Группы нарушений и реактивных изменений в системе эритроцитов

При патологии гематологи встречаются со следующими нарушениями:

1) изменениями количества эритроцитов в единице объема;

2) качественными изменениями эритроцитов;

3) изменениями содержания гемоглобина.

Две последние категории нарушений сочетаются с первой. Количественные изменения эритроцитов могут выражаться или их увеличением – эритроцитоз, или их уменьшением – эритропения.

Эритропения, сопровождаемая падением содержания гемоглобина и сочетающаяся с качественными изменениями эритроцитов, получила наименование анемии.

Эритроцитозы (полицитемии) – это состояния, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в периферической крови выше 510¹²/л. Среди эритроцитозов выделяют физиологические и патологические. Тот и другой могут быть абсолютным и относительным (например, абсолютный физиологический эритроцитоз встречается в высокогорных условиях вследствие стимуляции эритропоэза эритропоэтинами, которые вырабатываются под влиянием гипоксии высокогорья; эритроцитозы у новорожденных; при потере организмом жидкости – обильное потоотделение, стресс и т.п.).

Патологический эритроцитоз. Выделяют следующие формы:

I. Первичные эритроцитозы как самостоятельные заболевания:

1) Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза);

2) Семейные (наследуемые) эритроцитозы.

II. Вторичные (симптоматические) эритроцитозы:

1) Абсолютные эритроцитозы (вследствие усиления эритропоэза или выхода эритро­цитов из костного мозга в кровеносное русло);

2) Относительные:

а) гемоконцентрационные (гиповолемические);

б) перераспределительные.

Первичные эритроцитозы. К ним относят ряд семейно-наследуемых заболеваний с неизвестной этиологией и малопонятным патогенезом и болезнь Вакеза (эритремия, или истинная полицитемия). Эритремия – это, по сути, хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухолевого процесса неограниченной пролиферацией трансформированной опухолевой клетки при сохранившейся способности дифференцировки по всем трем росткам, но преимущественно по эритроидному. Показатель заболеваемости болезнью Вакеза составляет около 1 на 100 000 населения. Имеются сведения о наследственной предрасположенности.

Этиология и патогенез. Причинами эритремий являются канцерогенные факторы различного характера – физические, химические и биологические, а условиями реализации их действия – снижение активности антиканцерогенных, антитрансформационных и антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты организма.

В основе механизма развития эритроцитоза при истинной полицитемии лежит нерегулируемая пролиферация клеток-предшественниц миелопоэза, в результате чего наряду с приростом эритроцитов у 60-70% больных наблюдается гранулоцитоз, моноцитоз и тромбоцитоз (полицитемия). Усиление миелопролиферативных процессов отмечается не только в костном мозге, но и в селезенке и других органах, где встречаются клетки гемопоэтической ткани. О моноклоновом происхождении миелопролиферации при эритремии свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах (но не в лимфоцитах) однотипного дефекта хромосом (структурная аберрация, анеуплоидия и т.п.) или ферментов одного типа.

Проявления. В костном мозге плоских и трубчатых костей (как и печени, и селезенке) наблюдаются признаки неопластической пролиферации миелоидных клеток вплоть до тотальной гиперплазии всех трех ростков с полным вытеснением жира, ускорение обмена в них железа, низкая резистентность эритроидных клеток к факторам гемолиза и снижение уровня эритропоэтина в плазме. В культуре ткани костного мозга больных истинной полицитемией регистрируется интенсивный рост клеток эритроидного ряда без добавления эритропоэтина.

С другой стороны, предполагается, что усиление эритропоэза при эритремии может быть обусловлено повышенной чувствительностью к эритропоэтинам клеток предшественников эритроидного ряда, у которых произошла мутация в генах, вследствие чего в костном мозге появилась вторая популяция КОЕ-Э. Именно она отличается гиперчувствительностью к эритропоэтину. Количественно она превалирует над нормальной популяцией клеток предшественников, что и приводит к прогрессивному и необратимому увеличению воспроизводства эритроцитов. На поздних стадиях болезни нередко развивается так называемый постэритремический миелофиброз с исходом в анемию и тромбоцитопению из-за сокращения «плацдарма» эритропоэза.

В периферической крови на стадии развернутых клинических проявлений наблюдаются эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз, моноцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов, базофильно-эозинофильная ассоциация, повышенное количество гемоглобина (180-250 г/л), увеличенный гематокрит. Цветовой показатель ниже нормы (отставание синтеза гемоглобина от процесса клеточной дифференцировки клеток эритроидного ряда); снижение уровня эритропоэтина (в норме 10-80 мМЕд./мл плазмы), а также отсутствие нормальной реакции роста и созревания эритроцитов в присутствии эритропоэтина.

По мере прогрессирования эритремии развивается артериальная гипертензия вследствие гиперволемии, роста периферического сопротивления и активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон-вазопрессин. В дальнейшем появляются расстройства органно-тканевого кровотока (из-за ишемии, венозной гиперемии, стаза, интраваскулярного нарушения микроциркуляции вследствие замедления кровотока в сосудах микроциркуляторного русла и тромбообразования), нарушения в системе коагуляции крови (гиперкоагуляция и гипокоагуляция из-за снижения скорости кровотока, тромбоцитоза, тромбоцитопатий, атипизма тромбоцитов, высвобождения и потери факторов гемокоагуляции в условиях диффузного тромбообразования). На заключительном этапе болезни развивается панцитопения – снижение количества всех или многих клеток миелоидного ряда из-за миелофиброза.

В отличие от болезни Вакеза семейно-наследуемые эритроцитозы характеризуются отсутствием миелопролиферативных процессов, однако, и им свойственны гиперволемия и другие признаки полицитемий (см. ниже). Этиология и патогенез эритроцитозов этой группы остаются неизвестными.

Вторичные эритроцитозы, или полицитемии, являются симптомами того или иного заболевания. В зависимости от механизма развития выделяют абсолютные и относительные эритроцитозы. Относительная полицитемия характеризуется (1) повышенным гематокритом, (2) нормальным объемом циркулирующих эритроцитов и (3) сниженным объемом циркули­рующей плазмы. Абсолютная полицитемия характеризуется и (1) нарастающим гематокритом (более 51% у женщин и 53% у мужчин, соответственно), и (2) увеличенным объемом циркулирующих эритроцитов и плазмы. Непосредственной причиной абсолютных эритроцитозов является повышенное образование эритропоэтина почками, которое наблюдается при следующих состояниях:

1. Хроническая экзогенная и эндогенная гипоксия. Эритроцитоз при гипоксии носит компенсаторный характер.

2. Локальная ишемия почки (почек), реже печени.

3. Опухоли из клеток почек, продуцирующих эритропоэтин.

4. Гипернефроз и кистоз почек.

5. После трансплантации почек, а также при отторжении пересаженной почки.

6. Избыточная продукция АКТГ, ТТГ, СТГ ГТГ (для мужских половых желез и соответст­вующих гормонов).

7. Активация симпатической нервной системы.

8. Дефект глобина в молекуле гемоглобина.

9. Дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

10. Гепатома (изредка опухоли других органов).

Вторичные абсолютные эритроцитозы проявляются признаками активации пролиферативных процессов красного ростка костного мозга. Изменения в периферической крови такие же, как и при остальных эритроцитозах, за исключением увеличения числа лейкоцитов, тромбоцитов. Количество ретикулоцитов выше нормы (более 2%). В результате развивается умеренная полицитемическая гиперволемия со всеми выше перечисленными последствиями.

Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без признаков активации пролиферации клеток эритрона в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в периферической крови. Наиболее частыми причинами относительного эритроцитоза являются

(1) гемоконцентрация (потеря организмом жидкости), что обусловливает развитие полицитемической гиповолемии;

(2) экстренный выход в сосудистое русло эритроцитов из органов и тканей, депонирующих кровь, с развитием полицитемической гиперволемии (стресс-реакция, острая гипоксия, гиперкатехоламинемия). Проявления вторичных относительных эритроцитозов обусловлены формированием полицитемических нормоволемии или гиперволемии и повышением гематокрита. В связи с полицитемиями возможно развитие соответствующих клинических проявлений умеренного характера.

Анемия (an – отрицание, haima – кровь, синоним – «малокровие») состояние, характеризующееся снижением общего количества эритроцитов (ниже 410¹²/л) и гемоглобина в единице объема, сопровождающееся качественными изменениями эритроцитов. От анемий следует отличать гидремию – увеличение жидкой части крови (гемодилюция) при нормальном общем содержании гемоглобина и эритроцитов. В этом случае говорят о «ложной» анемии (инфузия большого количества жидкости, плазмы или сыворотки крови). В патогенезе анемий общим является развитие гипоксии (чаще всего кровяного типа).

Анемии часто являются симптомом какого-то иного заболевания, патологического процесса или состояния. В связи с этим строгая нозологическая или патогенетическая классификация анемий отсутствует. Вместе с тем имеются общие признаки, позволяющие дифференцировать анемии по ряду качественных и количественных показателей (таблица 3).

Таблица 3