Парапроктит

Парапроктит - гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание чаще вызывается смешанной инфекцией (стафилококк, энтерококк, кишечная палочка). Пути проникновения - трещины, ссадины, мацерации и микротравмы прямой кишки.

Различают следующие формы парапроктита: подкожный, под-слизистый, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный.

Клиника. При подкожной форме в зоне воспаления наблюда­ется гиперемия, болезненность, которая усиливает­ся при акте дефекации. При пальпации определяется плотный инфильтрат. Может развиться реакция организма на воспа­ление.

При подслизистой форме отмечается болезненность при акте дефекации. При ректальном обследовании выявляется участок ин­фильтрации слизистой прямой кишки.

При седалищно-прямокишечной форме воспалительный процесс захватывает тазовую клетчатку вокруг прямой кишки. Клиника этой формы характеризуется пульсирующей болью, высокой температу­рой, ознобом. При ректальном обследовании определяется выра­женная инфильтрация в окружности прямой кишки.

При тазово-прямокишечной форме процесс распространяется выше тазового дна и характеризуется тяжелым септическим состоя­нием без наружных признаков воспаления в области заднего прохо­да.

Лечение. Консервативное лечение возможно только в началь­ном периоде (антибиотики, теплые сидячие ванны с перманганатом калия). В случае безуспешности консервативного лечения при всех формах парапроктита требуется вскрытие гнойника с хорошим дре­нированием полости. После операции в течение 3-4 суток больной получает бесшлаковую диету для задержки стула. Проводят общую антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Лечение раны осуществляют по общим принципам лечения гнойной инфекци.

Параректальные свищи

Свищи являются следствием перенесенного острого парапрок­тита. Свищевые ходы открываются на кожу вокруг анального отвер­стия или внутрь прямой кишки на слизистой оболочке; в некоторых случаях свищевой ход может быть полным и открываться на коже и слизистой оболочке. Свищи обычно извилистые, вокруг них - грану­ляционная и рубцовая ткань. При полных свищах выделяется кал и газ. Для уточнения диагноза проводится пальцевое исследование прямой кишки, зондирование свища, ректоскопия, фистулография. У 25-35% больных свищи интрасфинктерные, у 40-45% - транс-сфинктерные, у остальных 15-25% - экстрасфинктерные.

Лечение. Основным методом лечения является операция. Ее характер и объем определяются особенностями свища, его локали­зацией, наличием гнойных полостей. При интрасфинктерных сви­щах проводится рассечение или иссечение свища с ушиванием или дренированием раны (операция Габриэля), при транссфинктерных свищах - иссечение с частичным ушиванием раны и вскрытием по­лостей. Наиболее сложные операции требуются при экстрасфинк-терных свищах. Иссечение свища сочетается с ушиванием внутрен­него отверстия или пластическим его закрытием слизистой оболоч­кой в сочетании с дозированной сфинктеротомией,

Рак прямой кишки

Заболевание встречается довольно часто: 80% всех опухолей толстой кишки. Чаще это аденокарцинома, реже - плоскоклеточный рак.

Клиника. В начальный период рак прямой кишки протекает бессимптомно, затем появляются недомогание, слабость, боль в кре­стце или пояснице, запоры, чередующиеся с тенезмами, затем выде­ление слизи и крови.

При разрастании опухоли может произойти закупорка просве­та прямой кишки, что приводит к низкой кишечной непроходимо­сти.

Большое диагностическое значение имеют пальцевое исследо­вание прямой кишки, ректоскопия и ректороманоскопия. При этих исследованиях можно обнаружить опухоль, определить ее размеры, распространенность, локализацию, изъязвленность. Берется кусочек ткани для гистологического исследования.

При прорастании опухоли в околопрямокишечную клетчатку появляются выраженные боли в зоне промежности, в мочевой пу­зырь - нарушение мочеиспускания.

Различают 4 стадии рака прямой кишки:

1. стадия - небольшая четко ограниченная опухоль без регио-­ нарных метастазов;

2. стадия:

а) опухоль занимает до половины окружности кишки, но не выходит за пределы кишки, регионарных метастазов нет;

б) опухоль такого же или меньшего размера при наличии еди­- ничных регионарных метастазов;

III стадия:

а) опухоль циркулярно суживает просвет прямой кишки или занимает полуокружность, прорастая всю стенку, может прорастать в соседние органы, но без метастазов;

б) опухоль любых размеров с регионарными метастазами;

IV стадия - обширная неподвижная опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, с множественными регионарными ме-­ тастазами,

Лечение оперативное. Особое значение имеет предоперацион­ная подготовка. Наряду с общей подготовкой уделяется внимание подготовке желудочно-кишечного тракта. За 5 дней назначают бес­шлаковую диету и ежедневно натощак дают 30-40 мл 30%-ного сульфата магния, за два дня утром и вечером - очистительные клиз­мы. При явлениях частичной непроходимости толстой кишки назна­чают более слабые растворы магнезии - (15%) - по столовой ложке 6-8 раз в сутки и дополнительно 30 мл вазелинового масла. Если по­являются признаки кишечной непроходимости, подготовку проводят только очистительными клизмами.

Выбор операции основан на локализации опухоли, ее распро­страненности по стенке прямой кишки и лимфатическим путям, свя­зи опухоли с соседними органами. При расположении опухоли в 6 см от края заднего прохода показана лишь брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с регионарными лимфоузлами и сфинк-терным аппаратом. На передней брюшной стенке формируется од­ноствольный противоестественный задний проход.

При опухолях, расположенных выше 7 см от края заднего прохода, целесообразно проводить брюшно-анальную резекцию с низведением сигмовидной кишки. Определенное значение для вы­бора операции имеет архитектоника ветвей нижней брыжеечной ар­терии. Остальным больным показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При прорастании соседних органов и удовлетворительном состоянии больного допустимы комбинированные операции. При наличии кишечной непроходимости у иноперабельных больных по­казано наложение петлевой сигмостомы.