Раздел 3

СУБТЕНТОРИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА КАК ПРИЧИНЫ КОМЫ

1. При разрушении парамедианных структур ретикулярной формации ствола мозга

2. При сдавлении пармедианных структур ретикулярной формации извне

Имеются 3 варианта субтенториальных смещений мозга:

1. Непосредственное сдавление ретикулярной формации среднего мозга и покрышки моста

2.       Направленное вверх транстенториальное вклинение – вклинения верхней части миндалин мозжечка через тенториальную вырезку (например, при субтенториальных глиомах, невриномах слухового нерва)

3.       Направленное вниз вклинение миндалин мозжечка – вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (при этом быстро наступает сдавление СДЦи ДЦ и  быстрой гибели больного, морфологические изменения оказывются незначительными, развитие комы связано с гипоксией вследствие угнетения жизненноважных центров – СДЦи ДЦ).

     У больных с деструктивными субтенториальными поражениями часто наступает немедленная потеря сознания и развивающаяся кома сопровождается определенной картиной дыхательных, зрачковых, окуловестибулярных и двигательных симптомов, ясно показывающих, какая часть мозга первоначально поражается наиболее тяжело – покрышка среднего мозга,  ростральные или каудальные отделы моста. Симптоматика деструктивных субтенториальных поражений отличается от метаболических и диффузных нарушений четкой очаговой неврологической симптоматики, от супратенториальных процессов тем, что при супратенториальных процессах по мере распространения процесса в каудальном направлении исчезают все функции на любом данном уровне ствола мозга.

     Средний мозг

     Глубокая кома сопровождается не реагирующими на свет зрачками средней величины, офтальмоплегией нуклеарного и инфрануклеарного типов и патологическими признаками поражения длинных двигательных путей.

      Ростральные отделы моста

     Не происходит повреждения ядра глазодвигательных нервов, но происходит нарушение в проведении по медиальному продольному пучку и глазным симпатическим путям. При этом наблюдаются очень узкие зрачки, межъядерная офтальмоплегия, недостаточность тройничного и лицевого нервов.

      Каудальные отделы моста

     Зрачки сужены, но могут сохранять минимальную реакцию на свет, рефлекторные горизонтальные движения глаз отсутствуют, однако содружественные отклонения глаз вверх и вниз, как произвольные, так  и при окулоцефалической пробе, иногда сохраняются, и если такого рода диссоциация между горизонтальными и вертикальными движениями глаз существует, она четко указывает на поражение моста.

  На деструкцию в области ЗЧЯ часто указывают поплавковые движения глазных яблок.

     Компрессионные поражения в области ЗЧЯ часто приводят к нарушениям содружественных движений глаз в стороны,  поплавковым движениям глазных яблок, сопровождаются рвотой и расстройствами ЧМН.

    По мере возникновения направленного вверх транстенториального вклинения оно сдавливает претектальную область, в результате чего отмечается либо содружественное отклонение глазных яблок вниз, либо недостаточность рефлекторного или произвольного содружественного отклонения глазных яблок вверх. Сочетание комы, гипервентиляции, суженных фиксированных зрачков (сдавление моста), паралича взора вверх (сдавление претектальной области) при живых латеральных окулоцефалических реакциях свидетельствует о развитии направленного вверх транстенториального вклинения.

Причины субтенториальных поражений:

         Закупорка базилярной артерии с инфарктом среднего мозга или моста (дифференциальная диагностика обычно основана на клинических данных – признаки поражения среднего мозга или моста сопровождают начало комы, болезнь с самого начала достигает максимального развития или прогрессирует быстро и неуклонно)

         Субдуральные и эпидуральные гематомы ЗЧЯ (наблюдаются редко, адекватное лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению, из вен мозжечка, п/о и хронические)

         Первичные кровоизлияния в мост

         Кровоизлияния в мозжечок

         Острый инфаркт мозжечка

          Ангиомы и аневризмы ствола мозга