ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С РИНОЛАЛИЕЙ

Обследование детей-ринолаликов проводится комплексно логопедом и врачами различных специальностей и преследует ряд общих и частных целей и задач.

Остановимся на задачах логопедического обследования.

Прежде всего, необходимо представить общую картину нарушений речи, выделив основной дефект и вторичные нарушения. Известно, что ринолалия может наблюдаться в чистом виде и выступать в комбинации с другими речевыми расстройствами. В процессе обследования необходимо выяснить первичный дефект и показать его влияние на возникновение других речевых расстройств.

В логопедической работе при ринолалии важно учитывать личностные особенности больных. Обследование ребенка с ринолалией должно выявить особенности его психического развития и подчеркнуть возможности развития личности. Подробное исследование симптоматики нарушения речи и других высших корковых функций обследуемого ребенка позволит правильно диагностировать нарушение и определить потенциальные возможности развития ребенка и пути коррекции его дефекта.

Обследование ребенка начинается с изучения подробного анамнеза (со слов матери). Эти сведения должны отражать семейное положение и состав семьи, уровень развития и род занятий родителей и членов семьи; отношение к ребенку в семье и в среде его товарищей; отношение ребенка к своему дефекту.

В карте фиксируются следующие сведения:

1. возраст родителей;

2. от какой по счету беременности родился ребенок, чем закончились предшествующие беременности (если были дети, выясняем их возраст и уровень развития. Выясняем у матери, были ли недоношенные беременности, преждевременные роды, чем они вызваны);

3. не принимались ли меры для ликвидации этой беременности?

4. течение беременности. Отмечается самочувствие матери с первых дней беременности, особое внимание уделяется первым 2—3 месяцам беременности, когда происходит формирование лица. Расспрашиваем мать, не было ли у нее в это время каких-либо заболеваний, переживаний, нервных потрясений и т. п.;

5. роды, их характер (срочные, недоношенность, причины ее);

6. состояние ребенка при рождении (закричал сразу или после стимуляции);

7. раннее развитие ребенка:

· брал ли грудь матери? Как вскармливался? До какого возраста получал грудное молоко? С какого времени начали прикармливание? Как развивался физически?

· когда начал держать головку? (сидеть? стоять? ходить?) (В карте обследования указываются все отклонения в физическом развитии ребенка.);

· какие заболевания были, у ребенка на первом году жизни? Чем и как болел в последующее время до момента обследования? Выясняем наличие заболеваний органов слуха;

8. развитие речи. Когда у ребенка появился лепет, какова была его активность? Когда и как начали формироваться первые слова? С какого времени пользуется полными словами? Когда появилась фразовая речь? Знает ли ребенок стихи и сказки? Не отмечает ли мать каких-либо трудностей в развитии речи у ребенка и как она их оценивает?

9. психические особенности ребенка. Как ребенок ориентируется в окружающей обстановке? Как выражает свое удовольствие, чем и как выражает отрицательное отношение к тому или иному явлению? Какие игрушки и игры любит ребенок? Его отношение к книгам и картинкам? Чем занимается самостоятельно? В чем требуется конкретная помощь? Усидчив или отвлекаем?

10. Выявляются навыки самообслуживания: может ли себя обслужить (одеться, самостоятельно есть, не поперхивался ли в раннем детстве и как ест в настоящее время);

11. лечение ребенка. Выясняются сроки хирургического вмешательства (оперирование губы, неба), применение медикаментозного лечения и логопедического воздействия во все периоды жизни ребенка; результаты этого воздействия. (Необходимо познакомиться с соответствующей медико-педагогической документацией.)

Такой подробный анамнез дает представление о характере речевого нарушения, его природе и в некоторой степени показывает возможности логопедического воздействия.

Анамнестические сведения дополняются непосредственным обследованием речи ребенка. Обследование ребенка начинается с установления с ним контакта во время беседы на близкую ребенку тему. В процессе беседы ребенку задаются доступные вопросы, чтобы услышать его самостоятельную речь. Установив контакт, переходят к изучению его речевых возможностей. Все сведения фиксируются в карте обследования.

1. Строение и подвижность артикуляционного аппарата.

Отмечается наличие ассиметрии лица и носо-губных складок при закрытом рте и уточняется ее характер при произвольном отведении углов рта в стороны и при закрывании рта. Отмечается форма губ и их активность, наличие швов на губе. Эту часть обследования целесообразно провести вместе с врачом.

Проверяется состояние зубо-челюстной системы. Одновременно осматриваются мягкое небо, небный свод, положение и форма языка, челюсти и подвижность нижней челюсти. Подвижность мягкого неба или его фрагментов (до операции) наблюдается при произнесении гласного звука а. В этот момент можно обнаружить подслизистую (субмукозную) расщелину. При субмукозной расщелине мягкое небо западает и образует характерный треугольник. Подслизистую расщелину можно обнаружить также при пальпации мягкого неба.

Подвижность языка проверяется при выполнении ребенком ряда произвольных движений: высовывание языка, отведение его в стороны, подъем вверх, перемещение кончика языка за нижние резцы; проверяется умение ребенка прищелкивать языком. Фиксируется доступность и характер выполнения движений.

2. Тип и характер физиологического и речевого дыхания (верхнеключичное, грудное или диафраг-мальное; частота дыхания, его ритмичность и сила). В карте обследования производится запись о причинах нарушения дыхания.

3. Особенности голоса ребенка. Его характер во время речи (крикливый, хриплый и т. д.).

4. Общий характер деятельности речевого аппарата в процессе речи (особенно при чтении стихотворений). Здесь важно отметить, хорошо ли ребенок открывает рот, выразительна ли его артикуляция во время речи; отмечается активность губ в речевом процессе, активность языка, щек, лобных мышц, наличие синкинезий.

5. Исследование звукопроизношения. Обследование начинается с гласных звуков и проводится в следующем порядке: а, э, о, ы, у, и, я, е, е, ю, й.

Фиксируем в карте обследования положение языка при произнесении каждого звука, наличие синкинезий лицевых и мимических мышц и крыльев носа во время артикуляции.

6. Далее обследуется характер артикуляции всех согласных звуков в соответствии с их расположением в таблице 2. При этом сначала отмечается произношение звука в сочетаниях типа афа, ава и т. д. (положение согласного между двумя гласными позволяет наблюдать, какие движения выполняет язык, а затем фиксируется произношение изолированных согласных звуков, чтобы лучше проследить, какие мимические и лицевые мышцы принимают участие в реализации заданной артикуляции и насколько активны в это время крылья носа).

7. Исследование развернутой речи: наличие у ребенка развернутой речи и возможность ее использования, осуществление процесса коммуникации (с помощью отдельных слов или фразовой речи); умение ребенка пользоваться диалогической речью и задавать вопросы.

При характеристике развернутой речи необходимо остановиться на особенностях развития лексико-грамматического строя речи и владения контекстной речью.

Этот раздел обследования важен для характеристики степени общего речевого недоразвития, которое может осложнить ринолалию.

Исследование развернутой речи дополняется изучением качества речи ребенка при чтении (как изменяется речь обследуемого при чтении. Отдельно отмечается техника чтения).

8. Исследование слуха. В случаях жалоб на состояние слуха и при затруднении выявления его состояния собственными средствами логопед должен направить ребенка на специальное исследование (снятие аудиограммы).

9. Исследование состояния психических функций (с участием психоневролога или патопсихолога): внимания, памяти, мышления, эмоционально-волевой сферы.

Результаты обследования постоянно уточняются в процессе работы с ребенком.

Процесс обследования длителен и, с нашей точки зрения, непрерывен. Каждое занятие расширяет представления о ребенке и указывает на новые возможности коррекции его дефекта.

Результаты обследования постоянно фиксируются в карте.

В первой записи отмечаются реакции ребенка на новую обстановку и его поведение, указываются речевые возможности и подробно описывается характер речи (многоречив ли ребенок или избегает речи, насколько выражен носовой оттенок, насколько внятна речь). Эти записи создают общее впечатление о ребенке и отражают характерные черты обследуемого.

Дальнейшие записи должны отразить динамику наблюдений и динамику продвижения ребенка на логопедических занятиях.

Сравнивая первичное обследование речи ребенка с его достижениями, можно судить об эффективности логопедической работы.

Для примера приведем выписки из протоколов обследования детей с ринолалией в дооперационном периоде, иллюстрирующие процесс обследования звукопроизношения.

Наблюдение 1.

Саша И., 7 лет, со сквозной левосторонней расщелиной неба. Губа оперирована в семимесячном возрасте. Назначена уранопластика.

При проверке звукопроизношения выявлено следующее:

При произношении звука а язык оттянут в глубину рта; он беспокойный, средние пучки языковых продольных мышц расслаблены, кончик языка расположен на дне рта, на уровне пятого зуба. При попытке произнесения слышится приближенное к а звучание с сильной утечкой воздушной струи в нос.

Звук э — носовой, с нечеткой артикуляцией.

При произнесении звука о возникает повышенное напряжение губ с одновременным втягиванием крыльев носа, язык находится в положении, аналогичном для описанного выше звука а. При реализации артикулемы звучание приближается к звуку о, с сильной утечкой воздуха в нос.

При произнесении звука у отмечается еще большее расслабление пучков верхней продольной мышцы; кончик языка располагается на дне рта у четвертого зуба, губы вытянуты и почти сомкнуты; звучание, приближенное к норме, но с сильным носовым оттенком; сильно втягиваются крылья носа.

Звука ы — нет, он замещается стоном при сжатых губах с носовым звучанием.

Звук и — носовой с призвуком, который образуется при соприкосновении мышц языка с небным сводом.

Звуки я, е, ё, ю по артикуляции приближены к норме, но с новым оттенком.

Согласные звуки ф и в артикулируются внешне правильно, но невидимые уклады артикуляции нарушены: у языка излишне приподнят корень, при произнесении звука сильно втягиваются крылья носа, появляются складки на переносице. Произнесение этих звуков напряженное, слышится носовой оттенок.

Звук с образуется за счет подъема середины корня языка с западением в расщелину по ее форме. Вследствие сильного выдоха через носовые ходы образуется характерный хрип. Желобка на языке нет, кончик его прижат ко дну рта.

При звуке з положение органов артикуляции такое же, как при звуке с. На слух это произношение воспринимается как «озвученный храп», несколько напоминающий украинский звук г с носовым оттенком.

При звуке ш сохраняется положение языка для артикуляции звука с, но артикуляция дополняется подъемом левой стороны края языка вверх. На слух звук воспринимается так же, как звук с.

При звуке ж — та же дефектная артикуляция.

При произнесении звука щ артикуляция близка к артикуляции звука с.

При звуках п и б происходит сильная утечка воздушной струи в нос, отмечается большое напряжение всех лицевых мышц и губ; крылья носа втягиваются. По звучанию эти звуки приближаются к звуку м лишь с небольшим участием голоса при их произношении.

Звуки х, п, б произносятся с утечкой воздуха через нос.

При звуках г и д корень языка напряжен, кончик его лежит на дне рта. Отмечается повышенное напряжение во всех лицевых мышцах, что вызывает нахмуривание бровей.

Звук к артикулируется правильно, но выдох производится через нос, в результате чего слышится лишь короткий носовой выдох.

Звук г артикулируется аналогичным образом. На слух воспринимается как фрикативный г.

При произнесении звука ц язык находится на дне рта, аналогично звуку с (см. выше), но выдох укорочен.

Звук л замещается стоном, как при звуке ы.

Звука р — нет; он замещается дефектным звуком л.

Таким образом выявляется включение в артикуляцию всей мимической мускулатуры лица в разнообразных вариантах. Сильный носовой оттенок при произнесении всех звуков.

Обследование речи Саши И. показало, что он своеобразно артикулирует все звуки, но они различаются им между собой, хотя на слух воспринимаются часто как одинаково звучащие.

Обследование звукопроизношения показало, что при реализации различных артикуляций органы произношения обнаружили незначительную подвижность. Дыхание во время речи не всегда осуществляется только через нос. Следовательно, логопед в своей работе по коррекции произношения должен запланировать развитие подвижности артикуляционного аппарата и улучшение качества движений: снятие и предупреждение появления синкинезий в речи; четкую дифференциацию ротового и носового дыхания на базе диафрагмального выдоха; формирование правильных артикулем.

В данном случае необходимо также значительное развитие слухового самоконтроля, так как акустическая характеристика звуков однообразна и не имеет четких противопоставлений, но воспринимается говорящим как имеющая многомерные различия.

Наблюдение 2.

Лида Л., 12 лет, с расщелиной твердого и мягкого неба, ученица V класса массовой школы.

При обследовании выявлено следующее: Артикуляционный аппарат. Положение языка в покое выгнутое, расслаблены его средние и корневые мышцы. Верхняя губа малоподвижна. По заданию поднимает верхнюю губу с напряжением и одновременно сильно выдвигает вперед нижнюю челюсть.

Звукопроизношение. При произнесении звука а кончик языка находится на дне рта на уровне пятого зуба, корень языка сильно приподнят. (Звучание носовое.)

При звуке э — поднимает среднюю часть языка по размеру щели. (Звучание носовое.)

При звуке о местоположение языка то же, но в корневой части увеличен подъем за счет его сужения, губы почти не принимают участия в артикуляции звука, звучание носовое.

При звуке у сужение распространяется на весь язык, вследствие чего кончик его приближается к передним зубам; губы округляются активнее, чем при звуке о, звучание носовое. При произнесении возникает попытка к еще большему подъему широкого корня языка; звучание также носовое.

При звуке и ротовая щель сужается, органы произношения располагаются, как при звуке э.

Йотированные звуки я, е, ё, ю с сильным носовым оттенком, корневая часть языка выгнута.

При произнесении звука ф язык занимает положение для звука а, при выдохе увеличивается подъем корня языка, что усиливает направление выдыхаемой струи через нос. Звучание носовое.

При произнесении звука в звучание также носовое.

При произнесении звука с корень языка приподнят, кончик его поднимается по направлению к верхним альвеолам, выдох через нос, звучание напоминает храп.

При звуке з кончик языка расположен ближе к верхним альвеолам, корень его приподнят, на фоне носового храпа слышится призвук з.

При звуке ш язык с приподнятым корнем, кончик его поднимается вверх в направлении артикуляции звука ш, но слышится только храп.

При произнесении звука ж образуется звук, близкий к г фрикативному с носовым оттенком.

Звук щ воспроизводится, как звук хь с храпом в нос. Звук х с носовым оттенком.

При произнесении звука п сохраняется положение языка, как для звука а, губы легко смыкаются; звук п не слышен и только движение губ говорит о произнесении его.

При звуке б — артикуляция, как при звуке п, но с незначительным участием голоса.

При произношении звука т положение языка приближенно правильное, но выдыхаемая воздушная струя направляется в нос, и звук не образуется (например, при произнесении сочетания ата звучат только гласные).

При попытке произнести звук д возникает звучание, близкое к звуку н с незначительным призвуком д.

Вместо звуков к, г девочка производит легкое сокращение правой стороны увули и сопровождает его выдохом в нос.

Звук ц слышится приближенно, но с сильным носовым оттенком.

При попытке произнести звук ч возникает подъем кончика языка к верхним резцам, но звук получается как храп в нос.

При звуке л язык лежит на дне рта с приподнятым корнем, производится легкое движение губами и возникает носовой фрикативный звук г.

Звук р намечается как одноударный, но в момент обследования звука нет.

Итак, обследование звукопроизношения показало, что в данном случае большинство звуков по артикуляции близко к нормальным, но звучание постоянно сопровождается носовым оттенком. Во время речи у девочки не наблюдается существенной: патологической активности лицевой и мимической мускулатуры; движения органов артикуляции нарушены лишь в отношении их объема. В логопедической работе необходимо акцентировать внимание на правильном дыхании. Формирование артикулем вызывает меньше трудностей.

Таким образом, речь Лиды Л. и Саши И. на слух воспринималась одинаково, но в артикулировании звуков была существенная разница. Лида Л. для многих звуков образовывала правильный уклад языка и губ (т, д, ш, ж, р, п, б, ц), но в речи у нее не было ни одного полноценного звука, так как отсутствовал ротовой выдох. У Саши Н. эти же звуки произносились с неправильным укладом языка и губ.

Логопедическая работа с этими детьми проводилась по единой методике, но акцентировка внимания на отдельные виды работы была различна: в первом случае внимание было уделено и формированию артикуляционных укладов, и воспитанию правильного дыхания; во втором — на первом плане была работа над дыханием.

Выводы. При ринолалии необходимо комплексное медико-педагогическое обследование, обеспечивающее анализ дефекта и позволяющее определить пути воздействия на речь ребенка.

При логопедическом обследовании особое внимание уделяется строению и деятельности артикуляционного аппарата, а также характеру взаимосвязи всех трех отделов периферического конца речедвигательного анализатора. Важно внимательно изучить особенности дыхания больного.

При обследовании произношения звуков следует отметить особенности артикулем звуков и характер их звучания, а также наличие синкинезий. В карте логопедического обследования должны быть показаны статика и динамика речевого развития ребенка.

Таким образом, логопедическое обследование фиксирует самые тонкие особенности проявления дефекта и прогнозирует оптимальные пути и средства его коррекции.

Литература

1. Правдина О. В. Логопедия. М., 1969.

2. Фролова Л. Е. Опыт ранней диспансеризации детей с расщелинами челюстно-лицевой области.— В кн.: Врожденные расщелины верхней губы и неба. М., 1964.

3. Хватцев М. Е. Логопедия. М., 1952.

Глава 3. Комплексное обследование детей с ринолалией

Для понимания специфических особенностей структуры речевого дефекта, правильной организации комплексной коррекционной работы необходимо провести подробное всестороннее исследование клинических и психолого-педагогических данных ребенка с расщелиной неба.

На важность комплексного изучения детей с анатомическими дефектами неба указывают многие исследователи (Чиркина Г.В., Волосовец Т.В. и др.). Выявить структуру дефекта и поставить правильный диагноз можно лишь при тесном сотрудничестве челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов, стоматологов, педиатров, логопедов, психологов, невропатологов, психиатров.

Используются различные методы исследования: изучение медицинской и педагогической документации, педагогическое наблюдение за детьми в условиях свободного общения и на специальных занятиях, беседы с врачами, родителями, детьми, объективные методы исследования, рентгенография и т.д.

В процессе выявления и последующего преодоления любого речевого нарушения необходимо соблюдать основополагающие принципы логопедии. При обследовании детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба наиболее актуальными являются следующие: принцип комплексности, принцип системного подхода, принцип индивидуального подхода, принцип учета ведущей деятельности возраста.

Медико-психолого-педагогическая диагностика включает изучение данных анамнеза, логопедического и психолого-педагогического статуса. Исследование ребенка начинается с беседы с родителями и изучения медицинской и психолого-педагогической документации.

Сбор анамнестических данных и изучение документации. Отмечается наследственность; особенности протекания пренатального, натального, постнатального периодов; тип и вид расщелины; сроки оперативного вмешательства; небно-глоточное смыкание; аномалии в строении и нарушения функции органов артикуляции; голосовая и дыхательная функции; общее соматическое состояние; раннее физическое и речевое развитие; состояние моторной функции: общая моторика, мелкая моторика пальцев рук, артикуляционная моторика; состояние физического слуха; состояние интеллекта; роль социальных факторов, микросоциальное окружение; длительность пребывания в стационаре; дефекты воспитания; занимался ли с логопедом, где, в течение какого времени, есть ли положительная динамика; заключения специалистов.

Логопедическое обследование. Логопед должен уметь определить, какие компоненты речевой системы страдают, какова степень тяжести нарушения, что первично в структуре дефекта, а что вторично. Успешное решение задач коррекционного обучения во многом зависит от того, насколько правильно и своевременно было определено речевое нарушение, от степени его тяжести и начала коррекционных занятий.

Логопедическое обследование включает следующее: обследование состояния артикуляционного аппарата (строение и функции), выявление патологической активности лицевой и мимической мускулатуры, обследование состояния дыхательной функции, состояния голосовой функции, обследование звукопроизношения, просодической стороны речи, состояния фонематического восприятия и способности к фонематическому анализу (звуко-слоговой и звуко-буквенный анализ), обследование лексико-грамматического строя речи, слоговой структуры слов, сформированности навыка словообразования, обследование состояния монологической речи.

Схема обследования дыхания у детей

с открытой органической ринолалией

- тип физиологического дыхания (верхне-ключичное, ключично-грудное, диафрагмально-реберное);

- частота дыхания (учащенное, норма);

- ритмичность дыхания (аритмичное, норма);

- носовое дыхание (норма, затруднено, отсутствует);

- ротовой выдох (сформирован/не сформирован);

- направленная воздушная струя (сформирована/не сформирована);

- речевое дыхание (выдох при фонации): носовое, ротовое, смешанное;

- глубина, длительность и направленность речевого выдоха (ротового выдоха при фонации).

Схема обследования качеств голоса у детей

с открытой органической ринолалией

- сила голоса (чрезмерно громкий, тихий, слабый, истощающийся)

- высота голоса (умение изменять голос по высоте, возможность голосовых модуляций): модулированный, не модулированный;

- тембр голоса (степень назализации - гиперназализация, сильная, умеренная, отсутствует; яркость, звонкость, глухость голоса, наличие осиплости или охриплости голоса, напряженности фонации).

Особенности голосовой функции выявляются в ходе обследования и беседы с детьми.

Обследование состояния звукопроизношения

На данном этапе основной целью является оценка сформированности звукопроизносительной стороны речи у ребенка. Обследование начинается с проверки изолированного произнесения звуков, затем предлагают произнести слова и фразы, содержащие определенные звуки, отраженно за логопедом. При составлении проверочных фраз рекомендуется использовать слова простой слоговой структуры. В последнюю очередь проверяется произнесение звуков в спонтанной речи. Исследование наиболее целесообразно осуществлять в игровой форме.

Обследование просодической стороны речи

Важно обратить внимание на мелодико-интонационную выразительность, соблюдение темпо-ритмической организации речи, выраженность эмоциональных оттенков, расстановку пауз, логических ударений, громкость, разборчивость речи в целом. Исследование проводится на материале стихотворений, сказок, поговорок.

Обследование состояния фонематического восприятия

и способности к фонематическому анализу

Исследование проводится в трех направлениях: дифференциация изолированных звуков, на уровне слогов и на уровне слова. Для того чтобы трудности проговаривания не влияли на качество дифференциации, необходимо предлагать задания, исключающие артикулирование.

Обследуя ребенка, также важно определить, является ли выделяемое нарушение самостоятельным дефектом или ринолалия осложняется фонетико-фонематическим недоразвитием речи, общим недоразвитием речи, дисграфией и дислексией.

Психолого-педагогическое обследование включает обследование психологической базы речи, выявление особенностей психического развития детей, ведущей деятельности (особенности игровой деятельности детей), изучение уровня сенсорного развития, состояния общей и мелкой моторики. Исследование может проводиться совместно психологом и другими педагогами, работающими с детьми данной категории.