО ВРАЖАЮТЬ АБСОЛЮТНІ ЦИФРИ: 0,2% ВіД 220000 ОПЕРОВАНИХ СКЛАДАЄ 440 ОСІБ!, ТОБТО ДЕЩО БІЛЬШЕ, НІЖ КІЛЬКІСТЬ СТУДЕНТІВ НА ОДНОМУ КУРСІ.

• ЛЕТАЛЬНІСТЬ ПРИ ГОСТРОМУ АПЕНДИЦИТІ ПО 10 ОБЛАСТЯХ УКРАЇНИ У 1995 Р. ВИЗНАІАЛАСЬ НАСТУПНИМИ ФАКТОРАМИ:

• ВАЖКІСТЮ ЗАХВОРЮВАННЯ 19,7%

• ПІЗНЬОЮ ГОСПІТАЛІЗАЦІЄЮ 46,1%

• ТЕХНІЧНИМИ ПОМИЛКАМИ ПІД ЧАС ОПЕРАЦІЇ 5,2%

• ТАКТИЧНИМИ ПОМИЛКАМИ 6,8%

• ДЕФЕКТАМИ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ 7,7%

• СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ 9,3%

• ПІЗНЬОЮ ОПЕРАЦІЄЮ 5,2%

ОСОБЛИВОСТІ ЕМБРІОГЕНЕЗУ, АНАТОМІЇ ТА ФІЗІОЛОГІЇ ЧЕРВОПОДІБНОГО ПАРОСТКА, ЩО МАЮТЬ ЗНАЧЕННЯ ДЛЯ КЛІНІЦИСТА-ХІРУРГА:

• 1. ДУЖЕ РІДКО, АЛЕ ЗУСТРІЧАЄТЬСЯ АГЕНЕЗІЯ ЧЕРВОПОДІБНОГО ПАРОСТКА. ТАКОЖ ОПИСАНО ВИПАДКИ, КОЛИ У ОДНІЄЮ ОСОБИ БУЛО ДВА і НАВІТЬ ТРИ ПАРОСТКИ. МОЖЛИВЕ ВІДХОДЖЕННЯ ПАРОСТКА НЕ ВІД СЛІПОЇ, А ВІД ВИСХІДНОЇ КИШКИ; ДУГОПОДІБНИЙ ПАРОСТОК, ЯКИЙ ОБОМА КІНЦЯМИ ВІДКРИВАЄТЬСЯ У ПРОСВІТ СЛІПОЇ КИШКИ.

• 2. М’ЯЗЕВА ОБОЛОНКА БІЛЯ ОСНОВИ ПАРОСТКА УТВОРЮЄ ЦИРКУЛЯРНЕ ПОТОВЩЕННЯ – ЖОМ, СФІНКТЕР РОБІНСОНА. СЛИЗОВА ОБОЛОНКА БІЛЯ ГИРЛА ПАРОСТКА УТВОРЮЄ 1-2 СКЛАДКИ – КЛАПАН АБО ЗАСЛІНКА ГЕРЛАХА. САМ ПАРОСТОК ВЕРХІВКОЮ, ЯК ВІДОМО, СЛІПО ЗАКІНЧУЄТЬСЯ. ЦІ ОБСТАВИНИ МОЖУТЬ СПРИЯТИ УТВОРЕННЮ ЗАМКНУТОЇ ПОРОЖНИНИ З ІНФІКОВАНИМ ВМІСТОМ.

• 3. У ПІДСЛИЗОВІЙ ОБОЛОНЦІІ ЧЕРВОПОДІБНОГО ПАРОСТКА РОЗМІЩУЄТЬСЯ ВЕЛИКА КІЛЬКІСТЬ ЛІМФОЇДНИХ ФОЛІКУЛІВ – У ДОРОСЛОГО ДО70-80 НА 1 СМ2, А ЗАГАЛЬНА КІЛЬКІСТЬ НА ВЕСЬ ПАРОСТОК СКЛАДАЄ 1200-1500 ПРИ РОЗМІРАХ ФОЛІКУЛА 0,5-1,5 ММ.

• У ЦИТОПЛАЗМІ РЕТИКУЛЯРНИХ КЛІТИН ФОЛІКУЛІВ ЧАСТО ВИЯВЛЯЮТЬСЯ ГЕТЕРОГЕННІ ВКЛЮЧЕННЯ У ВИГЛЯДІ ФРАГМЕНТІВ МІКРОБНИХ ТІЛ, ХРОМОЛІПІДІІВ, ПОЛІСАХАРИДНИХ КОМПЛЕКСІВ, ЩО МОЖЕ ОБУМОВЛЮВАТИ ВИНИКНЕННЯ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ У СТІНЦІ ПАРОСТКА.

• ВІДОМА, У ЗВ’ЯЗКУ ІЗ ЦИМ, ДРУГА НАЗВА АПЕНДИКСУ– МИГДАЛИК ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.

• 4. КРОВОПОСТАЧАННЯ ЧЕРВОПОДІБНОГО ПАРОСТКА ЗДІЙСНЮЄТЬСЯ A.APENDICULARIS, ЯКА ПОХОДИТЬ ВІД A.ILEOCOLICA, А ОСТАННЯ – ВІД A.MESENTERICA SUP.

• АПЕНДИКУЛЯРНА АРТЕРІЯ ВВАЖАЄТЬСЯ АРТЕРІЄЮ КІНЦЕВОГО ТИПУ, КРОВОПОСТАЧАННЯ ПАРОСТКА МАЄ ЧІТКИЙ СЕГМЕНТАРНИЙ ХАРАКТЕР. ТОБТОТРИВАЛИЙ СПАЗМ ЧИ ЗАКУПОРКА ОДНІЄЇ ГІЛОЧКИ АПЕНДИКУЛЯРНОЇ АРТЕРІЇ ПРОВОКУЄ АДЕКВАТНУ ЗОНУ ІШЕМІЇ СТНКИ ПАРОСТКА, ЩО МОЖЕ ТЕЖ ПОСЛУЖИТИ ПРИЧИНОЮ ВИНИКНЕННЯ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ.

• 5. ВИДІЛЯЮТЬ ТАКОЖ ЧОТИРИ ТИПИ БУДОВИ САМОї АРТЕРії ЧЕРВОПОДІБНОГО ПАРОСТКА: 1) ОДИН СТОВБУР, ЩО КРОВОПОСТАЧАЄ ТІЛЬКИ АПЕНДИКС (1/3 ВИПАДКІВ);2) ОДИН ІИ ДВА СТОВБУРИ, ЩО КРОВОПОСТАЧАЮТЬ 4/5 ПАРОСТКА, ПРОКСИМАЛЬНА 1/5КРОВОПОСТАЧАЄТЬСЯ ЗА РАХУНОК ІЛЕОЦЕКАЛЬНОЇ АРТЕРІЇ (1/4 ВИПАДКІВ); 3) ОДИН ЧИ ДВА СТОВБУРИ, ЩО КРОВОПОСТАЧАЮТЬ ПАРОСТОК І, РАЗОМ З НИМ, ЧАСТИНУ СТІНКИ СЛіПОї КИШКИ В ДІЛЯНЦІ ЙОГО ВПАДАННЯ (1/4 ВИПАДКІВ); 4) У ІНШИХ ВИПАДКАХ є МНОЖИННІ ПЕТЛЕПОДІБНІ АНАСТОМОЗИ МІЖ ОДНИМ, ДВОМА СТОВБУРАМИ, ЩО КРОВОПОСТАЧАЮТЬ ПАРОСТОК і ПРИЛЕГЛУ ЧАСТИНУ КИШКИ. БЕЗ ВРАХУВАННЯ ЦИХ ТИПІВ ПЕРЕВ’ЯЗКОЮ ОСНОВНОГО СТОВБУРА A.APENDICULARIS МОЖНА СПРОВОКУВАТИ Ішемічний НЕКРОЗ ЧАСТИНИ СЛІПОЇ КИШКИ. ПРИ НЕДОСТАТНЬО ДОСКОНАЛІЙ ПЕРЕВ’ЯЗЦІ КУКСИ ПАРОСТКА МОЖЛИВА КРОВОТЕЧА З НЕЇ У РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ.

• 6. КРОВОВІДТІК ВІД ЧЕРВОПОДІБНОГО ПАРОСТКА ЗДІЙСНЮЄТЬСЯ ПО ОДНОІМЕННІЙ ВЕНІ V.APENDICULARIS У СИСТЕМУ V.PORTAE. ЦЕ МОЖЕ ОБУМОВИТИ ПОШИРЕННЯ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ (ПІЛЕФЛЕБІТ) ПО ОСТАННІЙ АЖ ДО ПЕЧЇНКИ (СОЛІТАРНІ ЧИ МНОЖИННІ АБСЦЕСИ) ПРИ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМАХ ГОСТРОГО АПЕНДИЦИТУ.

7. ГОЛОВНі ЛіМФАТИчНі КОЛЕКТОРИ чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА –АПЕНДИКУЛяРН ТА іЛЕОЦЕКАЛЬНі ЛіМФОВУЗЛИ – ЗВ’яЗАНі З ЛіМФАТИчНИМИ СИСТЕМАМИ БАГАТЬОХ іНШИХ ОРГАНіВ – СЛіПОї КИШКИ, ПРАВОї НИРКИ і НАВКОЛОНИРКОВОїКЛіТКОВИНИ, ШЛУНКУ і ДВАНАДЦяТИПАЛОї КИШКИ, ЖОВчЕВОГО МіХУРА, ВНУТРіШНіХСТАТЕВИХ ОРГАНіВ. ЦЕЙ ЗВ’яЗОК МОЖЕ ОБУМОВИТИ ПОШИРЕННя ПАТОЛОГічНОГОПРОЦЕСУ В ОБОХ НАПРяМАХ.

8. У СЛИЗОВіЙ ОБОЛОНЦі, чАСОМ ПОВЕРХНЕВОМУ ЕПіТЕЛії РОЗМіЩЕНіАРГЕНТОФіЛЬНі КЛіТИНИ КУЛЬчИЦЬКОГО, яКі, НА ДУМКУ БАГАТЬОХ ДОСЛіДНИКіВ,ПРОДУКУЮТЬ ГОРМОНАЛЬНО АКТИВНИЙ іНКРЕТ, ЩО ПРИЙМАє УчАСТЬ У РЕГУЛяЦіїМОТОРНОї ДіяЛЬНОСТі САМОГО ПАРОСТКА і ВЗАГАЛі КИШКіВНИКА. НАПЕВНО ТОМУ УБАГАТЬОХ ОСіБ ПіСЛя АПЕНДЕКТОМії В ПОСЛіДУЮчОМУ МАє МіСЦЕ СХИЛЬНіСТЬ ДОЗАКРЕПіВ.

9. НЕРВИ чЕРВОПОДіБНОГО ПАРОСТКА МАЮТЬ У СВОєМУ СКЛАДі ВОЛОКНА Як СИМПАТИчНі, ТАК і ПАРАСИМПАТИчНі і ПОХОДяТЬ іЗ СОНячНОГО, ВЕРХНЬОБРИЖОВОГО і КРИЖОВОГО СПЛЕТіНЬ. ЯК В НШИХ ВіДДіЛАХ КИШКіВНИКА ВОНИ УТВОРЮЮТЬ ДВА ОСНОВНИХ СПЛЕТННя – М’яЗЕВЕ (АУЕРБАХіВСЬКЕ) і ПіДСЛИЗОВЕ (МЕЙСНЕРіВСЬКЕ).ТА, НА ВіДМіНУ ВіД іНШИХ ВіДДіЛіВ КИШКіВНИКА, КіЛЬКіСТЬ НЕРВОВИХ ЕЛЕМЕНТіВНА ОДИНИЦЮ ПОВЕРХНі ПАРОСТКА є ПРИБЛИЗНО ВТРИчі БіЛЬША. ЦЕ МОЖЕ ОБУМОВИТИ ОСОБЛИВіСТЬ іНДИВіДУАЛЬНОГО СУБ’єКТИВНОГО СПРИЙНяТТя ОКРЕМИМИ ОСОБАМИ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ У ПАРОСТКУ – ПЕРВИННА ЛОКАЛіЗАЦія БОЛЮ В ЕПіГАСТРАЛЬНіЙ ДіЛяНЦі, ОСОБЛИВіСТЬ ПОШИРЕННя БОЛЮ, ВИРАЖЕНіСТЬ і ПРОяВИ ДИСПЕПТИчНОГО СИНДРОМУ ТОЩО.

Етіологія

В результаті порушення нервової регуляції в апендикулярному відростку відбувається порушення кровообігу, що призводить до порушення трофіки. Причини порушення регуляції можна визначити, як:

• Сенсибілізація організму (харчова, паразитарна)

• Рефлекторний шлях (хвороби ШКТ)

• Безпосереднє подразнення нервових закінчень (сторонні тіла апендиксу, калові каміння, перегинання)

Патоморфологія

• В результаті порушення нервової регуляції відбувавється спазм судин і м’язів, що призводить до блокування відтоку, збільшення тиску у відростку та наростання запальних і деструктивних процесів в тканинах.

• Слизова оболонка втрачає резистентність до мікрофлори, яка культивується в кишечнику.

• Мікрофлора викликає неспецифічне гнійне запалення.

• Коли запалення захоплює всі шари апендикса, запалення розповсюджується на оточуючі тканини і органи.

• Виникає серозне, а потім і гнійне запалення очеревини, що розповсюджується на всю черевну порожнину.

• В благоприємному випадку, фібрин, що випадає, адгезує сусідні петлі кишок і чепець, обмежуючи вогнище запалення, і виникає апендикулярний інфільтрат, який може розсмоктатись, або нагноїтись.

Патологічна анатомія

• При катаральному апендициті в черевній порожнині виявляється прозорий серозний випіт; серозна оболонка відростка гіперемована, набрякла, слизова набрякла, ерозована, при гістологічному дослідження-лейкоцитарна інфільтрація.

• При розповсюдженні гнійного запалення на всі шари відросток збільшується в об’ємі, темніє, ексудат стає гнійним – флегмонозний апендицит.

• Якщо відток гною з апендиксу повністю блокований – виникає емпієма.

• Гангренозний апендицит характеризується ділянками некрозу (вторинна гангрена,первинна гангрена при тромбозі без флегмонозної стадії).

• При прогресуванні некрозу виникає перфорація стінки – перфоративний апендицит. Гістологічно стінки відповідають гангренозному або флегмонозному апендициту.

Клінічна картина

• Клінічна картина ГА досить різноманітна, що пов’язано не лише з формою ГА, але й локалізацією апендиксу, причинами запалення, наявністю чи відсутністю ускладнень, реактивністю організму.

• Найбільш постійним та обов’язковим є больовий синдром

• Біль при ГА виникає раптово, наростає поступово, частіше постійного характеру, рідше з переймоподібними коліками.

• Ірадіація не характерна

• Інтенсивність значна може бути лише при емпіємі відростка (пульсуючим, нестерпним)

• При прогресуванні запалення на очеревину втрачається чітка локалізація, біль стає розлитим.

• Прямої залежності між формою ГА та інтенсивністю болю немає.

• Поверхневу пальпацію починають зліва, визначаючи через сорочку наявність болючості та її локалізації (с-м Воскресенського), резистентність м’язів.

• Глибоку пальпацію також починають з лівої здухвинної ділянки, визначаючи патологічні симптоми.

• Виключно важливе значення має симптом Щоткіна-Блюмберга, який з цієї області де він появляється, розповсюджується по мірі розвитку хвороби.

• - симптоми Ровзінга (виникнення болю в правій здухвинний ділянці при поштовхах в лівій при перекритій сигмовидній кишці),

• - Ситківського (поява або підсилення болю при різкому перевороті зі спини на лівий бік);

• - Бартьмьє-Міхельсона (підсилення болю в правій здухвинній ділянці при пальпації в положені на лівому боці),

• - Воскресенського (симптом “сорочки”- підсилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому ковзані рукою по передній черевній стінці від реберної дуги до пахової зв’язки і зворотньо);

• - Роздольського (виявлення максимальної болючості в правій здухвинній ділянці при постукуванні по передній черевній стінці);

• - Кримова (значна болючість при введені пальця в правий паховий канал).

• -При ретроцекальному апендициті мають значення симптоми Образцова (біль в правій здухвинній ділянці при самостійному опусканні піднятої до гори (лікарем) ноги),

• -Яуре-Розанова (болючість при пальпації в проекції трикутника Пті).

• -При тазовому апендициті нерідко виявляється позитивний симптом Коупа (біль в глибині таза при ротації стегна зігнутої в коліні і кульшому суглобі).

• Помірний лейкоцитоз крові – до 9-12 тис., але нерідко кількість лейкоцитів не збільшується. В сумнівних випадках потрібне повторне (через 3-4 год.) дослідження крові на лейкоцитоз.

• ШЗЕ з початку приступу лишається нормальною, в наступні дні може бути прискореною.

• В аналізі сечі зміни не характерні. Збільшення еритроцитів та лейкоцитів можливе при ретроцекальному та тазовому положенні апендиксу.

• Не дивлячись на відсутність строгого паралелизму між морфологічними змінами та клінічною картиною ГА все ж можна відслідкувати певну специфіку проявів.

• При апендикулярній коліці характерний незначний ниючий біль в здухвинній ділянці; загальне самопочуття не страждає, температура тіла нормальна. При пальпації помірна болючість в здухвинній ділянці, без симптомів подразнення очеревини. Біль самостійно проходить через 2-3 години.

• При катаральному ГА типовими є біль, що переміщається (с-м Кохера), нудота, одноразова блювота. Загальне самопочуття задовільне. Тем-ра 37,2-37,4. Пульс відповідає тем-рі. Язик вологий. При пальпації-болючість в клубовій ділянці, резистентність м’язів. С-м Щоткіна –негативний. Всі с-ми ГА – позитивні. В крові – помірний лейкоцитоз (10-12 тис.).

• Пальпація: значна болючість, резистентність, позитивні с-м Щоткіна-Блюмберга, с-ми ГА., асиметрія черевної стінки.

• В крові: значний лейкоцитоз – до 16-18 тис. Зі зсувом формули вліво.

• В сечі – норма.

• При флегмонозному ГА біль постійний інтенсивний, нудота, блювота. Загальний стан: слабкість, нездужання. Тем- тіла – 38,0-38,5; пульс до 90 уд./хв. Язик вологий.

• ретроцекальний, ретроперитоніальний апендицит зустрічається в 9-21%випадків

• клінічна картина не виражена. Біль локалізується в правій клібовій ділянці більш вище, ніж зазвичай, може розповсюджуватись в правий поперек та праве стегно.

• Пальпація не визначить напруження та специфічний с-мів ГА.

• напруження м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревини в зоні трикутника Петіта (симптом Габая)

• В аналізі сечі можуть виявлятись еритроцити та лейкоцити.

• Позитивні симптоми в зоні трикутника Петіта Яуре-Розанова та Пастернацького.

• медіальний (мезоцеліакальний) апендицит - рідка форма, клінічна картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі тонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою парезу кишківника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю І напруження м'язів черевної стінки і ознак подразнення очеревини у параумбілікальну ділянку.

• Характерні швидкий розвиток деструктивних змін та розповсюдження процесу на всю черевну порожнину через недорозвиненність чепця.

• Бурхливий перебіг, переймоподібний біль, часті блювота, проноси. Температура носить гектичний характер. Пульт 90-100. Виражена інтоксикація.

• Напруження м’зів живота не виражене.

• Перший триместр - перебіг гострого апендициту, як правило, типовий. Диференціювати доводиться знаступними ускладненнями вагітності: ранній токсикоз вагітної, самовільний аборт, позаматкова вагітність. Верифікація діагнозу можлива на підставіаналізу результатів акушерського анамнезу, вагінального дослідження,пункції заднього склепіння піхви, ультразвукового дослідження органів тазу;

• Другий триместр - перебіг гострого апендициту, як правило, типовий

• Третій триместр - при неускладненній вагітності у зв'язку з можливим зміщенням сліпої кишки з апендиксом вагітною маткою до верху, розтягненням нею передньої черевної стінки, можлива диспозиція болю в животі при гострому апендициті, затруднення у визначенні напруження черевних м'язів,ознак подразнення очеревини.

Найбільш достовірну інформацію можливо отримати при пальпації пацієнтки у положенні на лівому боці. Диференціювати гострий аппендицит приходиться з правостороннім пієлітом вагітної, пізніми токсикозами, передчасними пологами.

Для верифікацій діагнозу використовується ультразвукове дослідження нирок, сечовивідних шляхів органів тазу, катетеризація сечовода, дослідження сечі.