Движения глаз

     Аксиома: «Асимметричное нарушение глазодвигательных функций при бессознательных состояниях чаще сопутствует структурным поражениям мозга, чем нарушениям его метаболизма»

     В регуляции быстрых произвольных движений или саккадических движений глаз (поле 8 по Бродману) участвует «лобный центр взора». Стимуляция одного из центров взора вызывает содружественное движение глаз в противоположную сторону, а острое повреждение  лобной области вызывает содружественный поворот глаз в сторону очага.

     Задние отделы полушарий головного мозга осуществляют регуляцию медленных следящих движений глаз («медленные движения глаз» - это плавные, содружественные отклонения глазных яблок, возникающие при слежении за двигающимся объектом, при поворотах головы, когда глаза фиксируют точку, а также во время медленной фазы нистагма). Нарушение функции теменной доли («теменного центра взора») нарушает плавные следящие движения глаз в сторону поврежденного полушария.

     Общий конечный путь для вертикальных движений глаз, ядра глазодвигательных и блоковых нервов, находятся под влиянием каудально расположенных волокон, следующих в составе медиального продольного пучка, и рострально расположенных волокон, идущих в нисходящем направлении от коры через тектальную область и покрышку среднего мозга. Избирательные нарушения вертикальных движений глаз чаще, чем в области моста, наблюдаются при процессах в среднем мозге.

     Паралич взора вверх наблюдается при двусторонних поражениях претектальной зоны, области задней комиссуры и покрышки среднего мозга.

     Паралич взора вверх и вниз наблюдается при повреждениях покрышки средних и оральных отделов моста.

     Паралич взора вниз наблюдается при повреждениях прерубральных отделов диэнцефальной области и среднего мозга. Изолированный паралич взора вниз встречается редко при повреждении ростральных интерстициальных ядер медиального продольного пучка

Рефлексы век и корнеальные рефлексы Оценка положения век

У больных в бессознательном состоянии после освобождения веки постепенно закрываются.

Больные с истерией не могут самопроизвольно воспроизвести такое движение. Отсутствие тонуса век, а также неполное их смыкание с какой-либо стороны свидетельствуют о нарушении функции лицевого нерва с той же стороны. Выраженное сопротивление открыванию глаз, как и быстрое открывание век,  или наличие обоих этих признаков может быть результатом произвольных усилий при психогенной ареактивности или свидетельствуют о блефароспазме, развивающемся как при структурных, так и при метаболических заболеваниях мозга.

Оценка мигательных движений

Наличие самопроизвольных мигательных движений свидетельствует о том, что ретикулярная формация моста не повреждена, а мигательные движения при световом или звуковом раздражении свидетельствуют о сохранности соответствующих афферентных путей.

Исследование корнеальных рефлексов

Необходимо производить оценку как состояния век, так и положение глазных яблок. Возникновение двухсторонней реакции, проявляющейся в смыкании век при отклонении глазных яблок вверх (феномен Белла), свидетельствует о нормальном функциональном состоянии систем, расположенных в покрышке ствола от среднего мозга  (ядра III нерва) до нижних отделов моста (ядра VII нерва). При повреждении структур ствола выше средних отделов моста (ядра тройничного нерва) феномен Белла исчезает. Сохранность феномена Белла  при отсутствии закрывания глаз свидетельствует о повреждении лицевых нервов или их ядер.

Окулоцефалический рефлекс (феномен «головы и глаз куклы»)

Удерживая открытыми глаза больного быстро поворачивают его голову в боковые стороны. При этом кратковременно удерживают голову в крайних положениях.  Положительным ответом является содружественное отведение глаз в противоположном направлении.

Окуловестибулярный рефлекс (калорическое раздражение)

Вводят 120 мл ледяной воды в наружный слуховой проход больного. Калорический тест с ледяной водой у здорового человека в бодрствующем состоянии приведет к возникновению нистагма, медленный компонент которого направлен в сторону раздражаемого уха, а быстрый – в противоположную сторону. Нормальный нистагм является регулярным, ритмичным и продолжается 2-3 мин. Во время нистагма глазные яблоки отклоняются незначительно. При остро развившейся утрате сознания в результате повреждения супратенториальных структур мозга или нарушений метаболизма быстрый компонент нистагма постепенно исчезает, а медленный приводит к тоническому повороту глаз в сторону раздражаемого уха.

Нарушения движений глаз при коматозных состояниях

Поражения переднего мозга

Плавающие движения глазных яблок – возникают при сохранности окуловестбулярных структур ствола мозга, проявляются в плавном горизонтальном дрейфе глазных яблок.

Парез взора, глаза смотрят на непарализованные конечности, нет нистагма – надъядерный паралич взора, при инфарктах полушария (паражение лобных центров взора).

Парез взора, глаза смотрят на парализованные конечности,  часто нистагм – возникает при кровоизлияниях в полушарие, является ирритативным или эпилептическим феноменом, сменяется обычным надъядерным поражением взора.

Поражения среднего мозга

Ретракционный нитсагм – характеризуется нерегулярными подергиваниями глаз внутрь орбиты, наблюдается при повреждениях покрышки среднего мозга.

Конвергентный нистагм – характеризуется медленными дивергентными движениями глазных яблок, прерываемыми быстрыми конвергентными толчками, наблюдается при поражении среднего мозга и может сочетаться с ретракционным нистагмом.

Отклонение глаз в покое книзу – при сдавлении тектальной области среднего мозга, угнетение метаболических процессов.

Разностояние глаз по вертикали – повреждение среднего мозга, захватывающее  тектальную область.

Симптом Гертвига-Мажанди – разностояние глазных яблок по горизонтали и вертикали, характерно для повреждения среднего мозга, захватывающего  тектальную область.