4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).

№ п/п	Дисциплины	Знать	Уметь
1. 2. 3.	Предыдущие дисциплины: Микробиология, вирусология и иммунология Анатомия человека Пропедевтика внутренней медицины	Микроскопические, бакте-риологические и биологи-ческие методы исследования мокроты. Окрашивание мазка по Цилю-Нильсену. Виды туберкулинов. Гаптены. Анатомию легких и бронхов. Сегментарное строение легких. Симптоматологию болезней органов дыхания. Физи-кальные методы обсле-дования органов грудной клетки (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).	Приготовить мазок мокроты и окрасить его по Цилю-Нильсену. Давать характеристику живи-тельной среды Левенштейна-Йенсена. Давать характеристику колониям МБТ. Определять локализацию процесса по долям и сегментам легких на обзорных, боковых Rgr, ТГ. Проводить объективное обследование больных с патологией органов дыхания.
1.	Следующие дисциплины: Госпитальная терапия	Дифференциальную диагнос-тику заболеваний органов дыхания.	Дифференциально-диагностичес-кие признаки туберкулеза, пневмонии, рака легких. Составить план обследования диагностического больного.
1. 2.	Внутрипредметная интеграция: Первичные формы туберкулеза Вторичные формы туберкулеза	Методику постановки проба Манту с 2 ТЕ. Методы обследования больного.	Выполнить пробу Манту с 2 ТЕ, дать интерпретацию пробы Манту с 2 ТЕ. Проводить объективное обследо-вание больного. Объяснять данные рентгенологического обследования, лабораторного исследования мокроты.

5. Содержание темы.

Для диагностики туберкулеза на протяжении XIX – XX столетий было предложено значительное количество методов. К большому клиническому опыту присоединили свои достижения патологическая анатомия, микробиология, иммунология, генетика, молекулярная биология, физика и математика. Сегодня врач использует широкий спектр методов диагностики туберкулеза, которые значительно отличаются по своей чувствительности и специфичности.

Все диагностические методы можно разделить на две основные группы. К первой, общей для всех заболеваний, относятся методы, которые базируются на определении характерных для данного заболевания изменений в организме. В случае туберкулеза прямыми методами этой группы являются морфологические (гистологическая диагностика изменений в тканях) и лучевые (рентгенологическая диагностика изменений в органах) методики. Непрямыми классическими методами являются непосредственное обследование больного (анамнез и физикальное обследование), лабораторные исследования (клинические, биохимические, иммунологические и другие), методы функциональной диагностики.

Вторую группу диагностических методов, которые используются только при инфекционных заболеваниях, составляют методы, направлены на поиск и идентификацию возбудителя болезни. Это могут быть либо прямые методы: микроскопия материала, выделение культуры микроорганизмов, молекулярная диагностика, или непрямые, позволяющие выявить присутствие возбудителя в организме: туберкулинодиагностика, выявление антигенов M.tuberculosis, специфических противотуберкулезных антител.

Клинические методы. Первыми были методы, базирующиеся на получении данных о проявлениях заболевания. Искусство сбора анамнеза и непосредственное обследование больного, доведенное трудом многих поколений врачей до совершенства, позволило сформулировать само понятие о чахотке (phthisis), как о продолжительном изнуряющем заболевании с преимущественным поражением органов дыхания.

Анамнез болезни начинается из выяснения жалоб больного. Разнообразие проявлений туберкулеза зависит от фазы и распространения процесса, а также от локализации специфических изменений в легких. Начало заболевания при туберкулезе чаще постепенное и редко – острое.

Наиболее ранними и частыми жалобами больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляемость и снижение работоспособности. Кроме этого больной часто замечает наличие повышенной температуры тела, потение ночью, нарушение сна и ухудшение аппетита и похудение. Причиной этих явлений есть туберкулезная интоксикация, возникающая в результате жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, а также продуктов белкового распада в пораженном органе.

Особенно разнообразным является повышение температуры тела. У большинства больных туберкулезом легких в начальном периоде заболевания она нормальная или субфебрильная несколько недель. В случае прогрессирования процесса или острого его начала температура тела повышается до 38˚ – 39˚ С. Только в случаях милиарного туберкулеза, острого плеврита температура тела достигает иногда 40˚ С. Температурная кривая имеет неправильный характер: в большей мере температура тела повышается кратковременно вечером, а потом нормализуется. Реже повышенная температура у больного может держаться весь день и снижаться только после сна. Больные часто почти не ощущают повышение температуры тела, продолжают работать в обычном режиме.

Местные проявления заболевания связаны с поражением органов дыхания: кашель, отдышка, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохаркание.

Кашель является наиболее частым симптомом у больных туберкулезом легких, от легкого покашливания в начале заболевания до значительного при распространенном поражении легкого. На покашливание больной не обращает внимания либо связывает это с курением, простудой. Приступообразный сухой кашель может быть проявлением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или туберкулезного эндобронхита.

При ограниченных процессах в легких мокрота может не выделяться или ее очень мало. При появлении обструкции количество мокроты увеличивается и при хронических формах может достигать 100–200 мл за сутки. Она слизистого или слизисто-гнойного характера, почти никогда не имеет неприятного запаха.

Кровохаркание и кровотечение обычного осложняют деструктивные формы туберкулеза. Причиной их могут быть: повышенная проницаемость сосудов, обусловленная токсическим влиянием микроорганизмов и продуктов распада тканей; разрыв или эрозия сосудов в зоне деструкции легочной ткани; высокое кровяное давление в бронхиальных артериях; нарушения в свертывающей системе крови, активация фибринолиза. Кровохаркание и кровотечение чаще наблюдается при выраженных морфологических изменениях в легких, а также в случаях прикорневого склероза легких и бронхоэктазов. При кровохаркании и легочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая (см. «Осложнения туберкулеза легких»).

Отдышка не свойственна начальным проявлениям туберкулеза и выявляется только во время физической нагрузки. Может наблюдаться как ранний симптом только при милиарном туберкулезе и туберкулезном плеврите. Отдышка определяется распространенностью процесса и развитием легочно-сердечной недостаточности, является симптомом спонтанного пневмоторакса и ателектаза.

Боль в грудной клетке обусловлена переходом процесса на плевру, усиливается во время глубокого дыхания, кашля. Боль имеет колющий характер и обычно не интенсивный. Тупая или ноющая боль в грудях встречается при хронических процессах и обусловлена сморщиванием легких и сужением грудной клетки. Острая, внезапная боль возникает при спонтанном пневмотораксе.

В анамнезе заболевания, прежде всего, выясняем продолжительность и особенности его течения. В большинстве случаев туберкулез начинается постепенно, то есть медленным нарастанием недомогания, появлением субфебрильной температуры тела, кашля, похудения. Туберкулез может начинаться незаметно для больного (инаперцептно). Иногда начало заболевания может быть острым. Как правило, при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии.

Клинические проявления туберкулеза характеризуются чрезмерным полиморфизмом; формы течения и варианты локализации процесса настолько разнообразные, что могут напоминать другие заболевания, так званные «маски» туберкулеза (грипп, пневмония, бронхит, брюшной тиф, ревматизм, коклюш и др.).

Опрашивая больного, следует выяснить эпидемиологический анамнез (контакт с больным туберкулезом, особенно семейный). Кроме этого имеют значение сведения о перенесенных в прошлом болезнях (частые пневмонии, плевриты и др.), сопутствующие заболевания, которые повышают риск эндогенной реактивации туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, алкоголизм, ВИЧ-инфекция, психические болезни, ХНЗЛ), недавняя беременность, роды. Имеет значение работа во вредных условиях, чрезмерное курение, неблагоприятные санитарно-бытовые условия жизни.

Важно выяснить дату и результаты предыдущего флюорографического обследования у взрослых, а относительно детей – сведения о прививки БЦЖ, результаты туберкулинодиагностики. Заданием клинического обследования является выявление не только ярко выраженных, но и маловыраженных симптомов заболевания. Другими словами ведется поиск микросимптоматики. И нередко именно такое исследование позволяет определить те или другие симптомы, которые могут быть использованы при уточнении диагноза.

Внешний осмотр предусматривает выявление проявлений туберкулезной инфекции. У некоторых больных наблюдается блеск глаз, румянец на щеках на фоне бледной кожи лица. Отмечается стойкий, красный дермографизм, на коже шеи, на передней части грудной клетки могут появляться красные пятна (пятна Труссо). Эти проявления развиваются в результате раздражения симпатического отдела нервной системы.

В начале болезни осмотр пациента не выявляет видимых отклонений от нормы. При хроническом течении туберкулеза формируются характерные изменения внешнего вида, обусловленные продолжительностью туберкулезной интоксикации, морфологическими изменениями в легких, развитием осложнений, так называемый habitus phthisicus (см. тему «Фиброзно-кавернозный туберкулез»). У больных туберкулезом детей находят параспецифические проявления токсико-аллергической природы (узловатая эритема, кератоконъюнктивит, фликтена).

При осмотре сравнивают симметричность и участие обеих половин грудной клетки в дыхании, выраженность над- и подключичных ямок. При значительных цирротических изменениях деформируется грудная клетка (суживается соответственная ее половина), поэтому пораженный бок отстает во время дыхания.

Пальпацией определяют тургор и влажность кожи, тонус мышц, толщину подкожного жирового слоя. У детей определяется микрополиаденит (увеличение периферических лимфатических узлов более, чем в 5 группах). Над участками инфильтрации или цирроза голосовое дрожание усиленное, а при экссудативном плеврите, пневмотораксе – ослабленное. Пальпация верхнего края трапециевидной мышцы вызывает ощущение боли (симптом Потенджера-Воробйова). Во время пальпации живота определяют размеры печени и селезенки, возможное увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Перкуссию проводят по обще принятой методике: сначала сравнительную, далее топографическую. Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено его эластичностью и воздушностью.

Над участками компенсаторной эмфиземы определяется коробочный перкуторный звук (чаще в нижних отделах легких). Тимпанический звук появляется во время перкуссии над большими кавернами, диаметр каких составляет более 4 см, над напряженным спонтанным пневмотораксом. Если легочная ткань вокруг каверны уплотняется в результате развития в ней фиброза или есть массивные инфильтративные изменения над каверной, может определяться укорочение перкуторного тона. Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над участками сниженной пневматизации легочной ткани при инфильтратах, очагово-фиброзных изменениях, а также при ателектазах над безветренным легким, в случаях экссудативного плеврита. Нужно иметь в виду, что при распространенных диссеминированных формах легких или ограниченных инфильтратах участки уплотнения чередуются с участками, которые хорошо наполнены воздухом, поэтому изменения перкуторного звука выявить тяжело.

Топографическая перкуссия позволяет определить границы легких: верхнюю или высоту стояния верхушек, ширину их (ширина полей Кренига), размеры и расположение средостения, а также локализацию и размеры патологического процесса в легких.

В большинстве случаев патологические изменения при вторичных формах туберкулеза локализуются в верхних отделах легких. При продолжительном процессе верхушки сморщиваются благодаря смещению их фиброзной тканью, поэтому и высота их стояния над ключицами может быть меньшей, чем в норме (3–4 см). при этом уменьшается также и ширина полей Кренига, которые определяются по данным перкуссии верхнего края трапециевидной мышцы.

Перкуторно определяя нижнюю границу легких и выдоха, можно измерить активную экскурсию легких и диафрагмы.

Аускультацию проводят последовательно над симметрическими участками легких. Больной должен спокойно, глубоко дышать полуоткрытым ртом и по просьбе доктора тихо покашлять в конце выдоха. Обращается внимание на тип дыхания (везикулярное, бронхиальное, жесткое) и дополнительные шумы (влажные или сухие хрипы, крепитация). Особенно внимательно следует проводить аускультацию в над- и подключичных областях, учитывая частую локализацию туберкулезного процесса в верхних отделах легких. Выслушивание измененного дыхания и влажных хрипов в так называемых «тревожных зонах» (над верхним углом лопатки, а также под ключицей), как правило, свидетельствует о наличии деструктивного процесса. Кроме верхушек легких внимательно выслушиваются участки, расположенные в 4 межреберье спереди, во 2, 5, 6 межреберьях паховой области, сзади возле нижнего угла лопатки и в паравертебральной области на уровне середины лопатки.

Над участками эмфиземы, при экссудативном плеврите, утолщенной плевре и развитом подкожно-жировом слое выслушивается ослабленное дыхание. Усиленное дыхание выслушивается в случаях инфильтративного процесса в легких. При развитии фиброзных изменений в легких дыхание становится жестким. Над большими кавернами, которые имеют фиброзную капсулу и соединение с бронхом, можно выслушать бронхиальное или амфорическое дыхание. Разнокалиберные влажные хрипы выслушиваются над патологически измененным легким над участками казеозного некроза и перифокальным воспалением. Сухие хрипы чаще выслушиваются при поражении бронхов и в участках фиброза. При фибринозном плеврите во время аускультации определяется шум трения листков плевры.

У большинства больных туберкулезом легких границы сердца в границах нормы. Но при остром течении или хронических формах туберкулеза границы сердца могут увеличиваться, при аускультации выслушивается расщепление второго тона, иногда первого тона, акцент второго тона над легочным стволом, слабо выраженный систолический шум и тахикардия, то есть признаки гипертензии в малом круге кровообращения и хронического легочного сердца. Пульс ускоренный, лабильный.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных определяются и местные проявления заболевания со стороны пораженного органа.

Лабораторные методы.

Выявление возбудителя. Выявление МБТ в различном патологическом материале от больных имеет решающее значение для постановки диагноза туберкулезной инфекции. Именно обнаружение возбудителя туберкулеза является основным и бесспорным критерием, свидетельствующим о специфической природе заболевания.

Выявление МБТ в патологическом материале осуществляется бактериоскопическим, бактериологическим и биологическим методами. Кроме мокроты, объектами исследования на МБТ могут быть также моча, кал, спинномозговая жидкость, экссудат из полостей, гной, отделяемое ран, биоптаты различных тканей.

Основным методом выявления МБТ является бактериоскопическим. Во многих странах он широко применяется не только для диагностики, но и для выявления больных туберкулезом при массовых обследованиях населения.

При прямой бактериоскопии препарат окрашивают по методу Циля-Нильсена. Окрашенные препараты микроскопируют с иммерсионной системой. МБТ окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы – в синий цвет.

Разрешающая способность бактериоскопического метода выявления МБТ увеличивается на 14 – 30% при применении люминисцентной микроскопии. Для окраски препарата используют флюорохромы – органические красители, флюоресцирующие при освещении ультрафиолетовыми, фиолетовыми или синими лучами. Такими красителями являются аурамин 00, родамин С. Препарат исследуют с помощью люминесцентного микроскопа. МБТ светятся золотисто- желтым цветом на темном фоне.

Для обнаружения бактериоскопическим методом МБТ в препарате необходимо, чтобы в 1 мл мокроты содержалось не менее 100000 микробных тел. При меньшем числе микобактерий исследование может дать ложноотрицательный результат. Для увеличения количества МБТ в единице исследуемого объема мокроты используют методы флотации и седиментации.

Бактериологический метод выявления МБТ заключается в посеве мокроты на питательные среды. Перед посевом мокроту обрабатывают с целью подавления роста неспецифической микрофлоры. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ служит твердая яичная среда Левенштейна – Йенсена. В последние годы широкое распространение получила яичная среда II, предложенная Э.Р.Финном. Существуют также полужидкие и жидкие питательные среды. Рост культуры происходит в течение 14 – 90 дней.

Для выделения культуры МБТ достаточно 20 – 100 микробных клеток в 1 мл мокроты. При наличии микобактерий, обнаруженных культуральным методом, обязательно определяют лекарственную чувствительность МБТ к химиопрепаратам.

Нередко определяемые при бактериоскопии МБТ не растут на питательных средах вследствие утраты способности к размножению под влиянием химиопрепаратов.

Биологический метод заключается в заражении мокротой морских свинок, которые обладают высокой чувствительностью к МБТ. Этот метод широко применяется в диагностике со времени открытия возбудителя этой инфекции. Он не потерял своей ценности и в настоящее время. Более того, сейчас этот метод с успехом применяется для выявления не только типичных неизмененных, но и разнообразных биологически измененных форм возбудителя, в частности L-трансформированных и фильтрующихся форм. Кроме того, этот метод является основным при определении видовой принадлежности МБТ, их вирулентности, изучении патогенности атипичных культур.

Перед заражением морской свинки мокроту обрабатывают серной кислотой с целью уничтожения неспецифической микрофлоры и центрифугируют. Осадок в изотоническом растворе хлорида натрия вводят свинке подкожно в паховую область, внутрибрюшинно или в яичко. Примерно через месяц после заражения у свинки увеличиваются лимфатические узлы, и развивается генерализованный туберкулез.

Среди методов выявления МБТ и диагностики туберкулеза биологический метод до последнего времени считался наиболее чувствительным, так как туберкулез у морских свинок может быть вызван при введении мокроты, содержащей менее 5 микробных тел в 1 мл. В настоящее время доказана возможность потери МБТ вирулентности. Такие микобактерии жизнеспособны, могут расти на питательных средах, но не вызывают заболевания экспериментальных животных. Поэтому для выявления в патологическом материале МБТ необходимо применять различные методы микробиологического исследования.

Среди новых методов обнаружения МБТ или их антигенных структур в патологическом материале заслуживают внимания новые высокочувствительные методы – полимеразной цепной реакции и иммуноферментный анализ.

Исследование крови. В крови больных туберкулезом обычно выраженных изменений не наблюдается. Гипохромная анемия отмечается лишь у больных с распространенным процессом и выраженной интоксикацией или при повторяющихся легочных кровотечениях. Изменения числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы крови происходят главным образом при острых процессах и распаде легочной ткани. Могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз. СОЭ увеличивается при активном туберкулезном процессе.

Биохимические методы позволяют оценить состояние систем гуморальной регуляции и отдельных звеньев обменных процессов, функциональное состояние эндокринных и паренхиматозных органов.

При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, увеличивается в плазме содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С-реактивный белок.

Поскольку в последние годы наблюдается тенденция к нарастанию частоты сочетания туберкулеза с сахарным диабетом, у всех больных туберкулезом необходимо определять содержание глюкозы в крови.

Оценка состояния основных систем иммунитета, определение их клеточных структур, а также степени развития специфических иммунологических реакций могут помогать в решении ряда задач в клинике туберкулеза: активность процесса, характер течения заболевания, дифференциальная диагностика. Для оценки иммунного статуса больных используют набор иммунологических методов: тесты оценки состояния Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций с количественной характеристикой и определением функциональной активности иммунокомпетентных клеток, определение сенсибилизированных к соответствующим антигенам Т- и В-лимфоцитов или их продуктов (медиаторов и антител).

Исследование мочи. У больных туберкулезом легких анализ мочи обычно не дает существенной диагностической информации, но иногда выявляет серьезные осложнения основного заболевания (например, амилоидоз почек). При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а также МБТ.

Исследование мочи на МБТ проводят в тех случаях, когда во время исследования осадка в каждом поле зрения выявляется не менее, чем 15 лейкоцитов. Для выявления МБТ в моче проводят многоразовое центрифугирование, наслаивая каждый раз новые порции из осадка мочи на предметное стекло. Мазок окрашивают по методу Циля-Нильсена. При этом обесцвечивания препарата следует проводить в 3 % хлоруглекислом спирте, поскольку в моче часто выявляются кислотоустойчивые сапрофиты (микроорганизмы смегмы), которые в спирте обесцвечиваются. Отсутствие МБТ в гнойной моче не возражает наличие туберкулеза почек. В таких случаях мочу исследуют бактериологически или при помощи молекулярно-генетических методов.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ФГ, рентгенография органов грудной клетки, рентгенотомография, компьютерная томография пораженных участков легких). Среди методов, используемых в диагностике туберкулеза, ведущая роль принадлежит рентгенологическому. Это объясняется его доступностью, высокой информативностью, способностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях выявления и в процессе развития заболевания. При лучевой диагностике необходимо руководствоваться правилом: минимальный комплекс рентгенологических методик должен дать максимум интересующей информации. Такому требованию полностью отвечают возможности классического рентгенологического метода.

Рентгенограммы в прямой и боковой проекции дают важную диагностическую информацию. Рентгенограммы легких в боковых проекциях необходимы для определения локализации патологического процесса в долях и сегментах легких, выявления изменений в междолевых щелях и в легких за тенями сердца и диафрагмы.

Послойное рентгенологическое исследование (томография) является одним из основных методов диагностики заболеваний легких, особенно туберкулеза. Высококачественные томограммы дают дополнительную информацию о наличии, характере и локализации очагов, каверн, о состоянии бронхов и крупных легочных сосудов. План томографического исследования составляют после рентгенографии: определяют целесообразность обзорной или прицельной томографии, проекцию, режим снимков, глубину и число слоев.

Разновидностью томографии является зонография – исследуется более толстый слой легочной ткани.

Флюорография широко применяется при массовых обследованиях населения. По сравнению с обычной рентгенографией она позволяет значительно увеличить пропускную способность рентгеновского аппарата, сократить расходы на пленку и ее обработку, облегчить хранение архива рентгенограмм.

Некоторые способы рентгенографии и послойного исследования в настоящее время стали скорее историческими – как этап развития метода. В большей степени это относится к рентгенофункциональным исследованиям (щелевая кимография, электрорентгенокимография, некоторые виды дыхательных функциональных проб), а также к некоторым способам томографии (симультанная, поперечная, с многонаправленным движением). Перечисленные методы не получили широкого признания из-за малой информативности, большой лучевой нагрузки на пациента. Не получили распространения в пульмонологии также электрорентгено- и томография. Появились более информативные (как компьютерная томография) или принципиально новые методы лучевой диагностики – радионуклидный и ультразвуковой.

Рентгеноскопия, сыгравшая большую роль на ранних этапах развития фтизиатрии, не потеряла актуальности. Однако из основного диагностического метода рентгеноскопия превратилась в метод функциональный, поисковый, ориентировочный. Она должна производиться после получения объективной документации рентгенографии. Возможность полипозиционного и многопроекционного исследования у больного, производимого за экраном при непосредственном контакте с врачом, помогает уточнить топографию патологических образований и оценить функцию органов. При рентгеноскопии определяется отношение патологических тканей к костным образованиям грудной стенки, плевральным оболочкам, легочной ткани или органам средостения. Можно выявить небольшое скопление жидкости или воздуха в плевральной полости и уточнить их локализацию.

При обследовании больных туберкулезом в ряде случаев для уточнения диагностики используют рентгеноконтрастные способы исследования: бронхографию, фистулографию, ангиопульмонографию, плеврографию, внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию.

К принципиально новым видам получения и обработки изображения относится рентгеновская компьютерная томография (КТ). Аппарат работает по принципу сканирования как аксиальный томограф и производит поперечные срезы. В диагностике заболеваний органов дыхания КТ применяется для оценки субплевральных изменений, плевральных поражений. Иногда с помощью КТ можно обнаружить интерстициальные и паренхиматозные диффузные или локальные изменения, не получившие отображения на обычных рентгенограммах.

Принципиально новым методом лучевой диагностики является магнитно- резонансная компьютерная томография (МРТ). Обработка изображения такая же, как и при КТ. Однако изображение получается при воздействии на пациента радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле. Важным достоинством МРТ является возможность получать срезы не только в аксиальной, но и во фронтальной и саггитальной плоскостях. В настоящее время МРТ не имеет преимуществ перед КТ при исследовании системы дыхания.

Функциональное состояние органов дыхания, их вентиляцию и кровенаполнение можно изучать радионуклидными методами.

В рамках лучевой диагностики складывается новое перспективное направление – клиническая радиологическая биохимия. Она позволяет провести лучевое исследование процессов накопления и перемещения веществ в организме человека.

Туберкулинодиагностика.

При туберкулезной инфекции в организме человека и животного существует сочетание и взаимодействие различных проявлений аллергии и иммунитета. Под иммунитетом Р.В. Петров понимает способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих в себе признаки генетически чужеродной информации. Главной целью иммунитета является распознавание «своего» и «чужого» и, таким образом, сохранение гомеостаза.

Туберкулиновую аллергию относят к феномену повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ), так как начинает она проявляться не ранее чем через 6 часов после введения туберкулина. Разрешающим фактором аллергической реакции могут быть микробные антитела (тест БЦЖ) и туберкулин. Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности человека к туберкулину, наступившей либо вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза, либо вследствие введения вакцины БЦЖ. Туберкулезный или вакцинный процесс сопровождается повышенной чувствительностью к туберкулину, которая особенно ярко проявляется на коже в месте его введения в виде положительных туберкулиновых реакций.

Использование туберкулиновых проб с целью диагностики и дифференциальной диагностики, определение инфицированности и первичного инфицирования туберкулезом, а также отбора лиц для ревакцинации БЦЖ, нашло широкое применение в практике.

В основе развития туберкулиновой реакции лежит взаимодействие между туберкулином и антителами, фиксированными на Т-лимфоцитах. Образовавшийся комплекс «антиген-антитело» активирует лимфоциты, которые выделяют лимфокины. Последние вызывают повреждение клеток макроорганизма в месте введения с освобождением биологически активных веществ, которые и обуславливают развитие инфильтрата в коже. Патоморфологически туберкулиновая реакция характеризуется в первые 24 часа отеком тканей в месте введения туберкулина, а в более поздние сроки (72 часа) - мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперэргических реакциях с наличием некроза тканей в клеточном составе обнаруживаются даже элементы специфического воспаления - эпителиоидные клетки.

Туберкулин впервые получен выдающимся немецким ученым Р. Кохом в 1890г. Полученный им туберкулин назывался старым туберкулином Коха или АТК (Alt Tuberkulin Koch). Это фильтрат 6-8 недельной культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типа, выросшей на мясопептонном глицериновом бульоне, простерилизованный текучим паром в течение 1 часа, сгущенный до 1/10 объема при температуре 90°С. В качестве консерванта применяют изотонический раствор хлорида натрия с 0,25% раствором карболовой кислоты. В химическом отношении туберкулин состоит из белковых, полисахаридных, липоидных фракций, нуклеиновых кислот микобактерий, а также пептонов бульона, на котором росли микобактерии. Пептоны могут быть причиной возникновения неспецифических реакций. Туберкулин относится к классу гаптенов. Основными требованиями к туберкулину являются специфичность и стандартность его активности. Специфически активное начало АТК составляет лишь 1% всей смеси, а остальные 99% приходятся на инертные вещества. Более специфичным препаратом является очищенный от белков среды сухой туберкулин ППД-Л (PPD-L), (S-), (Protein Purifid Derivative). Такой тип препарата впервые был получен F. Seibert в 1934 г. в США и называется PPD-S. В 1940 г. Seibert и Glenn изготовили большую серию сухого очищенного туберкулина PPD-S, которая в 1952 году была утверждена Всемирной организацией здравоохранения в качестве международного стандарта для сухого очищенного туберкулина. В СССР в 1939 г. сухой очищенный туберкулин был получен М.А. Линниковой в Ленинградском институте вакцин и сывороток. В 1954 г. этот институт приступил к массовому выпуску препарата ППД-Л.

Во всем мире широко используется туберкулин PPD-RT23. Одна единица этого туберкулина соответствует примерно трем Международным единицам PPD-S. Две единицы RT23 обычно используются для диагностики или обследований.

ППД-Л с указанием его активности в международных туберкулиновых единицах (ТЕ) с добавлением в качестве стабилизатора 0,005% твин-80, в качестве консерванта - 0,01% раствор хинозола представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, приготовленную путем разведения порошка туберкулина в стабилизирующем растворителе.

В 1954 г. ВОЗ утвердила международную туберкулиновую единицу (ТЕ) для PPD-S (1 ТЕ содержит 0,00002 мг чистого препарата и в качестве примесей 0,000008 мг буферных солей). В СССР в 1963 г. утвержден национальный стандарт очищенного туберкулина с международной единицей активности 0,00006 мг.

Большое значение для единообразия и точности туберкулинодиагностики имеет применение ампулированных, готовых к применению растворов туберкулина. В 1965 г. получен очищенный туберкулин в растворе, стандартизированный по отношению к международному.

За международную единицу (ТЕ) принято количество туберкулина, которое можно вводить без опасения вызвать у испытуемых контингентов слишком сильные реакции и которое способно выявить 80-90% положительных реакций у спонтанно инфицированных туберкулезом лиц.

В настоящее время в Украине для практической и научно-исследовательской работы используются туберкулины:

1) АТК - альттуберкулин Коха с содержанием в ампуле 1,0 мл жидкого препарата с активностью 10 000 ТЕ в 0,1 мл;

2) сухой очищенный туберкулин - дериват Линниковой в порошке в ампулах по 50 000 ТЕ;

3) ППД-Л в стандартном разведении с активностью 2 ТЕ в 0,1 мл с содержанием во флаконе 50 доз (5 мл) или в ампуле 30 доз (3 мл);

4) ППД-Л в стандартном разведении 5 и 100 ТЕ в 0,1 мл с содержанием во флаконе 50 доз (5 мл).

Срок годности препарата 12 месяцев. При температуре хранения от 0°С до +4° С.

Как указывалось выше, туберкулинодиагностика - это биологический тест, основанный на специфической способности туберкулина вызывать в организме животных и человека, сенсибилизированном микобактериями туберкулеза, воспалительно-аллергические реакции замедленного типа, количественно и качественно проявляющиеся индивидуально.

При туберкулезной инфекции различают следующие аллергические реакции: гиперергию - повышенную реакцию на туберкулин; нормергию - умеренную реакцию; гипоергию - слабую реакцию и анергию - отсутствие реакции. Анергия бывает положительной, когда инфицированный организм обладает более высокой иммунологической реактивностью. В результате чего раннее положительные пробы переходят в отрицательные; и отрицательной, когда до этого положительные туберкулиновые пробы переходят в отрицательные в результате резкого снижения иммунитета (менингит, милиарный туберкулез).

Интенсивность туберкулиновых реакций зависит от многих факторов. К ним относятся вирулентность и массивность инфекций, степень естественной сопротивляемости, функциональное состояние нейро-эндокринной системы, бытовые условия и т.д.

Массовая туберкулинодиагностика

Для массовой туберкулинодиагностики используется внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Массовая туберкулинодиагностика проводится:

1) для своевременного выявления больных туберкулезом;

2) для выявления инфицированных микобактериями туберкулеза лиц с повышенным риском заболевания (первичное инфицирование с гиперергическими реакциями на туберкулин);

3) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации вакциной БЦЖ.

Массовая туберкулинодиагностика проводится в следующей последовательности:

1) отбор контингентов для обследования с учетом противопоказаний;

2) подготовка инструментария;

3) техническое выполнение пробы;

4) оценка результатов пробы Манту;

5) осуществление лечебных и профилактических мероприятий на основе проведенного исследования.

В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специальной бригадой (врач и 2 медсестры), формирование которой возлагается на поликлиники. Для исключения влияния сезонных и других факторов на чувствительность к туберкулину она должна проводиться в одно и то же время года, лучше осенью.

Постановку и оценку пробы Манту производит врач или специально обученная медицинская сестра под контролем врача.

Ежегодному обследованию с целью раннего выявления туберкулеза подлежат практически здоровые дети, не имеющие противопоказаний, начиная с 1 года жизни и до 18 лет. Противопоказаниями к постановке туберкулиновой пробы Манту являются острые инфекционные заболевания, хронические инфекционно-аллергические заболевания (ревматизм, бронхиальная астма), идиосинкразия, кожные заболевания, эпилепсия.

Для проведения массового обследования требуются следующие материалы и инструменты:

1) очищенный туберкулин в стандартном разведении активностью 2 ТЕ в 0,1 мл из расчета 1 флакон на 25 человек или 1 ампула на 15 человек;

2) туберкулиновые однограммовые шприцы и иглы №0415 из расчета на каждого обследуемого индивидуальный шприц и игла;

3) спирт 70°;

4) вата;

5) миллиметровая линейка из прозрачной пластмассы.

Перед постановкой внутрикожной пробы Манту необходимо ознакомиться с «Наставлением по применению очищенного туберкулина в стандартном разведении», которое прилагается к каждой упаковке туберкулина.

Через 72 часа после постановки пробы измерить поперечный относительно оси руки диаметр инфильтрата при помощи прозрачной линейки.

Реакция оценивается по количественным и качественным показателям. Количественная оценка характеризуется размером инфильтрата в миллиметрах, качественная – цветом инфильтрата, наличием везикул, лимфангоита, некроза, дочерних высыпаний. При количественной оценке пробы выделяют реакции:

– отрицательную – на месте введения туберкулина нет других проявлений, кроме реакции от инъекции;

– сомнительную – гиперемия какого-либо размера, или инфильтрат размером до 4 мм;

– положительную – инфильтрат диаметром 5 мм и более.

Гиперергической реакцией считают: у детей и подростков размеры инфильтрата 17 мм и более; у взрослых – 21 мм и более, а также какие-либо размеры инфильтрата, но с наличием везикуло-некротических реакций, лимфангоита, дочерних высыпаний. При оценке туберкулиновых реакций следует учитывать факторы, влияющие на ее интенсивность. Снижение чувствительности к туберкулину отмечается при кори, коклюше, скарлатине, малярии, раке лимфогранулематозе, саркоидозе, микседеме. Повышение – при бронхиальной астме, ревматизме, базедовой болезни, гриппе, при обострениях хронических заболеваний.

Обычно поствакцинальная аллергия развивается в первый год после вакцинации (ревакцинации БЦЖ). У большинства детей и подростков отмечается положительная реакция Манту с инфильтратом 5–11 мм. Инфильтрат в этих случаях плоский, не поднимается над кожей, нечетко очерчен, быстро угасает, не оставляя пигментного пятна. Клинические проявления симптомов интоксикации отсутствуют. Характерная тенденция к ослаблению реакции Манту через год и больше после прививки. Записи в анамнезе на контакт с больным туберкулезом являются важным обстоятельством, которое подтверждает инфицированность. При более поздних сроках появления положительной пробы Манту, более выраженный ее характер (инфильтрат 11 мм в диаметре с наличием клинических признаков заболевания) больше свидетельствуют о нарастании первичного инфицирования. Следует помнить, что при отсутствии следа от прививки БЦЖ или размеров рубчика 1-2 мм поствакцинальная аллергия у большинства детей очень слабая и быстро угасает. При появлении трудностей в дифференциальной диагностике такие дети должны браться под наблюдение диспансера.