Осознание болезни

У.

когнитивный

КОМПОНЕНТ

(объективные знания и

субъективные представления о

заболевании)

Мотивационно-поведенческий компонент

(установки и поведение, связанные с болезнью)

iz

АФФЕКТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ

(эмоциональные процессы,

связанные с болезненными

проявлениями)

Рис. 24. Структура осознания болезни

В частности, при наркологических заболеваниях когнитивный компонент включает в себя комплекс представлений о болезни, касающихся ее различных аспектов (знания о психоактивных средствах, симптомах наркотической зависимости, негативных послед­ствиях употребления наркотиков, способах и методах лечебного воздействия, их эффек­тивности, прогнозе наркомании и т. д.). Он формируется с помощью объективных (попу­лярные и научные сведения о заболевании) и субъективных (представления, связанные с болезненными проявлениями) знаний. Аффективный компонент осознания болезни пред­ставляет собой совокупность эмоциональных процессов, возникающих под действием болезненных проявлений (например, абстинентного синдрома). К мотивационно-пове-денческому компоненту относят внешние поведенческие реакции и их мотивационные составляющие. К наиболее важным из них относят установки на лечение и установки на полный отказ от употребления наркотиков (Валентик, 1992).

По мнению большинства авторов, правильность внутренней картины болезни, адек­ватность осознания своего заболевания и достаточный уровень критичности определя­ются, прежде всего, интеллектуальным уровнем индивида, его способностями к логи­ческим рассуждениям, степенью информированности в медицинских вопросах. Однако нельзя не заметить, что во многих случаях высокий интеллектуальный уровень и огром­ная клиническая эрудиция не спасали даже крупных медиков от искаженного понима­ния собственной болезни. Н. А. Белоголовый, последний ассистенте. П. Боткина, вспо­минал о своем учителе: «Блестящий диагност сделал неверное заключение о собствен­ной болезни. Тяжелые приступы стенокардии трактовал как результат рефлекторных влияний желчного пузыря, не допуская наличия сколько-нибудь глубоких изменений в сердце. Умер от коронарокардиосклероза. В мышце сердца были найдены следы двух инфарктов миокарда». Подобные случаи, по всей видимости, обусловлены существова­нием малоосознаваемых установок, что делает проблему осознания болезни еще более сложной.

Осознание болезни при наркологических заболеваниях. Нарушения осознания бо­лезни относятся к числу ключевых проявлений заболеваний, обусловленных приемом психоактивных средств. В начале 1960-х гг. для их обозначения при алкоголизме профес­сором И. И. Лукомским( 1977) был предложен термин «алкогольная анозогнозия», полу­чивший широкое распространение в наркологической практике. В настоящее время его использование считается недостаточно обоснованным. Термин «анозогнозия» был за­имствован из неврологии, где использовался для характеристики игнорирования симп­томов поражения головного мозга. Например, игнорирование центральной слепоты

612

Нейропсихологические и патопсихологические аспекты аддиктологии

при двустороннем поражении затылочных долей (А. Антон) или игнорирование двига­тельных дефектов при центральном гемипарезе, когда больной знал о своем дефекте, соглашался с его существованием, но не придавал этому факту должного значения (А. Ба-бинский). При наркологических заболевания речь идет о нарушении признания болезни, варьирующем в чрезвычайно широких пределах. Кроме того, термин «анозогнозия» подчеркивает органический генез нарушений, что далеко не всегда верно для наркологи­ческих заболеваний. Проблема осознания болезни и его нарушений наиболее тщатель­но и подробно изучалась при алкогольной зависимости. Природу алкогольной анозог-нозии объясняют «активацией механизмов психологической защиты», «нарушением личностного компонента мышления», «изменением иерархии потребностей и мотивов личности», «недостаточной осведомленностью больных об алкоголизме как о болезни», «нарушением оценочной функции эмоций и аффективной невовлеченностью алкого­ликов в ситуацию болезни», «выраженным расщеплением между сенситивным и интел­лектуальным компонентами ВКБ», «нарушением сложного соотношения психофизио­логических условно-рефлекторных систем», преморбидным органическим и травмати­ческим поражением головного мозга, наличием психоорганических расстройств, сопровождающихся нарушениями мышления различной степени выраженности. В на­стоящее время большинство исследователей считают алкогольную анозогнозию слож­ным и многообразным явлением, внутренняя структура и происхождение которого за­висят от многих факторов. К важнейшим из них относят стадию и длительность заболева­ния, выраженность и клинические особенности патологического влечения к алкоголю, личностно-социальные характеристики больных. Существует множество классифика­ций вариантов алкогольных нарушений осознания болезни. В качестве одной из наибо­лее детальных можно привести классификацию нарушений осознания болезни при ал­коголизме Е. Цилли с соавт. (1993): 1) анозогнозия (упорное, бездоказательное отрицание болезни вследствие действия механизмов психологической защиты, основными из кото­рых являются вытеснение и отрицание); 2) неустойчивая нозогнозия (осознание болезни на фоне депрессии, абстинентного синдрома или в состоянии опьянения); 3) амбивалент­ная нозогнозия (критичность к своему состоянию и осознание болезни демонстрируют­ся только в присутствии врача); 4) гипернозогнозия (преувеличение тяжести симптомов заболевания); 5) паранозогнозия (аутодиагностика алкоголизма у пациентов с бытовым пьянством); 6) частичная нозогнозия (понимание болезненности одних и отрицание бо­лезненности других симптомов); 7) формальная нозогнозия (вынужденное признание болезни при отсутствии внутренней убежденности в наличии заболевания). В ряде слу­чаев выделяют активное (защита алкогольного поведения с отказом от лечения у истеро-идных и возбудимых психопатов, а также у лиц с проявлениями алкогольной деградации) и пассивное (формальное признание алкогольной проблемы без ее эмоциональной пе­реработки) отрицание болезни (Рыбакова, 1992). Э. Е. Бехтель (1974) предлагает оцени­вать клинико-динамические характеристики анозогнозии при алкоголизме как стабиль­ность (постоянство) и тотальность (степень выраженности), как правило, коррелирую­щие с его стадиями и состоянием больных.

Значительный вклад в изучение механизмов нарушений осознания болезни при ал­коголизме внес В. В. Политов (1975). Он считал, что первой стадии соответствует анозо­гнозия, обусловленная недостаточностью знаний и представлений больного об алкого­лизме, второй — вызванная действием защитных психологических механизмов, третьей — образовавшаяся вследствие формирования психоорганического синдрома. В дальней­шем, более подробно изучив клинические проявления, автор стал выделять лишь две разновидности алкогольной анозогнозии: реактивную (с участием механизмов психоло-

Осознание болезни при наркологических заболеваниях

613

гической защиты) и энцефалопатическую (имеющую в своей основе органический ра­дикал), каждая из них включала три клинических варианта. Помимо этого В. В. Политов (1977) различал нарушения осознания болезни по степени выраженности: I) парциаль­ная анозогнозия (признание отдельных симптомов болезни и негативных последствий при наличии рационализации фактов злоупотребления алкоголем и переоценке своих возможностей бросить употребление алкоголя «в любой момент»); 2) тотальная анозо­гнозия; 3) отсутствие анозогнозии (осознание болезни).

Проблема осознания болезни при опийных наркоманиях разработана недостаточ­но. Литературные данные, касающиеся данного вопроса, достаточно противоречивы. Существует мнение об отсутствии «истинной анозогнозии» у наркоманов, т. к. они оце­нивают себя достаточно адекватно даже по таким параметрам, как тяжесть зависимости и степень личностных изменений. Другие исследователи утверждают, что снижение или отсутствие критики к заболеванию и собственной личности — это наиболее характерная черта наркоманов. Нет единства и в оценке механизмов возникновения этого феномена при наркотической зависимости. Одни авторы объясняют нарушения осознания болез­ни значительной деформацией личности, другие — аффективными нарушениями, тре­тьи— органическим поражением центральной нервной системы.

И. П. Лысенко (1988), изучив в сравнительном аспекте личностно-психологические особенности больных алкоголизмом и опийной наркоманией, сделал вывод о большей выраженности нарушений критичности у первых. В отличие от больных алкоголизмом, в большинстве случаев демонстрирующих полную утрату критики к злоупотреблению алкоголем, опийные наркоманы не выявляют «истинной анозогнозии», оценивают себя и свое заболевание достаточно адекватно. Однако у них более стремительное формиро­вание наркотической зависимости приводит к значительным нарушениям в психологи­ческой сфере (в частности, смыслообразующей и побудительной функции социально значимых мотивов). Кроме того, у больных опийными наркоманиями И. П. Лысенко с соавт. (1988) выявили выраженную диссоциацию рациональной и эмоциональной оцен­ки последствий злоупотребления наркотиками. В качестве подтверждения последнего вывода можно привести результаты более поздних исследований П. Ю. Дупленко (1995). Он обнаружил у страдающих наркотической зависимостью позитивное отношение к наркотикам в 29%, нейтральное — в 29%, негативное — 41 % случаев. Около 48% обсле­дованных отмечали положительные последствия приема наркотиков, а 36% не исключа­ли возможности их дальнейшего употребления.

Результаты исследований Т. А. Киткиной (1993) свидетельствуют о том, что сниже­ние или отсутствие критики к заболеванию и собственной личности — неотъемлемая черта наркоманов. А. Н. Ланда (1989) обосновывает такую точку зрения нарушениями личностной и познавательной сфер, выявленными им при проведении эксперименталь­но-психологического исследования больных наркоманиями (лабильность самооценки и самоописания, их зависимость от психофизического состояния больных, неадекватно высокий уровень притязаний [постановка маловероятных, недостижимых целей], не­однозначное отношение к наркомании, переоценка своих возможностей). А. Н. Ланда (1989) считает это следствием систематического употребления наркотиков, что создает повышенный положительный фон для восприятия окружающего и собственной лично­сти и формирует стойкую позитивную установку по отношению к себе и своим возмож­ностям.

А. В. Надеждин (1995) считает, что в основе нарушений осознания болезни — амби­валентное отношение к наркотикам и их двоякая оценка больным: и как причины заболе­вания, и как единственного средства избавления от абстиненции. Противоречивость двух

614 Нейропсихологические и патопсихологические аспекты аддиктологии

равноценно значимых мотивов — «отказ от наркотиков» или «дальнейшее продолжение употребления наркотиков» — служит базой подсознательного конфликта, поддержива­ющего порочный круг психической зависимости.

Б. А. Асташкевич (1989) определил максимальное осознание болезни при наркома­ниях и токсикоманиях лишь на стадии психической зависимости. Усиление анозогности-ческих тенденций по мере прогрессирования заболевания он объясняет эмоциональ­ным огрубением, нарастанием личностных изменений, ослаблением критического от­ношения к себе и своим возможностям: «Наркоманы становятся все более и более ненадежными, утрачивают не только нравственные, но и даже эстетические и гигиени­ческие навыки, проявляют безграничное безволие, полное отсутствие терпения и на­стойчивости, крайнюю неустойчивость мыслей, чувств и воли». Б. А. Асташкевич утверждает, что даже длительная психотерапевтическая работа с «выхолощенным созна­нием» наркомана дает сомнительные результаты.

М В. Демина (2005) считает, что нарушение осознания наркологической болезни нельзя рассматривать как проявление психологической защиты, поскольку этот фено­мен тесно вплетается в доминантную сверхценную структуру синдрома патологическо­го влечения и в своей эволюции полностью коррелирует с ее динамикой. В конструкции нарушенного сознания наркологической болезни основную роль играет аффективно-эмоциональный компонент, осуществляющий непосредственно-чувственное отражение субъектом протопатических болезненных ощущений, в первую очередь выражаемых переживаниями тревоги. Его функционирование подчиняется психопатологическим и патофизиологическим закономерностям. Синдромологическое содержание нарушения сознания болезни у наркологических больных автор относит к проявлениям деперсона­лизации. Она здесь селективно захватывает лишь сферу переживания болезни, оставляя в значительной мере интактными другие компоненты самосознания, такие как возмож­ность ориентировки в месте, времени и окружающей обстановке. Спектр деперсонали-зационных расстройств, определяющих нарушение переживания болезни, очень широк, может охватывать от небольшой части ее симптомов и доходить до полного отчуждения заболевания в целом. По мнению автора, когнитивный компонент, интеллектуальная составляющая внутренней картины болезни, относится к опосредованным и преимуще­ственно психологическим феноменам.

Результаты проведенного комплексного клинико-психопатологического и экспери­ментально-психологического исследования осознания болезни позволили квалифици­ровать три варианта осознания болезни при опийных наркоманиях: отрицание болезни, частичное признание и полное признание болезни (Барбина, 2002). При отрицании бо­лезни пациенты отказываются признать болезненный характер употребления наркоти­ков, интерпретируют его как «привычку», «увлечение», «интерес», отмечают у себя только единичные, непосредственно переживаемые, болезненные проявления (как пра­вило, симптомы абстинентного синдрома), высказывают убежденность в положитель­ном действии наркотиков на физическое здоровье, психические и творческие возможно­сти, рационализируют негативные последствия применения наркотиков, связывая это с внешними причинами.

При частичном признании болезни отмечаются более объективные и обширные знания и субъективные представления о наркомании. Пациенты интерпретируют упо­требление наркотиков как аномальное и болезненное явление («плохая привычка», «бо­лезнь», «роковая ошибка»). Они признают у себя большее количество, чем в предыду­щей группе, проявлений наркотической зависимости (не только абстинентного синдро­ма, но и патологического влечения, личностных расстройств). Эмоциональное отношение

Осознание болезни при наркологических заболеваниях

615

к болезни здесь проявляется и в отрицательных переживаниях, связанных с развитием заболевания (беспокойство за свое здоровье, озабоченность перспективами, взаимоот­ношениями с родственниками и близкими людьми). Частичное признание болезни неод­нородно по своей клинико-психологической структуре. Обозначены три его разновид­ности: 1) с преобладанием когнитивной недостаточности; 2) с преобладанием аффектив­ной недостаточности; 3) со смешанной недостаточностью. Первая разновидность выражается в неадекватных знаниях и субъективных представлениях о заболевании, адек­ватных переживаниях ее проявлений, вторая —■ в адекватных и сформированных знаниях и представлениях, но неадекватных переживаниях, третья — в неадекватных и слабо сфор­мированных знаниях и представлениях, неадекватных переживаниях.

Полное признание болезни характеризуется наличием обширных и хорошо сфор­мированных знаний и субъективных представлений о наркомании, адекватно отражаю­щих картину заболевания (степень наркотической зависимости, выраженность основ­ных симптомов и личностных изменений) и его развитие. Отношение к болезни характе­ризуется переживанием удрученности, ущербности, униженности, чувством вины и стыда за сложившуюся ситуацию и рецидив заболевания.

С целью изучения влияния основных клинических синдромов на динамику осозна­ния болезни были исследованы особенности такого осознания на различных этапах тече­ния заболевания: на выходе из состояния опийной интоксикации, на высоте абстинент­ного синдрома, на этапе ранней ремиссии при актуализированном и дезактуализиро-ванном патологическом влечении к наркотикам (Барбина, 2002). Установлено, что крайние варианты (полное признание и отрицание болезни), будучи сравнительно устойчивыми, изменяются незначительно при переходе из одного клинического состояния в другое. Частичное признание болезни носит неустойчивый характер — от полного признания в состоянии абстинентного синдрома до отрицания болезни при актуализации патологи­ческого влечения к опиатам. Для выхода из состояния опийной интоксикации характер­но частичное признание и отрицание болезни. На высоте абстинентного синдрома про­исходит повышение уровня осознания болезни. Преобладают частичное и полное при­знание болезни. При актуализации патологического влечения к опиатам уровень осознания болезни снижается за счет увеличения удельного веса пациентов с отрицани­ем и частичным признанием болезни. Осознание болезни при опийных наркоманиях взаимосвязано с характером аффективных нарушений (тоскливая, тревожная, дисфори-ческая и апатическая депрессии). Тоскливая депрессия чаще сочетается с полным при­знанием болезни. Ее наличие не сопровождается отрицательными изменениями осозна­ния болезни. Напротив, при частичном ее признании отмечаются отчетливые положи­тельные изменения когнитивного и аффективного компонентов, достигающие полного признания проблемы. Тревожная депрессия более характерна для пациентов с частич­ным признанием болезни. На фоне умеренной тревожной депрессии отмечается повы­шение уровня осознания болезни за счет положительных изменений когнитивного ком­понента. При выраженной тревожной депрессии происходит его снижение, связанное с усугублением когнитивной или аффективной недостаточности. Дисфорическая депрес­сия преобладает у больных с отрицанием болезни. Заметных колебаний уровня осозна­ния болезни здесь не отмечается.

Таким образом, феномен осознания болезни — значимое слагаемое клинико-пси­хологической картины наркологических заболеваний. Его необходимо учитывать как важный диагностико-прогностический показатель и использовать при составлении тера­певтических программ.