Число пострадавших при несчастных случаях на производстве

Наименование показателей	№ строки
1	2	3
Среднесписочная численность работающих - всего	01
Из них женщин	02
Число пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий День и более	03
Из них:
Женщин	04
Подростков до 18 лет	05
Число пострадавших со смертельным исходом (из стр. 03)	06
из них :
женщин	07
подростков до 18 лет	08
Число человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с Утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная Нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году	09
Материальные последствия несчастных случаев, тыс. руб.	10
Израсходовано на мероприятия по охране труда, тыс. руб.	11

“____” _____________________ 20 ____г.

Руководитель ________________________________________ Гл. бухгалтер ______________________________

(Ф.И.О., должность)

2. Соглашение по охране труда

работодателей и уполномоченных работниками представительных органов

_______________________________________________________________________ от “___”______________ 20 ____ г.

(наименование предприятия, учреждения и организации)

Содержание мероприятий (работ)	Единица учета	Количе-ство	Стоимость работ в тыс. руб.	Срок выполнения мероприятий	Ответственные за выполнение мероприятий	Количество работников, которым улучшаются условия труда		Количество работников, высвобождаемых с тяжелых физических работ
						всего	в т.ч. женщин	всего	в т.ч. женщин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1. Мероприятия по предупреждению несчастных случаев

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
2. Мероприятия по предупреждению заболеваний
3. Мероприятия по общему улучшению условий труда

Работодатель (руководитель предприятия) __________________________________________ Председатель профкома _______________________

3. А К Т