Клиническое течение периодов родов.

Роды у первородящей длятся максимально от 12до 14 часов, у повторнородящей от 7 до 8 часов.

Первый период (период раскрытия) – самый длительный период, у первородящих составляет от 8 до 12 часов. В этом периоде шейка матки укорачивается, края сглаживаются, она открывается от 1 до10-12 см. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, а затем наружный. У повторнородящих наружный и внутренний зев открываются одновременно.

В раскрытии шейки матки играют роль:

• Схватки – сокращение маточной мускулатуры.

• Действия на шейку матки изнутри головки плода и плодного пузыря, который образует гидравлический (водный) клин.

Во время каждой схватки в мускулатуре матки одновременно происходит три процесса:

• Контракция – сокращение мышц матки.

• Ретракция – взаимное смещение волокон мышц матки относительно друг друга.

• Дистракция – растяжение мышечных волокон шейки матки.

Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод в сторону канала шейки матки, под влиянием схваток.

Плодный пузырь – это часть плодных оболочек, внедряющихся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, доступная исследованию во время родов. Во время схваток плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки. Расширяя его. Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри, сглаживанию шейки матки и раскрытию наружного зева шейки.

Механизм периода раскрытия определяется взаимодействием двух сил, имеющих противоположное направление: влечение снизу вверх (ретракция мышечных волокон) и давление сверху вниз (плодный пузырь).

В результате шейка матки сглаживается, её канал вместе с наружным маточным зевом превращается в растянутую трубку, просвет которой соответствует размерам рождающейся головки и туловища плода.

Когда головка плода опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в малый таз.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения, он делит околоплодные воды на передние и задние.

Нижний сегмент матки – это часть матки в родах, которая формируется из перешейка и шейки матки. Передние воды своевременно отходят в конце первого периода родов при открытии шейки матки на 7-8 см, задние воды изливаются во втором периоде родов при рождении плода.

Преждевременное излитие околоплодных вод – до начала родовой деятельности.

Раннее излитие околоплодных вод – при неполном раскрытии маточного зева.

Запоздалый разрыв плодного пузыря – после полного раскрытия маточного зева, он сохраняется до периода изгнания и выпячивается из половой щели предлежащей частью.

Если к полному открытию шейки матки передние воды не изливаются, то производят амниотомию – инструментальное вскрытие плодного пузыря.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинает продвигаться по родовому каналу головка плода.

Схватки характеризуются:

• Длительностью в секундах.

• Интенсивностью.

• Болью в животе, пояснице, крестце, паховых областях.

• Регулярностью.

• Наличием пауз - кратковременное расслабление мышц матки и отсутствием боли.

• Динамичностью (в начале первого периода родов они короткие, малоинтенсивные, малоболезненные, к концу длительные, очень болезненные, интенсивные).

С целью обезболивания назначают анальгетики.

Ведение первого периода родов:

• Проводить ППП роженицы к родам.

• Оценивать общее состояние роженицы ( жалобы: усталость, головная боль, головокружение, нарушение зрения, боли в эпигастральной области; состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определять пульс, температуру, измерять АД), запись в истории родов каждые 2-3 часа.

• Контроль за характером родовой деятельности ( пальпаторно или КТГ).

• По назначению врача проводить адекватное обезболивание.

• Проводить наружное акушерское исследование.

• Обращать внимание на форму матки во время родов, вне схватки, следить за высотой контракционного кольца. Контракционное кольцо (КК) при нормальных родах определяется виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. Если КК находится на 1 поперечный палец выше лона, то шейка матки раскрыта на 2-2,5 см. В конце периода раскрытия КК расположено на 4-5 поперечных пальцев выше лона, что соответствует полному раскрытию шейки матки (признак Шатца – Унтербергера - Занченко).

• Провести влагалищное исследование в родах: при поступлении - с целью выяснения акушерской ситуации; после излития околоплодных вод – с целью уточнения акушерской ситуации).

• Следить за динамикой родов. В начале родов (латентная фаза-0,35см\ч; активная фаза открытие 3-8см -1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5см у повторнородящих).

• Оценка сердечной деятельности плода. В норме 120-140 уд/мин; во время схватки – физиологическая тахикардия 160 уд/мин; после схватки физиологическая брадикардия 100-110 уд/мин. Через 30 сек после схватки, сердцебиение плода выравнивается.

• Следить за соблюдением роженицей режима, до излития околоплодных вод при прижатой головке и при отсутствии необходимости в мониторинге роженица может занимать произвольное положение. При подвижной головке плода – постельный режим. При первой позиции – на левом боку, при второй на правом, это способствует синклитическому вставлению головки.

• Медикаментозная профилактика гипоксии плода (глюкоза, вит С, сигетин, АТф, ККБ)

• Следить за опорожнением мочевого пузыря роженицы каждые 2-3 часа, если отсутствует в течениии 3-4 часов – катетеризация мочевого пузыря.

• Обрабатывать НПО дезинфицирующим раствором 1 раз в 5-6 часов, после каждого мочеиспускания, перед влагалищным исследованием.

Второй период родов (период изгнания).

Начало второго периода – полное раскрытие шейки матки; конец – рождение плода. Основная изгоняющая сила – это потуга.

Она состоит:

• Схваток – сокращения мышц матки.

• Сокращения мышц брюшного пресса.

• Сокращения мышц тазового дна.

• Давления диафрагмы.

Потуги в норме регулярные через 1,5 – 2 минуты по 60 секунд, интенсивные, появляется чувство давления на прямую кишку, распирание и желание тужиться.

Лицо роженицы краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной. При приближении головки плода к тазовому дну промежность вытягивается, анус зияет.

При дальнейших поступательных движениях головки раскрывается половая щель. Во время потуги из раскрывшейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуги снова скрывается, половая щель смыкается, происходит врезывание головки плода.

Если головка не скрывается за половую щель после прекращения потуг – это прорезывание головки.

После рождения затылка и темени из половой щели появляется лоб и личико плода. Личико синеет, из носа и рта появляется слизь. Дальше происходит самостоятельный поворот плода: сначала плечики, затем головка плода лицом к бедру матери, противоположной от позиции. Туловище рождается без затруднений, одновременно изливаются задние околоплодные воды.

Ведение второго периода родов:

• Оценка общего состояния роженицы.

• Оценка характера родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток, потуг).

• Оценка состояния нижнего маточного сегмента (перерастяжение, болезненность).

• Определить высоту стояния контракционного кольца.

• Определить напряжение круглых маточных связок; оценить состояние НПО ( наличие отека); характер выделений из влагалища.

• Характер продвижения головки по родовому каналу.

• Оценить сердцебиение плода.

• При возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза. Если признак положительный под таз роженицы подложить судно и обработать НПО дезинфицирующим раствором. Поменять подкладную пеленку, нательное белье роженице.

• Подготовить Рахмановскую кровать и помочь роженице лечь на неё, заняв правильное положение. Объяснить, как правильно тужиться: за одну потугу потужиться 3 раза; набрать полную грудь воздуха, ногами упереться в ногодержатели, руками охватить пластмассовые ручки и максимально натянуть их на себя, немного приподняв плечевой пояс (смотреть на пупок), попытаться набранный воздух направить на тазовое дно; потужиться 20 сек, затем сделать плавный выдох через рот и повторить все заново.

• Подготовиться к приему родов. При прорезывании головки приступить к приему родов.

• Применить акушерское пособие в родах.

Третий период последовый – короткий от 2 до 30 мин, опасный по кровотечениям, связанным с нарушением отделения плаценты и выделения последа. Условия необходимые для отделения плаценты - последовые схватки; для изгнания последа – схватки и брюшной пресс. После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую форму, дно её на уровне пупка. Через несколько минут начинаются ритмические сокращения матки – последовые схватки. Выделению последа, отделившегося от стенок матки кроме схваток, способствуют потуги. При нормальных родах отделение плаценты от стенок матки наблюдается только в третьем периоде. Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела.

После изгнания последа матка сокращается, маточные волокна и пучки сдавливают просвет зияющих сосудов и кровотечение прекращается.

За счет в/в введения метилэргометрина, происходит сильные сокращения матки, ворсинки хориона отрываются от функционального слоя эндометрия и плацента полностью отделяется от матки.