КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.
•Клиническая картина острого аппендицита разнообразна. Она зависит от степени воспалительных изменений в стенке отростка, особенностей локализации аппендикса в брюшной полости, возраста, физического состояния больных, их реактивности, наличие или отсутствие осложнений сопутствующих заболеваний.
ЖАЛОБЫ
БОЛЬ
•В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера — Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическая боль). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увели
чивается, они охватывают весь живот.
•Для острого аппендицита характерно внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли при остром аппендиците постоянны, иногда схваткообразно усиливающиеся, интенсивность их не очень велика, а иррадиации их, как правило, нет. В то же время при сильном растяжении червеобразного отростка боли могут достигать большой интенсивности, становятся пульсирующими, дергающими. В таком случае при разрыве отростка в первое время боли несколько уменьшаются, затем усиливаются за счет прогрессирования перитонита.
РВОТА И ТОШНОТА
•Довольно частые (но не постоянные) симптомы острого аппендицита. Оба этих симптома не являются патогномоничными для воспаления червеобразного отростка, так как они зависят от раздражения брюшины и бывают при разнообразных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
•При остром аппендиците рвота большей частью наблюдается в первые часы заболевания и чаще бывает однократной. Многократная рвота сначала желудочным содержимым, а
затем желчью свидетельствует о развитии перитонеальных явлений в связи с тяжелым, большей частью деструктивным, процессом.Отсутствие рвоты не должно расцениваться как показатель легкой формы острого аппендицита, так как в ряде случаев, несмотря на тяжелое клиническое течение заболевания, рвоты не возникает.
• Для острого аппендицита характерно время наступления рвоты. Наличие ее в первые часы заболевания вне зависимости от степени проявления болей должно наводить на мысль об остром аппендиците. Тошнота сравнительно редко встречается как самостоятельный симптом и чаще всего предшествует рвоте.
•При выраженных явлениях острого аппендицита отмечается потеря аппетита. Отправления желудочно-кишечного тракта большей частью не нарушены. Однако иногда можно отметить запор, который обусловлен парезом кишечника. Многие больные стараются вызвать у себя стул и прибегают к слабительным средствам, не понимая, что такое домашнее лечение ухудшает течение заболевания, а иногда вызывает даже перфорацию червеобразного отростка.
•Жидкий стул, переходящий иногда в понос, наблюдается при остром аппендиците редко и встречается преимущественно при тазовом расположении отростка.
•Парез кишечника наиболее часто имеет место при деструктивном аппендиците и особенно при перфорации отростка, сопровождающейся значительным раздражением брюшины. В тех случаях, когда воспалительно измененный отросток располагается в непосредственной близости к мочевому пузырю (срединное положение отростка), могут наблюдаться частые и болезненные позывы к мочеиспусканию.
ЛИХОРАДКА
•У 50 % больных в течение первых суток заболевания отмечают повышение температуры тела до субфебрильных значений. В начальной стадии заболевания лихорадка у больных не развивается. Высокая температура(более 38°С), особенно в первые сутки, указывает или на развитие осложнений аппендицита, или на другое, чаще инфекционное заболевание.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
•Общие симптомы острого аппендицита — слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.
•Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела(если последняя равняется 39°, то пульс составляет 100 – 110). С
началом перитонита это соответствие нарушается.
•Язык, обложен, вначале влажный, с развитием перитонита становится сухим.
ОСМОТР ЖИВОТА
•При дыхании правая половина отстает от левой, иногда имеется асимметрия живота вследствие напряжения мышц. При перфоративном аппендиците правая половина живота в акте дыхания не участвует.
•Поверхностная пальпация живота. Ее выполняют с целью определения напряжения мышц и болезненных зон. Начинать пальпацию надо с левой подвздошной области, постепенно приближаясь к правой. Проводя рукой вдоль брюшной стенки через рубашку больного определяют наличие зоны болезненности в правой подвздошной области. Очень важным симптомом является защитное напряжение мышц живота, возникающее рефлекторно и соответствующее локализации червеобразного отростка. Боясь болей, больной может искусственно напрягать брюшную стенку. Однако такое напряжение непостоянно на вдохе и выдохе, оно не ограничивается зоной локализации червеобразного отростка, а захватывает всю переднюю брюшную стенку, оно исчезает при отьлечении внимания больного.
•Глубокую пальпацию, так же как и поверхностную, надо начинать вдали от патологического очага. Ее цель — определение болевых симптомов. При пальпации выявляют болезненность в правой подвздошной области. Важнейшим симптомом является симптом Щеткина — Блюмберга — усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания. Боль возникает в результате сотрясения воспаленной брюшины, т. е. свидетельствует о вовлечении ее в патологический процесс, не являясь патогномоничным симптомом острого аппендицита. Симптом Щеткина — Блюмберга может быть очень слабо выражен при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.