ипредплечья с помощью малогабаритных репозиционных устройств;
-при наличии дефекта кости, не превышающего 3-5 см, возможна одномоментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей до образования костной мозоли; дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных поперечных остеотомии, применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению регионарного кровообращения и развитию стойких контрактур;
-применение компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить жесткую фиксацию костных отломков;
-спицы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосудисто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей.
Основные преимущества применения аппаратов внешней фиксации заключаются в ранней активизации раненых, сохранении активных движений в смежных суставах, в более быстром восстановлении регионарного и тканевого кровотока, а также в облегчении динамического наблюдения за характером заживления ран.
При оказании специализированной медицинской помощи наиболее широкое применение получили спицестержневые и стержневые аппараты.
Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен лишь у 5-10% пострадавших на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложненного заживления раны. Риск инфекционных осложнений может быть существенно уменьшен за счет применения селективных внутриартериальных перфузии лекарственных комплексов
иантибактериальных препаратов.
Выбор металлического фиксатора должен определяться характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинтеза гвоздями из набора "Остеосинтез",
21
при таких же переломах костей предплечья и плечевой кости возможно применение пластинок, в том числе с использованием, по показаниям, адаптационной резекции центральных отломков.
Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огнестрельными переломами костей голени.
Инфекционные осложнения на этапе специализированной медицинской помощи развиваются у 35% раненных в конечности. К ним относятся абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, ишемическая гангрена, артриты, огнестрельный остеомиелит, язвы, длительно незаживающие раны культей и другие, что потребует проведения повторных хирургических обработок и секвестрэктомий.
Необходимо помнить, что после огнестрельных ранений, сопровождающихся кровопотерей и шоком, гнойные осложнения чаще развиваются у лиц, которым в первые сутки после ранения не проводилась или была проведена неадекватная инфузионная коррекция гомеостаза.
Лечение гнойных осложнений должно быть комплексным и направлено, в первую очередь, на ликвидацию анемии, коррекцию нарушенных видов обмена, детоксикацию организма. С этой целью применяют целенаправленную антибактериальную терапию с введением массивных доз антибиотиков, препараты, повышающие общую сопротивляемость организма (иммуномодуляторы), оксигенобаротерапию на фоне адекватной инфузионнотрансфузионной терапии.
В период развития нагноения (раневой инфекции) хирургическая тактика должна быть активной, направленной на отграничение инфекционного очага. Проводят широкое вскрытие и полноценное дренирование гнойных очагов, активно используют физические методы санации их и прочное обездвиживание конечности (окончатые и мостовидные гипсовые повязки, скелетное вытяжение). Различного рода восстановительные операции в этот период не применяют.
После стихания острых явлений и стабилизации общего состояния ране-
22
ных проводят некр- и секвестрэктомии, в показанных случаях с резекцией концов отломков или суставных поверхностей, повторные хирургические обработки, ампутации по вторичным показаниям и реампутации.
После очищения гнойно-некротических ран используют различные методы их закрытия путем наложения вторичных швов, пластики местными тканями, кожной и других видов пластики, выполняют различные рекон- структивно-восстановительные операции, в т. ч. с применением микрохирургической техники и внешней фиксации аппаратами.
Важное значение в восстановлении боеспособности имеет своевременно начатая реабилитация раненых, которая включает ежедневную активную гимнастику, физиотерапевтическое лечение, электромиостимуляцию, массаж, неспецифическую стимуляцию остеогенеза, восстановление профессиональных навыков.
ВЫВОДЫ
Таким образом, за время, прошедшее с окончания второй мировой войны, произошла значительная эволюция огнестрельного оружия и взрывных боеприпасов. Как следствие резко увеличились масштабы и тяжесть разрушения тканей, в несколько раз возросла частота множественных и сочетанных ранений. Травматическая болезнь, развивающаяся в ответ на современную боевую травму, как правило, характеризуется затяжным и осложненным течением с высокими показателями летальности и тяжелой инвалидности. Эти обстоятельства дают основания р азрабатывать новые подходы к лечению раненых на этапах медицинской эвакуации.
Литература для подготовки к занятию
1.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.
2.Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104с.
23
3.Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В.Корнилова.- 3-е изд., доп. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-592с.
4.Жидков С.А., Шнитко С.Н. Военно-полевая хирургия /учебник / Гродно, 2001г.
Учебное издание Составители:
Александр Кузьмич Чертков Игорь Азарьевич Обухов Алексей Владимирович Баженов Глеб Владимирович Дерюжов Василий Владимирович Гагиев Сергей Маркович Рошаль Екатерина Николаевна Панченко
Учебное пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом УГМУ
24